english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Dotychczas uzyskane wyniki systemowego leczenia raka nerki są złe. Jednak w wielu ośrodkach prowadzone są kontrolowane badania kliniczne nad innowacyj- nymi metodami leczenia, a przede wszystkim immunoterapią, stosowaną samodzielnie lub w skojarzeniu z hormonoterapią i chemioterapią. Mimo uzyskania zachęcających rezultatów wyrażonych odsetkami remisji brak jest doniesień dotyczących wpływu stosowanego leczenia na czas przeżycia (2, 3, 4, 5).

CEL PRACY

Celem pracy jest ocena wyników paliatywnego leczenia chorych na raka nerki leczonych w Klinice Chemioterapii i Ambulatorium Chemioterapii Instytutu On kologii w Krakowie w okresie 12-tu lat. Podjęto próbę wyodrębnienia grupy chorych, u których leczenie może być celowe oraz oceniono jego wpływ na czas przeżycia chorych.

MATERIAL I METODA

W okresie od 1 stycznia 1979 do 31 sierpnia 1991 leczono 139 chorych na rozsianego raka nerki chemio, hormono i immunoterapią. W skład leczonej grupy wchodziło: 33 kobiety i 106 mężczyzn w wieku 22-72 lat, średni wiek chorych wynosił 49,6. Ocenę czasu przeżycia porównywano z grupą chorych o podobnych cechach klinicznych i zaawansowaniu, nie poddanych leczeniu przyczynowemu.

U wszystkich chorych włączonych do opracowania rozpoznanie kliniczne było potwierdzone badaniem mikroskopowym materiału uzyskanego w czasie operacji lub biopsji cienkoigłowej. U 134 stwierdzono raka jasnokomórkowego, a u 5 chorych raka brodawczakowatego. Trzech chorych, u których rozpoznanie nie było potwierdzone badaniem histopatologicznym wyłączono z opracowania. U 100 pacjentów pierwotnie przeprowadzono leczenie chirurgiczne, a następnie w wyniku wznowy i/lub rozsiewu zastosowano próbę paliatywnego leczenia systemowego, u 39 chorych w związku z zaawansowaniem procesu nowotworowego, uniemożliwiającym leczenie chirurgicz- ne, leczenie systemowe było leczeniem pierwotnym. Ocenę stopnia zaawansowania ustalono na podstawie badania klinicznego oraz badań obrazowych (badanie radio- logiczne, ultrasonograficzne).

W tabeli I przedstawiono charakterystkę kliniczną chorych.

W obserwowanej grupie 139 chorych u 51 podstawową metodą postępowania była chemioterapia, u 64 hormonoterapia i u 24 chorych immunoterapią (tab. II).

W okresie 12-tu lat postępowanie w zakresie immunoterapii i hormonoterapii nie uległo istotnej zmianie. Levamisol stosowano w dawce 150 mg/dzień przez 3 kolejne dni, co 7 dni, w cyklach 6-cio tygodniowych. Medroxyprogesteron stosowano w dawce 1000 mg/dzień przez 30 dni, następnie 2 razy w tygodniu po 1000 mg/dzień do wystąpienia progresji. Natomiast chemioterapia uległa pewnej ewolucji. W pierw- szym okresie stosowano najczęściej monoterapię Vinblastyną oraz polichemioterapię: Adriamycyna, 5-Fluorouracyl, Vincristyna. W ostatnim okresie czterech lat stosowa- no chemioterapię wielolekową w składzie: Adriamycyna, Endoxan, Cisplatyna, Lomustyna.

W badanym materiale żaden z chorych nie kwalifikował się do leczenia miejscowego, chirurgicznego i/lub napromienianiem. Kierując się kryteriami WHO w opracowaniu nie uwzględniono remisji jednego spośród leczonych ognisk procesu nowotworowego np. remisja w węzłach lub płucach przy braku remisji guza pierwotnego, a chorych z remisją miernego stopnia (MR) zakwalifikowano do grupy chorych ze stabilizacją. (NC). (6)

WYNIKI

W tabeli III przedstawiono wyniki stosowanych metod leczenia w grupie 139 chorych. Zastosowano kryteria oceny wyników leczenia zalecane przez WHO, opracowane przez Komisję Standaryzacji Wyników. W wyniku zastosowanego leczenia u 3 chorych uzyskano całkowitą remisję zmian, u 2 chorych remisję rzędu PR, u 31 chorych stabilizację procesu nowotworowego. U pozostałych 103 chorych obserwowano progresję procesu nowotworowego.

