english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Upłynęło ponad 140 lat od chwili kiedy John Simon w 1851 roku wszczepił moczowody do jelita grubego u chorego z wynicowaniem pęcherza moczowego (15).

Operacja ta zapoczątkowała trwającą sto lat erę tego sposobu odprowadzenia moczu.

W polskim piśmiennictwie pierwsze prace dotyczące tego zagadnienia pochodzą z 1892 i 1897 roku. (8, 13).

W 1950 roku Bricker zaproponował nową technikę odprowadzenia moczu (ileal conduit), która eliminowała powikłania związane z odprowadzeniem moczu do jelita grubego. (3, 5). „Ileal conduit\\\" stała się najpopularniejszym, a także najbezpieczniej- szym sposobem nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.

W Klinice Urologii A.M. w Warszawie u chorych z rakiem pęcherza moczowego, kwalifikujących się do jego wycięcia, operacją z wyboru jest wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego (2). W sytuacjach gdy wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego jest niemożliwe, mocz jest odprowadzany sposobem Brickera. U chorych ze znacznego stopnia zaawansowaniem choroby nowotworowej, gdy decyzja o wycię- ciu pęcherza moczowego wynika z konieczności ratowania życia chorego, w przypad- kach ze złym rokowaniem, oraz u chorych niepełnosprawnych, gdzie przewidujemy trudności w obsługiwaniu przetoki moczowej Brickera, a także u chorych, którzy nie wyrażają zgody na przetokę moczową, celem poprawy komfortu życia odprowadzamy mocz do jelita grubego sposobem podanym przez Goodwina. (7).

Przedstawiamy obserwacje dotyczące tej grupy chorych.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1986- 1992 operowano 25 chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego, u których wykonano cystektomię z odprowadzeniem moczu do jelita grubego. Operowano 14 mężczyzn i 11 kobiet w wieku od 53 do 79 lat (średni wiek 68 lat).

Przed zabiegiem operacyjnym u wszystkich chorych wykonano próbę sprawności zwieraczy odbytu polegającą na podaniu doodbytnicżo 500 ml 0,9% NaCl. Chorzy, którzy nie mogli utrzymać płynu dłużej niż 30 minut byli dyskwalifikowani od tej metody odprowadzenia moczu.

Badania urograficzne wykazały u 9 chorych (36%) poszerzenie górnych dróg moczowych, a u 2 chorych (8%) brak czynności jednej nerki. Tabela I.

Wśród operowanych chorych: 6 przebyło leczenie Co-60, 3 chemioterapię systemową M-VAC, 16-tu wielokrotne elektroresekcje przezcewkowe raka pęcherza moczowego.

Stan ogólny operowanych chorych oceniano według skali sprawności wg.

Karnofskyego stwierdzono u 80% chorych liczbę punktów między 50-70. (20).

U mężczyzn wykonywano cystoprestatektomię, a u kobiet wycięcie pęcherza moczowego połączone z usunięciem macicy z przydatkami. U wszystkich operowa- nych wykonano selektywne usunięcie biodrowych węzłów chłonnych. Moczowody wszczepiano do jelita grubego sposobem Goodwina modelując zespolenie moczo- wodowo-jelitowe cewnikami moczowodowymi wyprowadzonymi przez odbytnicę.

Okolica zespolenia od strony światła jelita, była drenowana przez dren (26 F) wprowadzony do esicy przed operacją. W tabeli II przedstawiono stopień zaawan- sowania nowotworu operowanych chorych ustalony podczas badania patologicznego preparatów operacyjnych (pT), a także stopień zróżnicowania histologicznego nowo- tworów (G).

WYNIKI

Wszyscy chorzy przeżyli operację. W okresie okołooperacyjnym umarł 1 chory (4%) z powodu zatoru tętnicy płucnej, który wystąpił w 4 dobie. Powikłania w okresie pooperacyjnym obserwowane u 10 chorych, przedstawiono w tabeli III.

Średni czas utrzymywania cewników modelujących zespolenie moczowo-jelitowe wynosił 12 dni. Chorych uruchamiano po usunięciu cewników moczowodowych.

Dren z odbytnicy usuwano w różnym czasie zależnie od przebiegu pooperacyjnego, okresowo wprowadzając go na noc celem odprowadzenia zalegającego moczu.

