Opis przypadku
55-letni chory R.S. (Nr hist. choroby 1562/137 i 2378/209) przyjęty do kliniki w lutym 1993 r. z powodu sączącej, niebolesnej, od 2 lat stopniowo powiększającej się egzofitycznej, guzowatej zmiany na prąciu. Zmiana średnicy ok. 4 cm z ogniskami martwicy, cuchnąca, w głównej masie zlokalizowana była w rowku zażołędnym i naciekała również żołądź.
Ujście zewnętrzne cewki niezmienione. Węzły chłonne pachwinowe obustronnie powięk-
szone, ruchome, niebolesne. Chory nie miał trudności w oddawaniu moczu. Wyniki badań laboratoryjnych: leukocytoza — 11.500, OB — 50, w badaniu ogólnym moczu od 20 do 25 leukocytów, w posiewie moczu — flora mieszana 105. Narządy klatki piersiowej w badaniu radiologicznym prawidłowe. Badanie USG nie wykazało odchyleń od normy w obrębie narządów układu moczowo-płciowego.
Choremu pobrano głębokie wycinki ze zmian na prąciu. Badanie histopatologiczne
wycinków (nr bad. 274967): dystrophia hyperkeratotica mucosae glans penis cum foci carcinomae planoepitheliale in situ et cum signis infectionis virusalis [HPV]. Chory nie wyraził zgody na proponowaną amputację prącia i został wypisany z Kliniki na własne życzenie.
Po upływie 2 tygodni przyjęty ponownie do Kliniki — tym razem zgodził się na amputację
prącia. 29.03.93 wykonano całkowitą amputację prącia a cewkę moczową wszczepiono na kroczu. Do badania histopatologicznego przesłano obok amputowanego prącia pobrane obustronnie powiększone pachwinowe węzły chłonne.
Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Rany zagojone per primam. Cewka na kroczu wgoiła
się dobrze. W 10-tej dobie chorego wypisano do domu.
BADANIE PATOMORFOLOGICZNE
Do badania histopatologicznego nadesłano prącie długości 13 cm średnicy do
4 cm, na odcinku 7 cm pokryte skórą. W odległości 3 cm od zewnętrznego ujścia cewki moczowej w trzonie prącia na skórze pojedynczy, kalafiorowaty guz średnicy 4 cm, grubości 2,5 cm (ryc. 1). Na przekroju guz lity, białawy zajmujący rozległe oba ciała jamiste i sięgający do ciała gąbczastego cewki a także miejscami przechodzący na żołądź prącia (ryc. 2).
W oddzielnym naczyniu pośród tkanki tłuszczowej znaleziono pojedynczy węzeł
chłonny pachwinowy o wym. 2x1 cm, na przekroju lity barwy szaro-białawej.
Mikroskopowo guz prącia zbudowany był z proliferującego nabłonka płaskiego
rogowaciejącego z cechami akantotycznego wzrostu i hyperkeratozy bez cech prze- kraczania błony podstawnej.
W powierzchownej i pośredniej warstwie nabłonka widoczne były skupienia
komórek z cechami koilocytozy (infekcja wirusowa wirusem brodawczaka ludz- kiego — HPV) (ryc. 3). Miejscami nabłonek wykazywał cechy dysplazji z utratą polaryzacji komórek i mierną hyperchromazją jądrową. Ogniskowo stwierdzono podwyższoną aktywność mitotyczną komórek do 2 figur podziałów na 10 pól widzenia przy dużym powiększeniu [400 x ]. Od strony dna guz wzrastał z zachowaniem równego, miejscami festonowatego brzegu zajmując ok. 1/3 grubości ciał jamistych prącia przechodząc w naciek zapalny z komórek jednojądrowych i granulocytów (ryc. 4). Naciek zapalny widoczny byl również w żołędzi. Węzeł chłonny z odczynem na stan zapalny, bez utkania nowotworowego. Ryc. 3 Ryc. 4
Rozpoznanie histopatologiczne: condyloma gigantum penis [tumor Buschke-
-Loewenstein]. Excisio completa.
DYSKUSJA
Rozpoznanie kłykciny olbrzymiej [condyloma gigantum] należy brać pod uwagę
przy stwierdzeniu pojedynczej, guzowatej zmiany na prąciu. Różnicowanie ponad to obejmuje klyciny kończyste (condylomata acuminata) oraz raka płaskonabłonkowego a zwłaszcza jego szczególną postać opisywaną jako carcinoma verrucosum (1, 2, 5), jakkolwiek niektórzy autorzy raka brodawkowatego utożsamiają z guzem Buschke- -Loewensteina (3, 4).
Kłykciny kończyste podobnie jak guz Buschke-Loewenstein\\\'a rosną akantotycz-
nie, również z papillomatozą i hyperkeratozą jednakże w sposób egzofityczny, nie przekraczając błony podstawnej naskórka. Są to zmiany mnogie i nie osiągają zwykle tak dużych rozmiarów jak kłykcina olbrzymia a także w przeciwieństwie do tej ostatniej reagują dobrze na leczenie podofilina (1).
Rak płaskonabłonkowy wzrasta zwłaszcza endofitycznie naciekając w formie
mniej lub bardziej zróżnicowanych, zwykle drobnych ognisk nowotworowych.
W postaci brodawkowatej [carcinoma verrucosum] podobniee jak w kłykcinie
olbrzymiej od strony dna naciek zwykle jest równy, festonowaty związany z pozostałą masą nowotworu, jednakże widoczne są cechy cytologicznej atypii, wzmożona aktywność mitotyczna komórek a także charakterystyczne ogniska zbudowane z mas keratynowych i ropy.
Raki płaskonabłonkowe prącia w przeciwieństwie do kłykcin, mogą dawać
przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, jakkolwiek niekiedy kłykciny olbrzymie mogą wykazywać cechy miejscowej złośliwości i dawać wznowę, dlatego też zaleca się usuwanie ich z szerokim marginesem tkankowym.
Od wielu lat podkreśla się wirusową naturę obu rodzajów kłykcin. Wskazuje się
ponadto na onkogenną rolę niektórych typów wirusów w obrębie raków płaskonab- łonkowych. Pośród ponad 60 typów wirusów brodawczaka ludzkiego typy 6 i 11 znajdowano w obrębie kłykcin a typom 16 i 18 przypisuje się własności onkogenne.
Różnicowania typów wirusa obecnie najczęściej dokonuje się z użyciem metod
genetycznych zwłaszcza hybrydyzacji in situ, natomiast w tradycyjnym histopatologi- cznym barwieniu hematoksyliną i eozyną możliwe i konieczne jest zasugerowanie istnienia infekcji wirusowej (6, 7).
Należy podkreślić, iż w guzach prącia z obrazami infekcji HPV powinno się brać
pod uwagę operacje oszczędzające (circumcisio, resectio partialis) tam gdzie jest to możliwe (7). W naszym przypadku rozległość zmiany i głębokie naciekanie wy- kluczały częściową amputację prącia.
dr n. med. Wojciech Ejchman
00-116 Warszawa, ul. Czerniakowska 231
Klinika Urologii PSK i CMKP