PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zastosowanie sztucznych zwieraczy AUS 800 w leczeniu nietrzymania moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.

autorzy

Andrzej Zbigniew Buczyński
Z Oddziału Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji w Konstancinie
Ordynator Oddziału: Dr n. med. A. Z. Buczyński
Dyrektor Szpitala: Prof. dr hab. n. med. J. Kiwerski

streszczenie

Przedstawiono budowę oraz zasadę działania sztucznych zwieraczy A US 800.
Omówiono wskazania oraz przeciwwskazania do ich zastosowania. Na podstawie
własnego materiału 14 chorych oraz kilkuletnich obserwacji przedstawiono technikę
operacyjną oraz wyniki leczenia. Omówiono również powikłania, które wystąpiły
podczas leczenia przedstawionej grupy chorych

Sztuczne zwieracze wprowadzone w 1973 r. przez Brantleya Scotta i jego zespół z Baylor College of Medicine, Houston, Texas jako nowa metoda chirurgiczna leczenia nietrzymania moczu, umożliwiły dużej liczbie chorych pozbycie się tej wyjątkowo przykrej dolegliwości. (10) W ciągu dziesięciu lat od powstania i implan- tacji pierwszego sztucznego zwieracza Scotta, powstało kilka kolejnych modyfikacji tego urządzenia, coraz bardziej doskonałych technicznie, aż do modelu AUS 800, który od daty powstania w 1983 r. wydaje się być najlepszym implantowanym urządzeniem służącym do chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu. Produkowany jest przez firmę American Medical Systems. Sztuczny zwieracz AUS 800 składa się z trzech elementów: mankietu przy- stosowanego do implantacji na szyję pęcherza lub część opuszkową cewki moczowej, balonika będącego zbiornikiem izotonicznego płynu kontrastowego oraz pompy służącej do regulacji przepływu płynu pomiędzy mankietem zwieracza a balonem. (ryc. 1)

Trzy wyżej wymienione elementy implantowane są oddzielnie a następnie łączone specjalnymi automatycznymi łącznikami w tłuszczowej tkance podskórnej podbrzusza w celu ewentualnego łatwego ich odnalezienia, w przypadku konieczności wtórnej interwencji chirurgicznej.

Mankiety sztucznych zwieraczy o szerokości 2 cm i długości od 4 do 11 cm, są dostępne w rozmiarach co 5 mm, co jest niezmiernie ważne, ponieważ dopiero pomiar śródoperacyjny umożliwia wybór właściwej długości mankietu.

Baloniki, których budowa pozwala na uzyskanie odpowiedniego ciśnienia w man- kiecie zwieracza, dostępne są w czterech podstawowych rodzajach: o ciśnieniu 51-60 cm H20, 61-70 cm H20, 71-80 cm H20 oraz 81-90 cm H20.

Pompa umożliwiająca przepływ płynu izotonicznego z mankietu zwieracza do balonika i odwrotnie jest najbardziej skomplikowanym elementem sztucznego zwiera- cza pozwalającym na mechaniczne przepompowywanie płynu z mankietu do balonika w celu umożliwienia mikcji, samoistnego przepływu płynu z balonika do mankietu zwieracza w celu umożliwienia trzymania moczu oraz poprzez istnienie mechanizmu blokującego, do możliwości czasowego unieczynnienia zwieracza (ryc. 2). Wskazaniem do zastosowania sztucznego zwieracza AUS 800 jest nietrzymanie moczu spowodowane niewydolnością zwieracza zewnętrznego bez względu na przy- czynę tej niewydolności.

Wieloletnia praktyka wykazała, iż uzyskanie dobrych wyników przy zastosowaniu tej metody operacyjnej zależne jest przede wszystkim od właściwego doboru pacjentów a następnie od techniki operacyjnej i postępowania przed i pooperacyjnego. Poprzez właściwy dobór pacjentów należy rozumieć, iż istnieje szereg przeciw- wskazań ograniczających lub wręcz uniemożliwiających zastosowanie tej metody leczenia chirurgicznego (6).

