PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Brzuszno-kroczowa ześlizowa przepuklina pęcherza powikłana kamicą i nietrzymaniem moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.

autorzy

Andrzej Bugajski, Dariusz Sobieraj
Z Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Kierownik Katedry I Kliniki: Doc. dr hab. med. A. Bugajski

streszczenie

Przedstawiono chorą, u której stwierdzono wtórną przednią ześlizgową przepuk-
linę brzuszno-kroczową zlokalizowaną w wardze sromowej, której zawartość worka
przepuklinowego stanowił pęcherz moczowy z kamieniami oraz sieć. Wykonano
hernioplastykę brzuszno-kroczową i repozycję pęcherza. Długotrwały proces chorobo-
wy doprowadził do uszkodzenia przejściowego zwieracza pęcherza moczowego
z całkowitym nietrzymaniem moczu. Po 7 miesiącach funkcja zwieracza powróciła do
normy.
Chora J.M. lat 54 (Nr Hist. Choroby 523/93) przyjęta w dniu 30.08.1993 do Kliniki Urologii Colegium Medicum UJ w Krakowie z rozpoznaniem przepukliny kroczowej pęcherza moczowego umiejscowionej w prawej wardze sromowej, kamicy pęcherza, nietrzymania moczu, prawostronnego wodonercza. Ponadto stwierdzono podwójny układ kielichowo miedniczkowo-moczowodowy po stronie lewej. W 1989 chora przebyła operację przepukliny udowej po stronie lewej. W kilka miesięcy po operacji po znacznym wysiłku zauważyła powiększający się guz w prawej wardze sromowej. Narastały objawy dysurii. Kilkakrotnie wystąpił krwiomocz. Obecnie uskarża się na nietrzymanie moczu (stale mokra i musi nosić pieluchy). Mocz oddaje jedynie w przysiadzie uciskając prawą wargę sromową i krocze. Pięciokrotnie rodziła siłami natury. Badanie fizykalne przy przyjęciu chorej wykazało w prawej wardze sromowej wiotki guz o średnicy 15 cm, przy ucisku opróżniający się wewnątrz po opróżnieniu wyczuwalny kamień średnicy ok. 6 cm. Ujście cewki moczowej ziejące. Znacznego stopnia obniżenie przedniego sklepienia ściany pochwy. Badania laboratoryjne wykazały: Prawidłowe wartości mocznika i krea- tyniny. Mocz — alkaliczny, z obecnością 20- 30 leukocytów, jałowy. Badania radiologiczne: zdjęcie przeglądowe — 10 cm poniżej spojenia łonowego cień konkrementu owalnego 6 cm średnicy po stronie prawej. Urografia: Obie nerki wydzieliły środek cieniujący. Prawa nerka z cechami poszerzenia i zastoju w kielichach miedniczce i moczowodzie aż do jego ujścia do pęcherza. Po lewej podwójny układ kielichowo-miedniczkowy bez zastoju. Pęcherz nie uwidocznił się w typowym miejscu. Cień środka cieniującego uwidocznił się poniżej spojenia łonowego. Kamień w pęcherzu. Cystoskopia: wejście do pęcherza utrudnione. Przemieszczenie cewki i szyji pęcherza w dół i na prawo. Ujścia moczowodowe niewidoczne. Obrzęk groniasty szyji pęcherza. Ultrasonografia przezbrzuszną: lewa nerka echograficznie w normie. Prawa nerka z cechami zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym. Podmiednicz- kowy odcinek prawego moczowodu poszerzony do szerokości 1,5 cm. Pęcherz moczowy nad spojeniem łonowym niewidoczny. Rozpoznano ześlizową brzuszno kroczową przepuklinę pęcherza moczowego i kamień w pęcherzu moczowym. W dniu 5.07.1993 chorą operowano. Z cięcia w linii środkowej nad spojeniem łonowym odsłonięto pęcherz. Widoczny jedynie fragment ściany tylnej i szyja pozostała część pęcherza w przepuklinie umiejscowionej w dole kulszowo-odbyt- niczym i wardze sromowej. Ponadto zawartość worka przepuklinowego stanowiła przepuklina sieciowa. Kanał przepuklinowy przebiega poniżej wiązadła pachwinowe- go, przyśrodkowo. Otwarto otrzewną i sieć odprowadzono do jamy brzusznej. Podciągnięto częściowo pęcherz i oddzielono od niego zrośnięty worek otrzewnowy i zamknięto go. Pęcherz moczowy z kamieniem w