W okresie pierwszych 10-14 dni po usunięciu cewników obserwowano u chorych brak kontroli trzymania moczu w nocy, które poprawia się w miarę upływu czasu

Kontrolne badania urograficzne wykonywano między 14 a 16 dobą po operacji stwierdzając u 8 chorych (30%) niewielkiego stopnia obustronne poszerzenie moczo- wodów mogące świadczyć o utrzymującym się obrzęku w miejscu zespolenia. U obu chorych, u których przed operacją stwierdzano brak czynności jednej nerki, kontrolna urografia pooperacyjna wykazała powrót jej czynności. U 7 chorych, u których przed zabiegiem operacyjnym stwierdzono poszerzenie układów kielichowo-miedniczko- wych i moczowodów (III wg skali Brickera), w dalszej obserwacji stwierdzono ich prawidłowy obraz. (3). W 2 przypadkach poszerzenie układu kielichowo-miednicz- kowego nie uległo zmianie. Na ryc. 1 przedstawiono kontrolne badanie urograficzne wykonane w 2 lata po operacji (chory J.K.), które wykazało prawidłowy obraz obu układów kielichowo-miedniczkowych.

Czas pobytu w Klinice operowanych chorych wynosił od 22 do 78 dni (średnio 41 dni). Na ten przedłużony okres leczenia miał wpływ długi okres przygotowywania chorych do zabiegu, który średnio wynosił 20 dni.

Dalsze obserwacje operowanych chorych wykazały, że 12 z nich (50%) conajm- niej raz zgłaszało się do Kliniki, z powodu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

U 9 chorych (36%) w okresie pierwszych 3 miesięcy od operacji stwierdzano miernego stopnia kwasicę hiperchloremiczną, która ustępowała po leczeniu far- makologicznym. Po 3-4 miesiącach od operacji badania laboratoryjne u tych chorych, powracały do normy i nie wymagali oni dalszego leczenia kwasicy.

U żadnego chorego nie stwierdzono wskazań do zmiany sposobu odprowadzenia moczu.

Analiza okresu przeżycia omawianych chorych wykonana w rok po ostatniej tego typu operacji wykazała, że okres 3 miesięcy po operacji przeżyło 92% chorych, 1 rok po operacji przeżyło 52% chorych. Dwa lata po operacji przeżyło 40% chorych a 3 lata 8% chorych, (ryc. 2). Ogółem z operowanej grupy 25 chorych w chwili analizowania okresu przeżycia żyje 5 chorych.

OMÓWIENIE

Przedstawione obserwacje dotyczące odprowadzenia moczu do jelita grubego u chorych, u których przy znacznym zaawansowaniu raka pęcherza, wykonano cystektomię, są próbą odpowiedzi na pytanie czy jest grupa chorych, dla których ten typ odprowadzenia moczu jest korzystny. Opisanie przez Ferrisa i Odela w 1950 roku poważnych zaburzeń elektrolitowych charakteryzujących się hipopotasemią, hiperchloremia, kwasicą i wchłanianiem amo- niaku z jelita grubego uznawane jest za ujemną stronę tego odprowadzenia moczu. (5).

Wchłanianie elektrolitów z jelita grubego występuje u tych chorych stale i jest niezależne od czynności nerek. Konsekwencją tego faktu jest konieczność stałego leczenia kwasicy u około 30-35% chorych. (10, 11, 12). Jednocześnie obserwacje Studera i wsp. (1989) i Murraya i wsp. (1987) wykazały, że odprowadzenie moczu do jelita grubego powoduje zwiększone wydzielanie śluzu, kwasu sialinowego, oraz przeciwciał IgA, jak również prowadzi do zwiększonego wydalania wody przez śluzówkę jelita co w efekcie odwodnienia zwiększa pragnienie u chorych i zmusza ich do przyjmowania ponad 3 1 płynu na dobę, co z kolei, powoduje kłopotliwą konieczność kilkakrotnego oddawania moczu w nocy. (10, 18).

Ponadto ocenia się, że odprowadzenie moczu do jelita grubego zwiększa 100 do 150 razy ryzyko powstania raka jelita grubego w stosunku do całej populacji. (1, 4). Osborne i wsp. (1982) omawiając czynniki wpływające na wyniki „salvage cystectomy\\\" w podobnej do naszej grupie chorych z odprowadzeniem moczu do jelita grubego, zwrócił uwagę na zależność okresu przeżycia od stopnia zaawansowania nowotworu określonego przez anatomopatologa (pT), stopnia złośliwości nowotworu, oraz obrazu urograficznego górnych dróg moczowych przed operacją. Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego stwierdzone przed operacją wg jego obserwacji jest jednym z czynników źle rokujących co do czasu przeżycia. (12).

Nasze obserwacje przedstawione w tabeli 1 potwierdzają tą obserwację. Średni okres przeżycia chorych, u których stwierdzano poszerzenie układu kielicho- wo-miedniczkowego wynosił 8 miesięcy, w przypadkach brak czynności jednej nerki 2,5 miesiąca, a w przypadkach prawidłowego obrazu górnych dróg moczowych 23,5 miesiąca.

Analiza czasu przeżycia w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu (pT) i stopnia zróżnicowania histologicznego (G) (Tabela II) wykazała, że czas przeżycia jest bezpośrednio zależny od stopnia zaawansowania nowotworu i jego złośliwości.