Do przeciwwskazań bezwzględnych należy zaliczyć niewydolność nerek lub zastój w górnych drogach moczowych prowadzący do ich niewydolności, przewlekłą infekcję dróg moczowych, kamicę, anatomiczną przeszkodę podpęcherzową z zalega- niem moczu, odpływy wsteczne, blizny pooperacyjne w miejscu ewentualnej implan- tacji mankietu, małą pojemność pęcherza oraz niski poziom intelektualny chorego nie rokujący nadziei na prawidłowe posługiwanie się protezą zwieracza. Za przeciwwskazania względne należy uznać okresowe infekcje dróg moczowych, hiperrefleksję wypieracza oraz autonomiczną dysrefleksję. Czynniki powodujące względne przeciwwskazania do implantacji sztucznego zwieracza zwykle można zlikwidować drogą leczenia farmakologicznego.

Wszystkie trzy elementy sztucznego zwieracza, bezpośrednio przed implantacja wypełnia się izotonicznym roztworem środka cieniującego zgodnie z zaleceniem producenta w celu umożliwienia późniejszej kontroli radiologicznej (4).

Najpierw dokonuje się implantacji mankietu zwieracza, w większości przypad- ków na okolicę szyi pęcherza, jedynie u starszych mężczyzn na część opuszkową cewki moczowej. Wybór miejsca implantacji mankietu podyktowany jest u kobiet anatomią cewki moczowej a u mężczyzn możliwością ejakulacji po zabiegu operacyjnym. Założenie mankietu wokół części opuszkowej cewki moczowej wyklucza możliwość ejakulacji a więc nie powinno być wykonywane u mężczyzn aktywnych seksualnie.

Po dokonaniu implantacji mankietu, implantuje się balonik do przestrzeni przedpęcherzowej lub lepiej do jamy otrzewnowej w celu uniknięcia zaburzeń w jego funkcjonowaniu spowodowanych obrastaniem mało elastyczną tkanką łączną. Następ- nie łączymy czasowo przewód mankietu z przewodem balonika w celu wyrównania ciśnień.

Jako ostatni element zwieracza implantuje się pompę, którą wprowadza się do worka mosznowego u mężczyzny lub do wargi sromowej większej u kobiety, poprzez kanał wytworzony na tępo w tłuszczowej tkance podskórnej.

Ostatnim etapem implantacji jest połączenie odpowiednich przewodów pompy z mankietem oraz z balonikiem przy pomocy specjalnych łączników automatycznych w tłuszczowej tkance podskórnej podbrzusza.

Bezpośrednio po implantacji uruchamia się mechanizm blokujący czasowo pracę zwieracza na okres kilku tygodni, w celu umożliwienia rewaskularyzacji w miejscu implantacji mankietu (2, 5, 11). Od dnia operacji konieczna jest osłona antybiotykowa w celu uniknięcia ewentualnych wczesnych powikłań infekcyjnych.

MATERIAŁ KLINICZNY

W Oddziale Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, w okresie od 1986 do 1993 r., leczono 14 chorych, u których z powodu nietrzymania moczu zastosowano implantację sztucznego zwieracza AUS 800.

Pierwszą implantację sztucznego zwieracza wykonał autor w 1986 r. w Instytucie

Matki i Dziecka dzięki uprzejmości prof. K. Łodziriskiego.

Leczono 12 mężczyzn oraz dwie kobiety. Jedynie dwóch chorych było w wieku poniżej 20 lat. 7 chorych było w przedziale wieku 20-40 lat i 5 chorych miało powyżej 60 lat.

U polowy chorych mankiet zwieracza założono na okolicę szyi pęcherza a u drugiej połowy na część opuszkową cewki moczowej. Przyczyny nietrzymania moczu w grupie leczonych chorych były podobne jak u innych autorów (6, 7, 8), (tab. I).

U wszystkich chorych zastosowano osłonę antybiotykowa przez okres 7 dni do 10 dni, rozpoczynając od dnia zabiegu operacyjnego.

U wszystkich chorych również, bezpośrednio po operacji, zablokowano czasowo czynność sztucznego zwieracza na okres 3 tygodni w celu umożliwienia rewas- kularyzacji tkanek w miejscu implantacji mankietu.