W tabeli IV przedstawiono czas trwania remisji w miesiącach. Średni czas trwania remisji całkowitych (CR) wynosił 30 miesięcy, częściowych (PR) — 4,5 miesiąca, a czas obserwowanych stabilizacji zmian nowotworowych (NC, MR) wynosił 6,8 miesiąca.

W tabeli V przedstawiono średni czas przeżycia. Średni czas przeżycia u 26 chorych nieleczonych w grupie kontrolnej wynosił 6,8 miesiąca (3-16).

W tabeli VI przedstawiono wyniki wyraźnie różnicujące możliwości uzyskania remisji: w grupie I z nieleczoną zmianą miejscową u żadnego chorego nie uzyskano remisji lub zahamowania procesu chorobowego. W II grupie najlepsze rezultaty uzyskano u chorych z przerzutami do płuc 13,1% remisji, 39,4% stabilizacji, 47,4% progresji procesu nowotworowego.

W tabeli nie uwzględniono oceny wydolności współtowarzyszących przerzutów do kości, które u części chorych leczone były napromienianiem (20 chorych).

W tabeli VII przedstawiono odsetek przeżyć w grupie 139 chorych w zależności od stosowanej metody leczenia. Spośród 139 chorych 34,5% przeżyło okres 12 miesięcy oraz 5 chorych tj. 3,5% okres powyżej 2 lat. 7. obserwowanej grupy żyje nadal 2 chorych (36 i 48 miesięcy) tj. 1,4%. U obu chorych nastąpił rozsiew do płuc jak niepowodzenie po leczeniu chirurgicznym.

U obu chorych całkowitą remisję uzyskano w wyniku zastosowania Levamisolu. Nieobserwowano zgonów związanych z przeprowadzonym leczeniem. Objawy niepo- żądane oceniane jako G-3 wystąpiły u 16 chorych, G-2 u 60 chorych.

OMÓWIENIE

Przeprowadzona analiza wyników leczenia dotyczyła chorych w zaawansowanym okresie choroby, w większości jednak bez cech wyniszczenia nowotworowego.

Uzyskane wyniki potwierdzają doniesienia innych autorów o celowości prób klinicz- nych ze stosowaniem immunoterapii w rozsianych nowotworach nerki, jednak w przeciwieństwie do innych ośrodków stosowaliśmy w miejsce najczęściej podawa- nego Interferonu łatwiej dostępną i mniej obciążającą immunomodulację Levamiso- lem. W tej grupie uzyskaliśmy najwyższy odsetek remisji — 3 całkowite i 1 częściową, łącznie odsetek odpowiedzi (CR, PR, NC) wynosił w tej grupie chorych 41,7\\\",, (10/24 chorych).

Najlepsze wyniki, w zasadzie jedyne liczące się obserwowano u chorych po nefrektomii, z przerzutami do płuc. W tej grupie chorych leczenie przynosiło najwyższy odsetek remisji i stabilizacji oraz wpływało na przedłużenie życia. Chorzy z nie wyleczonym guzem pierwotnym nie reagowali na leczenie i celowość leczenia paliatywnego w tej grupie jest wątpliwa.

Oddzielnym zagadnieniem jest pytanie czy immunostymulacja powinna być stosowana samodzielnie, czy z chemio i hormonoterapią. Hormonoterapia niewątp- liwie poprawia jakość życia przez poprawę stanu sprawności ogólnej, nie wpływa jednak na odsetek remisji i czas przeżycia leczonych chorych.

Uzyskane czasy przeżycia wyraźnie różnicują grupę chorych, u których uzyskano remisję, bądź stabilizację procesu nowotworowego. Czas przeżycia chorych, u których uzyskano remisję jest znamiennie dłuższy niż u chorych, u których uzyskano stabilizację procesu nowotworowego, która jak się wydaje przyczyniła się do blisko dwukrotnego zwiększenia czasu przeżycia w stosunku do chorych, u których obserwowano progresję i chorych nieleczonych. Na czas przeżycia w tej grupie może mieć jednak wpływ nie tylko postępowanie lecznicze, ale i sama biologia guza (dynamika procesu nowotworowego).

