english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Uszkodzenia popromienne u kobiet leczonych z powodu raka szyjki macicy mogą dotyczyć nie tylko pęcherza moczowego, ale również śródściennych i przypęcherzo- wych odcinków moczowodów. Mogą powstać zwężenia i przetoki moczowe. Najczęś- ciej są to przetoki pęcherzowo-pochwowe (1% przypadków), rzadziej moczowodo- wo-pochwowe. Przetoki mogą stwarzać duże problemy diagnostyczne i lecznicze. (1, 2, 3, 4). Chora 1. 58 (nr. hist. chor. 1055/91), przyjęta do oddziału z powodu wyciekania moczu przez pochwę, znacznej maceracji skóry krocza i ud oraz jej zakażenia. Przed 18 miesiącami wykonano w Klinice Ginekologii wycięcie macicy sp. Wertheima, z powodu raka szyjki macicy. Chora następnie była napromieniowywana Co60 na pola ginekologiczne, w sumie 3200 Rtg. Po drugiej serii napromieniowań wystąpiło wyciekanie moczu przez pochwę w zwiększającej się ilości. Napromieniowywanie przerwano. Rozpoznano przetokę pęcherzowo-pochwową. Chorą wypisano z założo- nym do pęcherza cewnikiem na stałe. Wyciekanie moczu wiązano z niedrożnością cewnika. Badaniem fizykalnym stwierdzono ubytek masy ciała 9 kg, przebarwienia popromienne w podbrzuszu oraz zmiany zapalne i owrzodzenia krocza i ud. W USG stwierdzono miernego stopnia poszerzenie układu kielichowo miedniczkowego i gór- nej części moczowodu po stronie lewej. Urografii nie wykonano (brak Uropoliny na rynku). Wykonano cystoskopię — orientacja znacznie utrudniona z powodu zmian zapalnych i krwotocznych. W odległości ok. 4 cm od ujść moczowodów ku górze widoczna zmiana mogąca odpowiadać przetoce, próba sondowania nie powiodła się. Wykonano chromocystoskopię — brak wydzielania barwnika w czasie badania z ujścia lewego moczowodu. Próba sondowania — stwierdzono przeszkodę w odl. 3-4 cm od ujścia lewego moczowodu. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z podejrzeniem przetoki moczowodowo-pęcherzowej lewostronnej. Operowana po wygojeniu zmian zapalnych krocza. Cięciem przyprostnym lewym, przez starą bliznę pooperacyjną otwarto powłoki brzuszne. Po otwarciu pęcherza moczowego nie stwierdzono w nim przetoki. Pęcherz moczowy zmieniony zapalnie. Zmiany obejmowały również przestrzeń okołopęcherzową. Przeszkoda w odległości 4 cm od ujścia lewego moczowodu. Z powodu litych zrostów moczowód lewy odnaleziono na wysokości górnej krawędzi talerza kości biodrowej, posuwając się ku dołowi z trudem oddzielono go od naczyń biodrowych. Stwierdzono obecność przetoki moczowodowej w odległości 4 cm od ujścia pęcherzowego moczowodu. Moczowód odcięto. Od strony pęcherza moczo- wego wycięto ujście wraz z pozostałym fragmentem moczowodu. Moczowód prze- szczepiono antyrefluksowo do pęcherza po uwolnieniu jego ściany. Moczowód otoczono siecią przeprowadzoną przez otrzewną. Pozostawiono w moczowodzie cewnik szynujący. Pęcherz zeszyto pozostawiając przetokę nadłonową. Przez cewkę moczową założono do pęcherza cewnik. Wycięto przetokę w pochwie i założono szwy. Rana pooperacyjna zagojona z niewielkim odczynem zapalnym. Po 14 dniach usunięto cewnik szynujący z moczowodu lewego, a następnie przetokę nadłonową. W 7 dni później usunięto cewnik z pęcherza moczowego. Chora przeciekała moczem przez ranę pooperacyjną i pochwę. Założono ponownie cewnik do pęcherza moczo- wego. Uzyskano zagojenie się rany pooperacyjnej, pozostało wyciekanie moczu z pochwy mimo wielokrotnych wymian cewnika w pęcherzu. Wydawało się, że chora ma pooperacyjną przetokę pęcherzowo-pochwową i wynik operacji będzie zły. W 38 dobie pooperacyjnej zdecydowano się wykonać cewnikowanie przeszczepionego moczowodu lewego. Z trudem odnaleziono ujście przeszczepionego moczowodu i wprowadzono cewnik do miedniczki nerkowej. W godzinach wieczornych ustąpiło przeciekanie moczu przez pochwę. Cewnik moczowodowy usunięto po 8 dniach. Chora wypisana z Oddziału 2 dni później z zagojoną raną operacyjną, dobrym trzymaniem moczu. Zakażenie układu moczowego wyleczono pod kontrolą antybio- gramu. Obecnie pacjentka dolegliwości nie zgłasza. Mocz trzyma prawidłowo w nocy oddaje 1 raz. Posiewy moczu jałowe. WNIOSKI 1. Przetoki moczowe popromienne, po uprzednio przebytych operacjach są trudnym problemem diagnostycznym i leczniczym. 2. Czasami przetoka pooperacyjna ma dłuższą drogę niż się przypuszcza — nie pęcherzowo-pochwową a moczowodowo-pochwową. 3. Cewnikowanie moczowodu pozwoliło uzyskać dobry wynik leczenia.

1. 1. Akamaguna A.I., Odita J.C., Ajabor L.N., Okpere E.E.: Radiology of obstetric vesicovaginal fistula. Urologic Radiology. 1983, 5 (4), 247-250. —
2. 2. Bottcher H.D., Schiitz J., Mathei B.: Side effects of the treatment of cervics cancer. Strahlentherapie. 1983 Jun., 159 (6), 334- 343. —
3. 3. Gulanowska H., Bronicka H., Łotocki W., Dzieszko W.:Stan dróg moczowych w przypadku raka szyjki macicy we wczesnym okresie po leczeniu radem. Ginekologia Polska, 1965, T. XXXVI 2, 197-204. —
4. 4. Rhamy R.K., Stander R.W.: Postradiation ureteral stricture. Surgery, Gynecology and Obstetrics. November 1961, 615-622. —
5. 5. Wesołowski S.: Uszkodzenie moczowodu popromienne. W urazy moczowodów. PZWL 1980, 223-227.
6. 6. Zoubek J., Mc Guire EJ., Noll F., De Lancey JO.\\\\ The late occurence of urinary tract damage in patients successfully treated by radiotherapy of carcinoma. Jurnal of Urology 1989. Jun. 141 (6),1347-1349.

Wojewódzki Szpital Zespolony w Ostrołęce,
Ostrołęka, ul. Sienkiewicza 64