Przed uruchomieniem mechanizmu zwieracza chorzy byli dokładnie infor- mowani o sposobie manipulacji pompą w celu umożliwienia mikcji jak również uczeni praktycznego posługiwania się pompą na modelu zwieracza.

WYNIKI LECZENIA

W grupie 14 chorych, u których zastosowano metodę implantacji sztucznego zwieracza AUS 800, u jedenastu (78,6%) uzyskano dobry końcowy wynik leczenia (fot. 1, 2, 3).

U trzech chorych niestety, zaistniała konieczność usunięcia sztucznego zwieracza z powodu infekcji, która powodowała przebicie się pompy na zewnątrz poprzez skórę worka mosznowego.

Okres obserwacji w przedstawionej grupie chorych wahał się od 1 roku do 7 lat od czasu operacji, średnio 3 lata. U chorych z dobrym końcowym wynikiem leczenia, okres czasu pomiędzy mikcjami, w czasie którego sztuczny zwieracz zapewniał pełne trzymanie moczu, wynosił w pierwszych tygodniach po uruchomieniu mechanizmu zwieracza 1 do 3 godzin a po upływie 3 miesięcy 2 do 6 godzin. Próby przetrzymywania moczu dłużej powodowały mimowolne niewielkie gubienie moczu. Fakt ten zależny był od pojemności pęcherza oraz od ciśnienia w mankiecie zwieracza. Poza tym 5 chorych z grupy 11 z dobrym wynikiem leczenia podawało podczas badań kontrolnych, iż przy dużym wysiłku fizycznym, silnym kaszlu lub kichnięciu gubili niewielką ilość moczu. Fakt ten tłumaczą wyniki badań urodynamicznych, które wykazują niezbicie, iż podczas kichania, kaszlu oraz uruchomienia tłoczni brzusznej, może dochodzić niekiedy do krótkotrwałego co prawda lecz znacznego wzrostu ciśnienia śród- pęcherzowego, przekraczającego 100 cm H20, podczas gdy ciśnienie w mankietach sztucznych zwieraczy zakładanych na część opuszkową cewki moczowej nie prze- kraczało 60 cm H20 a w mankietach zakładanych na okolicę szyi pęcherza nie przekraczało 80 cm H20.

Dobór takich właśnie ciśnień został oparty zarówno na doniesieniach z piśmien- nictwa jak i na doświadczeniach własnych, które wykazały, iż zbyt wysokie ciśnienie w mankiecie zwieracza może doprowadzać do zmian niedokrwiennych ściany cewki prowadzących do protruzji mankietu do jej światła (1, 3, 5). Powikłania takie powodują zwykle rozwój zakażenia, które szerząc się wzdłuż przewodów sztucznego zwieracza doprowadza do perforacji pompy poza worek mosznowy i konieczności usunięcia zwieracza (6, 9).

POWIKŁANIA

W przedstawionym materiale 14 chorych, u 6 doszło do powikłań, które ujawniły się w drugim miesiącu po operacji. Powikłania te polegały na złym działaniu zwieraczy, które po uruchomieniu nie spełniały swej roli a chorzy nadal gubili mocz.

Badania endoskopowe ujawniły, iż u wszystkich chorych doszło do częściowej protruzji mankietów zwieraczy do światła cewki moczowej. Po ujawnieniu tego faktu u wszystkich 6 chorych natychmiast ponownie wyłączono czasowo mechanizm zwieracza oraz wdrożono leczenie antybiotykami. Po okresie 6 tygodni jedynie u jednego chorego stwierdzono wypełnienie się nabłonkiem niewielkiego ubytku w ścianie cewki. U dwóch chorych z powodu utrzymywania się wyraźnego ubytku ściany cewki w okolicy mankietu zwieracza, wykonano operacyjne usunięcie man- kietów z pozostawieniem pozostałych elementów zwieraczy to znaczy pompy i baloni- ka. U tych dwóch chorych po upływie 6 miesięcy, przy braku jakichkolwiek objawów infekcji wykonano powtórną implantację mankietów, jednak nie w tym samym miejscu. U jednego z nich po usunięciu mankietu z części opuszkowej cewki, dokonano powtórnej implantacji na okolicę szyi pęcherza a u drugiego chorego odwrotnie. Odległe wyniki leczenia u tych trzech chorych są bardzo dobre. U pozostałych trzech chorych z protruzją mankietu do światła cewki moczowej, nie udało się opanować zakażenia, doszło do perforacji pompy i zwieracze trzeba było usunąć.