zrostach nie udaje się reponować. Cięciem w linii podłużnej wzdłuż prawej wargi sromowej odsłonięto zawartość worka przepuklinowego. Pęcherz Wypreparowano i wraz z kamieniem odprowadzono ku górze ponad więzadło pachwinowe. Kamień swobodnie przechodzi przez wrota przepukliny. Wykonano od dołu hernioplastykę uzupełnioną podszyciem prawej bocznej ściany pochwy, ponieważ mięśnie i powięź były nadmiernie rozciągnięte, zwiotczałe. Zresekowano nadmiar skóry wargi sromowej. Drenaż. Pęcherz otwarto w szczycie i kamień jak na rtg wydobyto w całości. Na dnie pęcherza gruz, który usunięto. Szczelny szew pęcherza. Mocz odprowadzono z pęcherza cewnikiem Pezera przez cewkę. Przebieg pooperacyjny powikłany ropieniem rany w wardze sromowej. Po ewakuacji treści ropnej rana zagoiła się. Badania kontrolne wykonane po 5 miesiącach. Zgłaszanie nietrzymanie moczu. Ultrasonograficznie stwierdzono ustąpienie zastoju w prawej nerce. Miąższ obu nerek echograficznie prawidłowy. Cystoskopia kontrolna: pojemność 200 ml. Ujścia moczowodowe nie- zmienione. Na ścianie prawej i u podstawy pęcherza plackowate przekrwienie śluzówki. Uroflowmetria — krzywa typowa dla nietrzymania moczu. Cystografia i Cystografia mikcyjna wykazała prawidłowe ułożenie pęcherza nad spojeniem łonowym. Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po stronie lewej. Opróżnie- nie pęcherza całkowite przy mikcji. OMÓWIENIE Przepukliny kroczowe uwypuklają się przez mięśnie i powięź przepony miednicz- nej. Występują one prawie wyłącznie u kobiet i są następstwem osłabienia mięśni miednicy po przebytych porodach. Przepukliny kroczowe mogą być pierwotne lub nabyte (1, 3). Te ostatnie powstają w następstwie radykalnej operacji gruczołu krokowego, operacji usunięcia narządów miednicy mniejszej. W zależności od umiejscowienia wrót przepuklinowych rozróżniamy: Przepukli- ny kroczowe przednie, kroczowe boczne i kroczowe tylne. Ponieważ wrota przepukli- ny kroczowej są szerokie, uwięźnięcie zdarza się rzadko (1, 2, 3). Przedstawiana przez nas chora miała przepuklinę przednią, z rzadko stwierdzaną zawartością pęcherza moczowego i sieci. Zwykle zawartość worka tworzy jelito cienkie lub esica (1, 2, 3). Zalecana operacja odtwórcza brzuszno-kroczowa z odtworzeniem mięśni i powięzi została przez nas zmodyfikowana podszyciem bocznej ściany pochwy dla wzmocnienia wrót przepukliny (3). Długotrwały proces chorobowy doprowadził do całkowitego nietrzymania moczu utrzymującego się 6 miesięcy po operacji (4, 5). Dopiero w 7 miesiącu po ćwiczeniach rehabilitacyjnych powróciło trzymanie moczu dzienne i nocne. Utrzymuje się jedynie miernego stopnia wysiłkowe nietrzymanie moczu. Utrzymuje się również zwiewny odpływ pęcherzowo-moczowy bez objawów klinicznych. Przedstawiamy obserwowa- ną chorą ze względu na rzadkość spostrzeganego schorzenia i korzystny wynik leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Gosling J. A.: The structure of the female lower urinary tract and pelvis floor. Urol. Clin. North. A.M. 1985, 12, 207. —
  2. 2. Grabowski S.: Przepukliny kroczowe. W.:Chirurgia kliniczna pod red. Nielubowicza i Rudowskiego. PZWL, Warszawa. 1971. —
  3. 3. Hall A.D., Under H.H., Dunphy J.E.:Przepukliny brzuszne. W: Współczesne leczenie i rozpoznawanie w chirurgii pod red. J.E. Dunphy, L.W. Way. PZWL, Warszawa, 1980, 739. —
  4. 4. Tanagho E.A., Smith D.R.: The anatomy and function of the bladder neck: Br. J. Urol. 1966, 54, 38. —
  5. 5. Thiiroff J.W., Casper F., Heidler H.\\\\ Pelvis floor stress response. Reflex contraction with pressure transmision to the urethra. Urol. Int. 1987, 42, 185.

adres autorów

Katedra i Klinika Urologii CM UJ
31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 18