english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wyciekanie moczu do przestrzeni zaotrzewnowej jest zjawiskiem rzadko spotyka- nym, wtórnym do przeszkody w odpływie moczu (1). Wynaczynienie moczu kontrastującego do przestrzeni zaotrzewnowej stwierdza się podczas urografii u 5-6°0 chorych z kolką nerkową (1, 2, 3). Spowodowane ono jest gwałtownym wzrostem ciśnienia w drogach moczowych do wysokości 30-50 mm H2O, co powoduje pęknięcie zatoki nerkowej (4, 5, 6). Bezpośrednią przyczyną wyciekania moczu do przestrzeni okołonerkowej lub okołomoczowodowej może być także pęknięcie moczowodu w miejscu odleżyny powstałej w wyniku długotrwałego ucisku kamienia na jego ścianę (7). Dominującym objawem klinicznym tego zjawiska jest nagły silny ból w okolicy lędźwiowej typowy dla kolki nerkowej. Brak jest charakterystycznych objawów pozwalających na wczesne rozpoznanie wyciekania moczu do przestrzeni zaotrzew- nowej (1).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1986- 1992 obserwowano i leczono 9 chorych, u których 10-krotnie obserwowano zaciek moczowy (w jednym przypadku leczono zacieki moczowe po stronach przeciwnych w odstępie 5 lat). W grupie tej było 6 kobiet w wieku od 27 do 78 lat i 3 mężczyzn w wieku od 56 do 69 lat.

Objawy obserwowane u chorych, spowodowane wynaczynieniem moczu przed- stawia tabela I.

U wszystkich chorych w badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność uciskową w okolicy lędźwiowej i w śródbrzuszu po stronie zacieku oraz objaw Goldflarna po tej stronie. Wszyscy chorzy mieli wykonane podstawowe badania biochemiczne krwi i moczu. Badania obrazowe prowadzące do rozpoznania przed- stawia tabela II.

We wszystkich 10 przypadkach na podstawie badania USG rozpoznano zaciek moczowy zaotrzewnowy. Urografia wykazała brak wydzielania moczu cieniującego po stronie zacieku u 7 chorych, u 3-ch pozostałych udokumentowała wyciekanie moczu do przestrzeni zaotrzewnowej. Wykonana dodatkowo w 6-iu przypadkach ureteropie- lografia pozwoliła ustalić miejsce przeszkody blokującej odpływ moczu. Tomografia komputerowa była wykonana tylko u 1 chorego i akurat w tym przypadku nie pozwoliła na ustalenie ostatecznego rozpoznania.

Badania bakteriologiczne wykazały w 3-ch przypadkach jałowy posiew moczu, w 3-ch zakażenie spowodowane Pałeczką okrężnicy (E. Coli), w 3-ch Pałeczkami odmieńca (Proteus vulgaris) i w 1 przypadku Dwoinką zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae).

Przyczyny utrudnionego odpływu moczu powodujące wyciekanie moczu do przestrzeni zaotrzewnowej przedstawia tabela III.

Jednego chorego z obustronną kamicą dróg moczowych leczono najpierw z powodu kamicy moczowodowej i zacieku moczowego po stronie prawej, a w 5 lat później z powodu kamicy nerkowej i zacieku moczowego po stronie lewej.

Sposób leczenia chorych przedstawia tabela IV.

U 3 chorych stwierdzono roponercze i współistniejący zaciek zakażonego moczu do przestrzeni okołonerkowej. W I etapie leczenia wykonano przezskórny drenaż zacieku moczowego (u 1-go z chorych w 7 dni po drenażu zacieku, ze względu na utrzymujące się stany gorączkowe wytworzono również przezskórną przetokę ner- kową). Po poprawieniu stanu ogólnego chorych, w II etapie usuwano nerkę.

Dwóch chorych, u których pierwotną przyczyną zacieku moczowego był nowotwór narządów miednicy mniejszej miało wytworzone na stałe punkcyjne przetoki nerkowe.

U 1-go chorego z kamicą nerkową i współistniejącym zaciekiem moczowym w I etapie leczenia wykonano przezskórną przetokę nerkową, a następnie ESWL z dobrym efektem końcowym. Po wydaleniu skruszonych kamieni przetokę usunięto.

Jedna chora z kamicą moczowodową i niewielkim zaciekiem moczowym miała usunięty kamień na drodze ureterorenoskopii z dobrym efektem.

U 2-ch ostatnich chorych z kamicą nerkową oraz kamieniem w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym wykonano w I etapie nakłucie (drenaż) zacieku moczowego, a po poprawieniu stanu ogólnego chorego i leczeniu antybakteryjnym wykonano pielolitotomię. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Kontrolne urografie wykazały prawidłową czynność nerek.

Dla zobrazowania zagadnienia przedstawiamy przypadki 2-ch chorych leczonych w Klinice Urologii AM.