Jednak analiza przedstawionego materiału wykazała, iż chorzy ze złymi wynikami leczenia nie spełniali jednego z podstawowych warunków branych pod uwagę przy kwalifikacji do implantacji sztucznego zwieracza. Wszyscy trzej mianowicie przebyli wiele zabiegów operacyjnych mających na celu próbę przywrócenia trzymania moczu (od 4 do 17 zabiegów operacyjnych). Znacznego stopnia zbliznowacenie tkanek okołocewkowych powodowało, iż szansa na utrzymanie mankietu zwieracza bez zmian niedokrwiennych i ich konsekwencji była minimalna. Próba implantacji sztucznych zwieraczy u tych chorych była podjęta głównie z przyczyn psychologicznych a brak doświadczenia własnego autora powodował, iż miał niewielką nadzieję na sukces. U dwóch z tych chorych sprawę nietrzymania moczu udało się opanować poprzez wytworzenie szczelnych pęcherzy jelitowych a trzeci, starszy mężczyzna pozostał na cewniku zewnętrznym.

WNIOSKI

1. Doświadczenia własne wykazały, iż głównym wskazaniem do implantacji sztucznych zwieraczy AUS 800 jest pełne nietrzymanie moczu, jednak z zachowaniem ścisłych kryteriów kwalifikacyjnych.

2. Niewielkiego stopnia nietrzymanie moczu może być z powodzeniem leczone przy pomocy innych metod chirurgicznych, tańszych oraz obarczonych mniejszym stopniem ryzyka.

piśmiennictwo

  1. 1.Fishman I.J., Shabsigh R., Scott F.B.: Experience with the artificial urinary sphincter model AS 800 in 148 patients. J. Urol., 1989, 141, 307. —
  2. 2. Furlow W.L.: Implantation of a new semiautomatic artificial genitourinary sphincter, experience with primary activation and deactivation in 47 patients. J. Urol., 1981, 126, 741. —
  3. 3. Goldwasser B., Furlow W.L., Barrett D.M.: The model AS 800 artificial urinary sphincter Mayo Clinic experience. J. Urol., 1987, 137, 668. —
  4. 4. Hamilton S., Flood H.D., Shetty M.K., Grainger R.: Radiology of the AS 800 artificial urinary sphincter, normal appearances and complications. Eur. J. Radiol., 1991, 13, 2, 122. —
  5. 5. Lindner A., Kaujmann JJ., Raz S.\\\\ Further experience with the artificial urinary sphincter. J. Urol., 1983, 129, 5, 962. —
  6. 6. Montaąue D.K.:The artificial urinary sphincter (AS 800) experience in 166 consecutive patients. J. Urol., 1992, 147, 2, 380. —
  7. 7. Mundy A.R.: Artificial sphincter. Br. J. Urol., 1991, 67, 225. —
  8. 8. Nurse D.E., Mundy A.R.: One hundred artificial sphincter. Br. J. Urol., 1988, 61, 318. —
  9. 9. O Flann K.J., Thomas D.G.:Artificial urinary sphincter insertion in congenital neuropathic bladder. Br. J. Urol., 1991, 67, 155. —
  10. 10. Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W.: Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter. Urology., 1973, 1, 252.
  11. 11.Swami K.S., Abrams P.: Artificial urinary sphincters. Br. J. Hosp. Med., 1992, 47, 8, 591.

adres autorów

dr n. med. Andrzej Zbigniew Buczyński
Centrum Rehabilitacji. Oddział Neuro-Urologii
05-511 Konstancin, ul. Wierzejewskiego 12