W przedstawionej analizie nie omawiano skuteczności leczenia przerzutów do kości przy pomocy napromieniania, jednak z całą pewnością, zwłaszcza w przypadku przerzutów do kości podporowych jest ono leczeniem skutecznym i leczeniem z wyboru. Trzech chorych, u których rozpoznanie oparto wyłącznie na ocenie śródoperacyjnej lub badaniu obrazowym wyłączono z opracowania. Wszyscy ci chorzy żyją do chwili obecnej (4,5- 5- 5,5 lat). Fakt ten zwraca uwagę na bezwzględ- ną konieczność potwierdzenia rozpoznania raka nerki badaniem mikroskopowym nawet u chorych z pozornie zaawansowanym procesem nowotworowym. Badany materiał stanowi jeden z największych zbiorów pacjentów opisywanych w literaturze, leczonych paliatywnie w jednym zakładzie. Natomiast uzyskane odsetki odpowiedzi wahają się w granicach od 5 do 20%. (1, 7, 8)

Mimo łącznego odsetka odpowiedzi (CR, PR, NC) wynoszącego 25,9%, oraz pojedynczych przypadków wieloletnich przeżyć, leczenie systemowe zaawansowanego raka nerki nie może być na podstawie naszego materiału rekomendowane jako leczenie rutynowa metoda leczenia. Celowe wydaje się jednak prowadzenie badań kontrolowa- nych nad rolą immunoterapii, zwłaszcza celowe jak wynika z naszych badań u chorych z przerzutami do płuc i z wyleczonym ogniskiem pierwotnym.

WNIOSKI

1. Wyniki leczenia paliatywnego raka nerki oceniane na podstawie odsetka remisji i czasu przeżycia wykazały, że leczenie to nadal powinno być prowadzone wyłącznie w ramach kontrolowanych badań klinicznych.

Jedyną grupą chorych, u których uzyskano znaczące odsetki remisji stanowili chorzy leczeni z powodu przerzutów do płuc przy wyleczonej zmianie pierwotnej

2. Spośród stosowanych metod leczenia najskuteczniejszą okazała się immunote- rapią, przy pomocy której uzyskano 41,6%, remisji i odpowiedzi na leczenie.

3. Wydaje się, że prowadzone leczenie w grupie chorych, którzy na nie reagowali wpływa na przedłużenie życia chorych. W pracy nie oceniano jednak jakości przeżyć, a grupa kontrolna chorych nieleczonych jest stosunkowo mała.

4. Badania nad optymalizacją leczenia powinny się koncentrować na chorych posiadających znaczącą szansę na remisję — w naszym materiale chorzy z przerzutami do płuc, a leczenie powinno być prowadzone z udziałem immunostymulacji

1. 1. Bergerat J.P., Herbiecht R., Durfour P. el al: \\\"Combination of recombinat interferon alpha-2a and vinblastine in advanced renal cell cancer\\\". — Cancer 1988, 62: 2330-4, —
2. 2 Decernino JB. et al: \\\"Treatment of advanced renal cell carcinoma\\\", in: Kuss R. et al: \\\"Renal tumors. A.R. Liss, New York, 1982, 641-59. —
3. 3. Fossa SD. et al: \\\"Recombinat interferon alfa-2a with or without vinblastine in metastatic renal cell carcinoma\\\". Cancer 57: 1700-704, 196.
4. 4. Frank I.N., Graham S.D., Nabors /_.: \\\"Urological and male grnital cancer\\\", Clinical Oncology ACST ed.: Holled A.J., Fink D. J., Murphy G.P., 1991. —
5. 5 Neidhart J.A.: \\\"interferon therapy for the treatment of renal Cancer Cancer 57: 1969 - 699, 1986. —
6. 6. Miller szp. 19 MA A.B., Hoogstraten B , Staąuet Al., Winkler A.: \\\"Raporting results of cancer treatment\\\".Cancer 47: 207, 1981. —
7. 7. Rosenberg S.A., Lot ze L.M., et al: \\\"A progress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine activated killer cells and interleukin-2 or high dose interleukin-2 alone\\\". N Engl. J. Med. 1987: 316, 889- 97. —
8. 8. Steineck G., Strander H., Carbin B.Ii. et al: Recombinat leucocyte interferon alpha-2a ang medroxyprogesterone in advanced renal cell carcinoma, a randomized trial\\\". Acta Oncologica 1990: 155-62.

Anna Brandys
30-058 Kraków, ul. Lea 93/99 m. 58