Brzuszno-kroczowa ześlizowa przepuklina pęcherza powikłana
kamicą i nietrzymaniem moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.
autorzy
-
Andrzej Bugajski, Dariusz Sobieraj
- Z Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Kierownik Katedry I Kliniki: Doc. dr hab. med. A. Bugajski
streszczenie
- Przedstawiono chorą, u której stwierdzono wtórną przednią ześlizgową przepuk-
- linę brzuszno-kroczową zlokalizowaną w wardze sromowej, której zawartość worka
- przepuklinowego stanowił pęcherz moczowy z kamieniami oraz sieć. Wykonano
- hernioplastykę brzuszno-kroczową i repozycję pęcherza. Długotrwały proces chorobo-
- wy doprowadził do uszkodzenia przejściowego zwieracza pęcherza moczowego
- z całkowitym nietrzymaniem moczu. Po 7 miesiącach funkcja zwieracza powróciła do
- normy.
Chora J.M. lat 54 (Nr Hist. Choroby 523/93) przyjęta w dniu 30.08.1993 do
Kliniki Urologii Colegium Medicum UJ w Krakowie z rozpoznaniem przepukliny
kroczowej pęcherza moczowego umiejscowionej w prawej wardze sromowej, kamicy
pęcherza, nietrzymania moczu, prawostronnego wodonercza. Ponadto stwierdzono
podwójny układ kielichowo miedniczkowo-moczowodowy po stronie lewej. W 1989
chora przebyła operację przepukliny udowej po stronie lewej. W kilka miesięcy po
operacji po znacznym wysiłku zauważyła powiększający się guz w prawej wardze
sromowej. Narastały objawy dysurii. Kilkakrotnie wystąpił krwiomocz. Obecnie
uskarża się na nietrzymanie moczu (stale mokra i musi nosić pieluchy). Mocz oddaje
jedynie w przysiadzie uciskając prawą wargę sromową i krocze. Pięciokrotnie rodziła
siłami natury.
Badanie fizykalne przy przyjęciu chorej wykazało w prawej wardze sromowej
wiotki guz o średnicy 15 cm, przy ucisku opróżniający się wewnątrz po opróżnieniu
wyczuwalny kamień średnicy ok. 6 cm. Ujście cewki moczowej ziejące. Znacznego
stopnia obniżenie przedniego sklepienia ściany pochwy.
Badania laboratoryjne wykazały: Prawidłowe wartości mocznika i krea-
tyniny. Mocz — alkaliczny, z obecnością 20- 30 leukocytów, jałowy.
Badania radiologiczne: zdjęcie przeglądowe — 10 cm poniżej spojenia
łonowego cień konkrementu owalnego 6 cm średnicy po stronie prawej.
Urografia: Obie nerki wydzieliły środek cieniujący. Prawa nerka z cechami
poszerzenia i zastoju w kielichach miedniczce i moczowodzie aż do jego ujścia do
pęcherza. Po lewej podwójny układ kielichowo-miedniczkowy bez zastoju. Pęcherz
nie uwidocznił się w typowym miejscu. Cień środka cieniującego uwidocznił się
poniżej spojenia łonowego. Kamień w pęcherzu.
Cystoskopia: wejście do pęcherza utrudnione. Przemieszczenie cewki i szyji
pęcherza w dół i na prawo. Ujścia moczowodowe niewidoczne. Obrzęk groniasty szyji
pęcherza.
Ultrasonografia przezbrzuszną: lewa nerka echograficznie w normie.
Prawa nerka z cechami zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym. Podmiednicz-
kowy odcinek prawego moczowodu poszerzony do szerokości 1,5 cm. Pęcherz
moczowy nad spojeniem łonowym niewidoczny. Rozpoznano ześlizową brzuszno
kroczową przepuklinę pęcherza moczowego i kamień w pęcherzu moczowym.
W dniu 5.07.1993 chorą operowano. Z cięcia w linii środkowej nad spojeniem
łonowym odsłonięto pęcherz. Widoczny jedynie fragment ściany tylnej i szyja
pozostała część pęcherza w przepuklinie umiejscowionej w dole kulszowo-odbyt-
niczym i wardze sromowej. Ponadto zawartość worka przepuklinowego stanowiła
przepuklina sieciowa. Kanał przepuklinowy przebiega poniżej wiązadła pachwinowe-
go, przyśrodkowo. Otwarto otrzewną i sieć odprowadzono do jamy brzusznej.
Podciągnięto częściowo pęcherz i oddzielono od niego zrośnięty worek otrzewnowy
i zamknięto go. Pęcherz moczowy z kamieniem w zrostach nie udaje się reponować.
