english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory moczowodu stanowią 1% wszystkich guzów układu moczowego.

Ponad 75% z nich to guzy złośliwe wywodzące się z nabłonka przejściowego (transitional cell carcinoma) (6). Najczęściej występują u mężczyzn po 40 r.ż.\\\' i lokalizują się w dolnych odcinkach moczowodów. Objawy są mało specyficzne (krwiomocz, bóle wynikające z zastoju moczu). Problemem klinicznym jest syn- chroniczne występowanie zmian w nerce i pęcherzu (18%) (9). Wieloogniskowy rak pęcherza może być wtórny do pierwotnego ogniska w moczowodzie (5). Cienka ściana moczowodu może być przyczyną szybkiego nacieku i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (7). Rozpoznanie nie jest łatwe i opiera się głównie na pośrednich badaniach wizualizacyjnych (urografia, Pyelografia wstępująca, cystoskopia). W no- woczesnej diagnostyce wykorzystuje się metody bezpośrednie: giętką ureteroreno- skopię (URS) oraz badanie cytologiczne moczu. Pomocne może być oznaczanie biochemicznych markerów nowotworowych oraz cytometria przepływowa (8). Przed- stawiamy dwóch chorych u których cytologia moczu była decydującym czynnikiem w rozpoznaniu.

Opis przypadków

Pacjentka S.S. lat 67 (nr ks. gł. 5284/512) przyjęta do kliniki z powodu krwiomoczu, bólów nerki lewej, często kolkowych o różnym nasileniu. Czasu trwania dolegliwości nie precyzuje, krwiomocz od 10 dni. W badaniu przedmiotowym istotnych zmian nie wykryto. W badaniach laboratoryjnych jedynym odchyleniem od normy był wynik OB: 137 mm. Na podstawie USG i urografii (zdjęcia późne) stwierdzono przeszkodę w odcinku przypęcherzowym moczowodu lewego oraz poszerzenie dróg moczowych powyżej przeszkody. Nie uwidoczniono złogów.

Diagnostykę inwazyjną rozpoczęto od cystoskopii oraz próby cewnikowania moczowodu.

Cystoskopowo — obraz prawidłowy. Cewnikowaniem moczowodu ujawniono przeszkodę na wysokości 2 cm od wybrzuszonego, sztywnego ujścia moczowodu lewego. Wytworzono nefrostomię punkcyjną. Do badania cytologicznego pobrano mocz z pęcherza oraz z nefrostomii.

W obu preparatach odnaleziono komórki atypowe. Dg: cellulae carcinomatosae (nr 279146 dr med. J. Faryna) (ryc. 1). Pacjentkę zakwalifikowano do nefroureterectomii całkowitej, którą wykonano z regionalnym wycięciem węzłów chłonnych. W odcinku przypęcherzowym moczo- wodu odnaleziono lity guz o średnicy 1 cm, na przekroju kremowy (ryc. 2). Nerka makro- skopowo niezmieniona.

Mikroskopowo: Carcinoma transitionale ureteris sin. II\\\" malignisationis. Nowotwór nacieka ścianę moczowodu do 2/3 grubości, usunięty w granicach prawidłowej tkanki.

W otaczającej tkance tłuszczowej naciek zapalny o charakterze przewlekłym. W obrębie miąższu nerki oraz miedniczce naciek zapalny o charakterze przewlekłym, zaostrzonym (nr 279283-85, dr Faryna). Klasyfikacja guza moczowodu: T3aNoMo, Gil. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentka została wypisana do domu w 14 dobie po zabiegu.

Pacjent B.M. lat 65 (nr ks. gł. 5775/528), został przyjęty do Kliniki Urologii z powodu wodonercza lewostronnego. Powyższy stan utrzymywał się od 2 lat. Pacjent nie odczuwał dolegliwości. W wywiadzie incydentalny krwiomocz. Badaniem przedmiotowym istotnych zmian nie wykryto- Badania laboratoryjne: erytocyturia, mocznik — 64 mg%, kreatynina — 1,6 mg\\\".-,. Urografia i USG potwierdziły wodonercze lewostronne oraz brak czynności wydzielniczej :ej nerki.