Przykład 1 Chora M.R., 1. 68 (nr hist. choroby 1666/91; 45/92). Od 6-ciu m-cy bóle w lewej okolicy lędźwiowej, promieniujące do lewej kończyny dolnej. Stany gorączkowe powyżej 38°C. W dniu przyjęcia stwierdzono bolesność uciskową w lewej okolicy lędźwiowej, śródbrzuszu i nadbrzuszu lewym. Objaw Goldflarna po tej stronie dodatni. Urografia — brak wydzielania nerki lewej oraz cień złogu w moczowodzie lewym na wysokości L5 (Ryc. 1). USG jamy brzusznej wykazało zbiornik płynu o wymiarach 15 x 7 cm, położony za nerką lewą i sięgający do przodu ponad śledzionę (Ryc. 2).

W I etapie leczenia w znieczuleniu miejscowym wykonano przezskórny drenaż zacieku moczowego, uzyskując około 500 ml treści ropnej (wyhodowano z ropy Pałeczkę odmieńca). Ze względu na utrzymującą się temperaturę powyżej 38°C, 7 dni później wytworzono przezskórną przetokę nerkową (Ryc. 3). Stan chorej uległ znacznej poprawie. Ze względu na niedawno przebyte zapalenie żył głębokich kończyn dolnych odroczono leczenie operacyjne. Miesiąc później stwierdzono brak wydzielania nerki lewej. Usunięto lewą nerkę. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chora w stanie ogólnym dobrym wypisana do domu, z jałowym posiewem moczu. Przykład 2

Chora E.Ł., 1. 27 (nr hist. choroby 171/91) przyjęta do Kliniki Urologii z powodu uporczywej, prawostronnej kolki nerkowej. W wywiadzie przed 4-ma miesiącami zabieg ESWL z powodu kamienia w miedniczce nerki prawej. Po zabiegu chora nie zgłaszała się na badania kontrolne. W dniu przyjęcia stwierdzono bolesność uciskową w śródbrzuszu po stronie prawej i w prawej okolicy lędźwiowej. Objaw Goldflarna po stronie prawej żywo dodatni. Wykonana urografia wykazała: na zdjęciu przeglądowym kamień o średnicy około 0,8 mm w rzucie dolnego odcinka moczowodu po stronie prawej. W 3 godziny po podaniu środka cieniującego uwidoczniły się nieregularne plamy środka cieniującego w rzucie nerki prawej (Ryc. 4). Nerka !ewa prawidłowa. W badaniu USG stwierdzono poszerzenie UKM prawej nerki, złóg o dł. ok. 2 mm w dolnym kielichu, poszerzenie prawego moczowodu do średn. 5 mm i złóg dł. 8 mm w jego dolnym odcinku oraz zaciek moczowy na przednio-górnej powierzchni prawej nerki (Ryc. 5 .

Wykonano u chorej ureterorenoskopię i rozkruszono kamień przy użyciu sonotrody pozostawiając po zabiegu na okres 24 godz. cewnik moczowodowy Ch 10. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W okresie późniejszym wykonano ambulatoryjnie zabieg ESWL kamienia * dolnym kielichu tej nerki. Mocz wynaczyniony do przestrzeni okołonerkowej uległ samoist- nemu wchłonięciu.

WNIOSKI

1. Brak objawów klinicznych odróżniających chorych z wynaczynieniem moczu do przestrzeni zaotrzewnowej od chorych z typowymi objawami kolki nerkowej.

2. Postawienie wczesnego rozpoznania pozwala na ustalenie sposobu postępowa- nia z chorym, co w wielu przypadkach pozwala na uratowanie nerki.

3.W przypadkach uporczywej kolki nerkowej wskazane jest wykonanie urografii wraz z późnymi zdjęciami oraz badania USG, co pozwala na wczesne ustalenie rozpoznania.

4. Doraźnym leczeniem w przypadku zacieku moczowego jest wytworzenie punkcyjnej przetoki nerkowej oraz, w razie potrzeby, drenaż zacieku moczowego.

5. Leczeniem przyczynowym powinno być usunięcie przeszkody w drogach moczowych.

1. 1. Belin X., Chiche J.F., Helenon O., Correras J.M., Michel J..R., Moreau J.F..:Eitravasation spontanee d\\\'urine au cours de 1\\\'urographie intra-veineuse. J. d\\\'Urol., 1991, 97, nr 6, 261-8. —
2. 2. Olsonn O.: Freąuency of backflow in acute renal colic. Acta Radiol., 1972, 77, 856. —
3. 3. Schwartz A., Caine M., Herman A.: Spontaneous extravasation during urography. Am. J. Roentg., 1966, 78, 27.
4. 4. Auvert J.: Les reflux a partir du bassinet. J. d\\\'Urol., 1975, 63, 824. —
5. 5. Olsonn O.: Studies on back-flow in excreting urography. 1948, suppl. 70. —
6. 6. Reziciners S.: Rupture calicielle non traumatique, 3 cas. J. d\\\'Uroll. Nephrol., 1971, 77, 856.
7. 7. Borkowski A., Czaplicki M.: Nontraumatic extravasation from the ureter. Int. Urol. Nephrol., 1973, 5, 271.

lek. med. Piotr Kryst
Klinika Urologii AM
02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4