PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Operacja Boariego z niedomkniętym płatem pęcherzowym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

autorzy

Jerzy Czopik
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śl. AM
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. Cz. Sadliński
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J. Zieliński

streszczenie

U chorego z długim ubytkiem końcowego odcinka prawego moczo-wodu wykonano zabieg plastyczny sposobem Boariego. Pobrany z pę­cherza płat okazał się zbyt wąski i gruby aby można było uformować cewę. Pozostawiono go jako płat pogrążony ze wszczepionym do końca moczowodem. Z płata uformowała się po kilku tygodniach cewa. Wy­nik odległy dobry.

Operację Boariego wykonujemy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasa-dami tzn. z uszypułowanego płata pobranego z pęcherza tworzymy cewę i zespalamy ją następnie z moczowodem. W jednym przypadku zaszła jednak konieczność pewnej modyfikacji.

W dniu 26.05.1969 (nr hist. chor. 528/69) u 43 letniego mężczyzny (K. P.) ze śródściennym, prawdopodobnie wrodzonym, zwężeniem prawego moczowodu, wy­konano zabieg operacyjny polegający na odcięciu moczowodu od pęcherza powy-żej zwężonego miejsca i ponownym wszczepieniu z wytworzeniem podśluzówko­wego antyrefluksowego kanału długości 1,5 cm. Zabieg skończył się niepowodze­niem. Końcowy odcinek moczowodu uległ martwicy i w krótkim czasie po ope­racji powstało ponowne zwężenie umiejscowione na wysokości skrzyżowania z na­czyniami biodrowymi. To skłoniło nas do wytworzenia w dniu 30.06.69 r. dwu-wylotowej przetoki nerkowej. Z dobrze funkcjonującą przetoką pacjent opuścił klinikę na kilka miesięcy. Po ponownym przyjęciu w dniu 05.11.69 r. wykonano kontrolną urografię, która wykazała prawidłową czynność obu nerek, podwójną miedniczkę bez zastoju po stronie lewej i miernego stopnia poszerzenia kielichów po prawej. Przy zamkniętych drenach nerkowych prawy moczowód uwidocznił się do dolnego brzegu L3.

W dniu 17.11.69 z cięcia w prawym podbrzuszu przez starą bliznę odszukano moczowód i uwolniono końcowy odcinek z blizn na przestrzeni 6—7 cm. Obnażo­no przednią i częściowo prawą ścianę oraz oddzielono otrzewną od szczytu pę­cherza. Zaszyto przypadkowe naddarcie otrzewnej. Otwarto pęcherz i z jego po-grubiałej przedniej ściany wytworzono płat długości około 8 cm, szerokości u pod­stawy 2,5 cm i wbrew naszym zamierzeniom zwężający się ku górze, uszypułowany w okolicy prawej części szczytu pęcherza. Moczowód bez dużego napięcia wszcze­piono do podśluzówkowego kanału długości 1,5 cm wytworzonego w szczycie płata (sposób Gil-Verneta). W moczowodzie pozostawiono jako rusztowanie cewnik wy­prowadzony przez cewkę obok cewnika Couvelaire'a pozostawionego na stałe w pę-cherzu. Pęcherz zamknięto szwami pojedynczymi. Płat pęcherzowy zeszyto wzdłuż w cewę tylko u podstawy, natomiast szczyt pozostawiono niedomknięty (ryc. 1). Okolicę tę zdrenowano. Powłoki zeszyto warstwowo. W przebiegu pooperacyjnym mocz wyciekał z rany przez 3 tygodnie. Cewnik moczowodowy usunięto w 22 dniu po zabiegu, a cewnik pęcherzowy po 5 tygodniach. Dreny nefrostomijne usunięto po sprawdzeniu drożności moczowodu w 10 tygodni po zabiegu. Kilka dni później pacjent w stanie dobrym opuścił klinikę. W dniu 24.09.1970 r. wykonano badania kontrolne. Na urografii — dobre wydzielanie po obu stronach. Po prawej niewiel­kie poszerzenie kielichów, cystogram — bez odpływu wstecznego, analiza moczu prawidłowa. Dolegliwości żadnych. Ponowne badanie kontrolne przeprowadzone w październiku 1975 r. wykazało nadal niewielkie poszerzenie kielichów prawej -nerki. Mocz prawidłowy. Odpływu wstecznego brak, dolegliwości żadnych.

Niezwykle trudne warunki miejscowe — rozległe blizny w otoczeniu moczowodu i pęcherza związane z długotrwałym wyciekaniem moczu i ropieniem po poprzednim zabiegu, znaczny ubytek moczowodu i nad­mierna grubość ściany pęcherza wpłynęły na to, że pobrany z przedniej ściany pęcherza płat okazał się zbyt wąski i gruby w końcowym odcin­ku. Formowanie z niego cewy na całej długości budziło obawę o ukrwie­nie końcowego odcinka płata. Z drugiej strony rezygnacja z końcowej części płata stwarzałaby niebezpieczeństwo dużego napięcia szwów w miejscu zespolenia. Pozostawienie niedomkniętego płata wydało nam się mniej ryzykowne. Teoretyczną podstawę stanowiło wieloletnie do­świadczenie urologów w zabiegach z wykorzystaniem zasady regeneracji z płata pogrążonego zarówno w chirurgii cewki moczowej, jak moczo­wodu (Gersuny, Duplay, Denis-Browne, Cecil-Michałowski, Davis, We­sołowski, Zieliński). Dobry wynik odległy rozwiał nasze obawy. W do­stępnym piśmiennictwie nie spotkaliśmy opisu podobnego postępowania i dlatego opublikowaliśmy nasz przypadek.

Wniosek

W razie konieczności, gdy użyty do plastyki Boariego płat pęcherzo­wy jest zbyt wąski i ma zbyt grubą, niepodatną ścianę utrudniającą ukształtowanie cewy, można jego koniec pozostawić bez podłużnego zeszywania — jako płat pogrążony.

piśmiennictwo

  1. Michałowski E.: Urologia operacyjna 1975, str. 303—310.
  2. Wesołowski S., Borkowski A.: Uszkodzenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub moczowodu podczas wtórnych operacji kamicy nerkowej. Pamiętnik XIV Zjazdu Nau­kowego PTU 1974, str. 95—100.
  3. Zieliński J.: Doświadczenia nad regeneracją moczowodu w zastosowaniu do leczenia jego zwężenia. Folia Medica Cracoviensia, 1961, 3, 613—642.

adres autorów

ul. Warszawska 49/10
Katowice