Ultrasonograficznie: wodonercze lewostronne, miąższ nerki ścieńczały, moczowód widoczny do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Złogów nie stwierdza się. Obraz cystoskopowy prawidłłowy. W badaniu cytologicznym moczu. wykonanym dwukrotnie od- naleziono komórki nabłonka przejściowego z cechami atypii (nr 279441, dr J. Faryna) (ryc. 3). W osadzie komórki nabłonka przejściowego z cechami atypii. Pacjentowi wykonano ne- froureterectomię całkowitą wraz z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. Na wysokości 9,5 cm od ujścia pęcherzowego moczowodu lewego stwierdzono guz wielkości 6x4 cm, na przekroju kalafiorowaty, całkowicie zamykający światło. Śluzówka dystalnego odcinka moczo- wodu pokryta brodawczakowatym; naroślami o wyglądzie podobnym do guza (ryc. 4). Nerka o nierównej pozaciąganej powierzchni. Rys. 3: Pacjent B.M.; w osadzie widoczne komórki atypowe. Rys. 4: Pacjent B.M.; specymen pooperacyjny.

Mikroskopowo: Carcinoma transitionale ureteris sin. 11° malignisationis. Nowotwór o wzroście egzofitycznym nacieka powierzchownie mięśniówkę. W obrębie nabłonka sąsiadują- cego z guzem obserwuje się cechy dysplazji małego stopnia. Moczowód wycięty w granicach zdrowej ściany pęcherza. Tkanka tłuszczowa okołonerkową budowy zwykłej. Nerka: pyeloneph- ritis chronica. Klasyfikacja międzynarodowa guza moczowodu: T2NoMo, Gil. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjent został wypisany do domu w 17 dniu po zabiegu

DYSKUSJA

Podejrzewając guz moczowodu większość urologów rozpoczyna diagnostykę od wykonania urografii, USG, pyelografii wstępującej oraz cystoskopii. Pyelografię zstępującą wykonuje się przez nefrostomię między innymi u pacjentów z niewy- dzielającą nerką. Cystoskopia staje się badaniem bezpośrednim gdy znajdujemy guz widoczny w ujściu moczowodu. Cewnikowaniem moczowodu stwierdza się prze- szkodę oraz krwawienie (6).

We współczesnej diagnostyce wykorzystuje się metody bezpośrednie: uretero- skopię oraz badania cytologiczne. Toshiyasu (10) bada przy pomocy giętkiego ureteroskopu cały przebieg moczowodu wykrywając ogniska carcinoma in situ.

Ureteroskopy wykorzystywane są także do endourologicznego leczenia np. brodaw- czaków i powierzchownych guzów moczowodu (5).

Biochemicznym markerom nowotworowym (CEA, TPA, TA-4) brak dostatecz- nej czułości i specyficzności aby mogły one pełnić rolę badań przesiewowych i diagnostycznych. Najczęściej wykorzystywane są obok badania cytologicznego i USG do monitorowania chorych po zabiegach. Określaniem ploidii DNA w cyto- metrii przepływowej nie udało się zwiększyć czułości wykrywania dobrze zróż- nicowanych postaci raka (Gl) (8). Cytometria ma głównie znaczenie rokownicze.

W przypadku diploidalnej budowy DNA komórek nowotworowych 5-letnią przeży- walność obserwuje się u ok. 80% pacjentów.