Cięciem w linii podłużnej wzdłuż prawej wargi sromowej odsłonięto zawartość worka
przepuklinowego. Pęcherz Wypreparowano i wraz z kamieniem odprowadzono ku
górze ponad więzadło pachwinowe. Kamień swobodnie przechodzi przez wrota
przepukliny. Wykonano od dołu hernioplastykę uzupełnioną podszyciem prawej
bocznej ściany pochwy, ponieważ mięśnie i powięź były nadmiernie rozciągnięte,
zwiotczałe. Zresekowano nadmiar skóry wargi sromowej. Drenaż. Pęcherz otwarto
w szczycie i kamień jak na rtg wydobyto w całości. Na dnie pęcherza gruz, który
usunięto. Szczelny szew pęcherza. Mocz odprowadzono z pęcherza cewnikiem Pezera
przez cewkę.
Przebieg pooperacyjny powikłany ropieniem rany w wardze sromowej. Po
ewakuacji treści ropnej rana zagoiła się. Badania kontrolne wykonane po 5 miesiącach.
Zgłaszanie nietrzymanie moczu. Ultrasonograficznie stwierdzono ustąpienie
zastoju w prawej nerce. Miąższ obu nerek echograficznie prawidłowy.
Cystoskopia kontrolna: pojemność 200 ml. Ujścia moczowodowe nie-
zmienione. Na ścianie prawej i u podstawy pęcherza plackowate przekrwienie
śluzówki. Uroflowmetria — krzywa typowa dla nietrzymania moczu. Cystografia
i Cystografia mikcyjna wykazała prawidłowe ułożenie pęcherza nad spojeniem
łonowym. Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po stronie lewej. Opróżnie-
nie pęcherza całkowite przy mikcji.
OMÓWIENIE
Przepukliny kroczowe uwypuklają się przez mięśnie i powięź przepony miednicz-
nej. Występują one prawie wyłącznie u kobiet i są następstwem osłabienia mięśni
miednicy po przebytych porodach. Przepukliny kroczowe mogą być pierwotne lub
nabyte (1, 3). Te ostatnie powstają w następstwie radykalnej operacji gruczołu
krokowego, operacji usunięcia narządów miednicy mniejszej.
W zależności od umiejscowienia wrót przepuklinowych rozróżniamy: Przepukli-
ny kroczowe przednie, kroczowe boczne i kroczowe tylne. Ponieważ wrota przepukli-
ny kroczowej są szerokie, uwięźnięcie zdarza się rzadko (1, 2, 3).
Przedstawiana przez nas chora miała przepuklinę przednią, z rzadko stwierdzaną
zawartością pęcherza moczowego i sieci. Zwykle zawartość worka tworzy jelito cienkie
lub esica (1, 2, 3). Zalecana operacja odtwórcza brzuszno-kroczowa z odtworzeniem
mięśni i powięzi została przez nas zmodyfikowana podszyciem bocznej ściany pochwy
dla wzmocnienia wrót przepukliny (3).
Długotrwały proces chorobowy doprowadził do całkowitego nietrzymania moczu
utrzymującego się 6 miesięcy po operacji (4, 5). Dopiero w 7 miesiącu po ćwiczeniach
rehabilitacyjnych powróciło trzymanie moczu dzienne i nocne. Utrzymuje się jedynie
miernego stopnia wysiłkowe nietrzymanie moczu. Utrzymuje się również zwiewny
odpływ pęcherzowo-moczowy bez objawów klinicznych. Przedstawiamy obserwowa-
ną chorą ze względu na rzadkość spostrzeganego schorzenia i korzystny wynik
leczenia.
piśmiennictwo
- 1. Gosling J. A.: The structure of the female lower urinary tract and pelvis floor. Urol. Clin. North. A.M. 1985, 12, 207. —
- 2. Grabowski S.: Przepukliny kroczowe. W.:Chirurgia kliniczna pod red. Nielubowicza i Rudowskiego. PZWL, Warszawa. 1971. —
- 3. Hall A.D., Under H.H., Dunphy J.E.:Przepukliny brzuszne. W: Współczesne leczenie i rozpoznawanie w chirurgii pod red. J.E. Dunphy, L.W. Way. PZWL, Warszawa, 1980, 739. —
- 4. Tanagho E.A., Smith D.R.: The anatomy and function of the bladder neck: Br. J. Urol. 1966, 54, 38. —
- 5. Thiiroff J.W., Casper F., Heidler H.\\\\ Pelvis floor stress response. Reflex contraction with pressure transmision to the urethra. Urol. Int. 1987, 42, 185.
adres autorów
Katedra i Klinika Urologii CM UJ
31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 18
|