Średni czas przeżycia chorych w stopniu zaawansowania pT2, G2 wynosi 32,5 miesiąca a w stopniu zaawansowania pT4G3 6,3 miesiąca.

Średni okres przeżycia omawianych 24 chorych wynosi 17,7 miesiąca.

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa 36% operowanych w okresie pierwszych 3 miesięcy po operacji wymagało leczenia kwasicy hiperchloremicznej. Dalsze obserwacje tych chorych wykazały, normalizację zaburzeń biochemicznych, tej obserwacji nie potrafimy wytłumaczyć. (5, 10, 14).

Cystektomia z odprowadzeniem moczu do jelita grubego sposobem Goodwina, ratująca w swoim założeniu życie, pomimo znanych ujemnych skutków tego typu odprowadzenia moczu, zastosowana w wybranych przypadkach, poprawia komfort przeżycia chorego. (9, 19).

1. 1.Blandy J., England H,, Evans S., Hope-Stone H., Mair G., Mantell B., Oliver R., Paris A., Risdon R.: T-3 Bladder cancer — the caase for salvage cystectomy. Br. J. Urol., 1980, 52,506.
2. 2. Borkowski A., Czaplicki M., Torz C: zastępczy niskociśnieniowy pęcherz z jelita cienkiego u chorych po cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego — 3 letnie obserwacje. Urol Pol., 1993, 46, 2, 115.
3. 3. Bricker E.: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg. Cl. N. Amer., 1950, 30 1511. —
4. 4. Drago J., Rohn er T.\\\\ Bladder cancer:Results of radical cystectomy for invasive and recurrent superficial tumors. J. Urol., 1983, 130, 460. —
5. 5. Ferris D., Odel H.\\\\ Electrolyte pattern of blood after bilateral ureterosigmoidostomy. J.A.M.A., 1950, 142, 634. — 6. Fowler J., Hart A., Duncan W.: The effects of radiotherapy on the integrity of the ureteroileal segment following cystectomy. Br. J. Urol., 1982, 54, 126.
6. 7. Goodwin W., Harris H., Kaufman J., Beal J.:Open transcolonic ureterointestinal anastomosis: new approach. Surg. Gynecol. Obstet., 1953, 97, 295. —
7. 8. Jasiński R.: Transplantacja moczowodów do kiszki prostej z powodu wrodzonego wynicowania pęcherza moczowego. Pam. Tow. Lek. Warszawskich 1897, 93, 1, 244. —
8. 9. Malczyk E., Darewicz J., Gałek L., Darewicz B.: Doświadczenie w kilkuletnim stosowaniu operacji Goodwina u chorych z rakiem pęcherza moczowego. Urol. Pol. Sup., 1992, 122. —
9. 10. Murray K., Nurse D., Mundy A.: Secreto-motor function of intestinal segments used in lower urinary tract reconstruction. Br. J. Urol., 1987, 60, 532.
10. 11.Novak R.: Antireflux ureteroileosigmoidostomy by means of ileal intussusception. Eur. Urol., 1981, 7, 118. —
11. 12. Osborn D., Honan R., Palmer M., Barnard R., Mclntyre £>., Pointon R.\\\\ Factors influencing salvage cystectomy results. Br. J. Urol., 1982, 54, 122. —
12. 13. Rozciszewski K.: O przeszczepianiu moczowodów do odbytnicy. Med., 1892, 20 34, 555. —
13. 14. Riddle P., Khan O., Fitzpatrick J., Oliver R.: Prognostic factors influencing survival of patients receiving intravesical epodyl. J. Urol., 1982, 122, 430. —
14. 15. Simon J.:Ectopic vesicle:operation for diverting the orfices of ureters into the rectum: temporary success; subseąuent death; autopsy. Lancet, 1852, 2, 568. —
15. 16. Skiner D., Crawford E., Kaufman J.: Complications of radical cystectomy for carcinoma of the bladder. J. Urol., 1980, 123, 640. —
16. 17. Smith J. Whitmore W.: Salvage cystectomy for bladder cancer after failure of definitive irradiation. J. Urol., 1981, 125, 643. —
17. 18. Studer U., Ackermann D., Casanovą G., Zingg E. \\\\ Three years experience with an ileal low pressure bladder subsitute. Br. J. Urol., 1989, 63, 43. —
18. 19. Wesołowski S.: Zagadnienie odprowadzenia moczu do przewodu pokarmowego. Pol. Przeg. Chir., 1951, 1, 47. —
19. 20. Zieliński J., Leńko J.: Urologia. PZWL, Warszawa, 1993, t. 2, 335.

dr. med. Maciej Czaplicki
02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4
Klinika Urologii