W tej sytuacji istotną rolę diagnostyczną należy przypisać badaniu cytologicz- nemu moczu. Nie wymaga ono skomplikowanej aparatury, jednakże w naszym kraju nie jest jeszcze powszechnie stosowane. Komórki nowotworowe w moczu pacjenta zostały opisane po raz pierwszy przez Lambl\\\'a w 1856 roku (2). Papanicolau w latach 40-tych wprowadził szereg rygorystycznych zasad uzyskiwania preparatów cyto- logicznych. W tutejszym szpitalu od wielu lat wykonujemy preparaty cytologiczne techniką miliporową (4). Polega ona na filtrowaniu utrwalonego moczu przez specjalne błony zatrzymujące na swojej powierzchni elementy komórkowe i nieko- mórkowe zawarte w moczu. W opisywanych przypadkach korzystaliśmy z moczu oddanego spontanicznie i pobranego przez nefrostomię. W literaturze poleca się także selektywne pobieranie moczu z poszczególnych moczowodów lub płukanie (wash cytology) (8) mające zwiększyć czułość badania. Zasadnicze zalety tej metody to: brak obciążeń dla pacjenta, powtarzalność, czułość od 60-90% w zależności od budowy histologicznej guza (1, 3). Nowotwory niżej zróżnicowane i obdarzone mniejszą więzią komórkową łatwiej uwalniają materiał diagnostyczny do moczu. Zastosowana metoda otrzymania preparatów cytologicznych jest powszechnie akceptowana i po- zwala uzyskać osady diagnostyczne z próbek zawierających niewielką liczbę komórek.

Prawidłową ocenę cytologiczną utrudnia krwiomocz, stan zapalny układu moczo- wego, kamica. Wg Borgmanna (2) destrukcja komórek jest szczególnie nasilona po radio, chemio lub immunoterapii. Ścisła współpraca klinicysty z cytologiem jest niezbędna. Badanie cytologiczne moczu obok ultrasonografii jest jak dotychczas wartościowym badaniem przesiewowym nie tylko w wykrywaniu zmian pierwotnych, lecz także wznów po leczeniu. W diagnostyce jest natomiast cennym badaniem uzupełniającym. W obu przedstawionych przypadkach ocena cytologiczna umożliwiła postawienie diagnozy przed zabiegiem oraz szybsze podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym.

1. 1. Blute M.L., Segura J.W., Patterson D.E., Benson R.C., Zinke H.:„Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer\\\". J.Urol., 1989, 141, 1298. —
2. 2. Borgmann V., Al-Abadi H., Fredrichs R., Nagel R.:Effect different local and systemic therapy upon urinary bladder cytology. Urol. Int., 1993, 50, 21-26. —
3. 3. Esposti PL, Moberger G., Zajicek J.: The cytologic diagnosis of transitional cel tumors of the urinary bladder and its histological basis.: A study of 567 cases of urinary-tract disorder including 170 untreated and 182 irradiated bladder tumors. Acta Cytol., 1970, 14, 145- 155. —
4. 4. Faryna J.: Zastosowanie techniki milliporowej w badaniach cytodiagnostycznych moczu. Pat. Pol., 1990, 41, 129- 133. —
5. 5. Kazoń Af.: Sprawozdanie z 33 dnia naukowego południowo-zachodnio-niemieckiego Towarzystwa Urologicznego. 27-30 maja 1992 Sindelfingen. Urol. Pol., 1993, 1, 94-96. —
6. 6. Kossakowski J.: Pierwotny brodawczak moczowodu. Wiad. Lek., 1980, XXXIII, 2, 129- 132. —
7. 7. Kruś S., Groniowski J.: Podstawy Patomorfologii. PZWL 1984, 720.
8. 8. Romero J., Alos L., Mallófre C, Sole M., Gutierrez R., Alcover J., Carretero P.\\\\ Bladder wash cytology and flow cytometry for the diagnosis of TCC of the urinary bladder. Eur. Urol., 1992, 21 (supl 1), 13- 15. —
9. 9. Steffens J., Nagel R.: Tumors of the renal pelvis and ureter. Observation in 170 patients. Br. J. Urol., 1988, 61, 4.
10. 10. Toshiyasu A., Katsusuke N., Kioski K., Kazuto K., Hiroshi M., Haruo H.: Percutaneous Mitomycin C perfusion of bilateral ureteral carcinoma in situ. Urol.Int., 1993, 51, 46-48.

lek. med. Krzysztof Pastewka
Klinika Urologii CMKP
Warszawa ul. Czerniakowska 231