Sprawozdanie z pobytu na II Europejskim Zimowym Forum Urolo-
gicznym. Davos, Szwajcaria, 14-20 luty 1993 r
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.
autorzy
-
Andrzej Stokłosa
- Z Katedry i Kliniki Urologii AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. A. Borkowski
W dniach 14-20 lutego 1993 r. brałem udział w II Europejskim Zimowym Forum
Urologicznym. Obrady odbywały się po raz drugi pod kierownictwem prof. F. Debruyne,
i w tym samym miejscu co przed rokiem, tj. w Centrum Kongresowym w Davos, w Szwajcarii.
Około 200 urologów z całego świata uczestniczyło w obradach, będących doskonałą okazją
do nauki dla młodszych, a wymiany najnowszych poglądów, dotyczących wszystkich dziedzin
urologii, dla starszycii uczestników Forum. Sprzyjała temu formuła spotkania, którego program
naukowy zawierał:
1. Wykłady (State of the art lectures) i główne sesje naukowe w godzinach porannych.
2. Wypoczynek na stokach górskich i trasach narciarskich w ciągu dnia.
3. Wieczorne spotkania z profesorami, wykładowcami i uczestnikami Forum.
Z powodu braku możliwości omówienia wszystkich poruszanych w trakcie Forum tematów
ograniczę się do, moim zdaniem, najważniejszych.
I. Wykłady poranne — State of the art lectures.
W pierwszym wystąpieniu prof. F. Debruyne wyczerpująco omówił zachowawcze metody
leczenia łagodnego przerostu stercza (BPH). Przedstawił przegląd wskazań do leczenia far-
makologicznego, za szczególnym uwzględnieniem alfa blokerów i inhibitorów alfa reduktazy,
zwracając uwagę na fakt, że połączenie obu leków może prowadzić do większej skuteczności.
Co się zaś tyczy leczenia instrumentalnego, to wydaje się dzisiaj zupełnie jasne, że spirale
cewkowe, jak i rozszerzanie balonem dają jedynie tymczasową poprawę i nie mogą być stosowane
jako leczenie definitywne. Natomiast co do leczenia ciepłem, to w opinii prof. Debruyne,
hypertermia nie będzie odgrywać znaczącej roli w leczeniu BPH, podczas gdy termoterapia
z pewnością znajdzie zastosowanie szczególnie w leczeniu młodszych chorych, z niewielkimi
gruczolakami stercza, u których przeważają objawy jego podrażnienia.
Następnym wykładowcą był prof. Williams, który przybliżył nam najnowsze poglądy na
temat tzw. „salvage prostatectomy\\\". Wskazania do tzw. „ratującej prostatektomii\\\" są bardzo
rzadkie, obejmując w zasadzie tylko chorych z przetrwałym lub nawrotowym rakiem gruczołu
krokowego po leczeniu naświetlaniami. Głównym problemem wydają się być trudności
techniczne jakie napotyka chirurg w trakcie wykonywania takich operacji.
Pośród przyczyn niepowodzeń po prostatektomii radykalnej, prof. Ackermann wymienił:
1. Zaniżoną przedoperacyjną ocenę stopnia klinicznego zaawansowania choroby.
2. Brak możliwości rozpoznania miejscowych (poza gruczołem), lub przerzutowych ognisk
tkanki nowotworowej w trakcie operacji.
3. Usiłowanie zachowania potencji u operowanych.
4. Niewłaściwa technika chirurgiczna.
Według prof. Ackermanna najważniejsze jest dokładne wypreparowanie i wycięcie szczytu
stercza, ponieważ w tym miejscu spotyka się w ponad 50% badanych preparatów komórki
nowotworowe w linii cięcia. Podstawowym przesłaniem jego wystąpienia było wskazanie na
pilną potrzebę rozwoju dokładniejszych sposobów klinicznej oceny raka stercza przed operacją.
W kolejnym wystąpieniu prof. Vallancien omówił wyniki leczenia BPH hypertermią,
prowadzone przez Francuskie Towarzystwo Urologiczne. Podkreślił, że uzyskanie miarodajnej
oceny przydatności tego sposobu leczenia wymaga zespolenia wysiłków wielu centrów badaw-
czych. Jednakże już teraz należy przyjąć, że hypertemia, w różnych jej odmianach, znajdzie
trwałe miejsce w arsenale metod leczniczych przerostu stercza.
W innym wystąpieniu, prof. Krane omówił nowe sposoby rozpoznawania i leczenia
zaburzeń wzwodu. Przyczyny podzielił na trzy kategorie:
1. Neurogenne.
2. Niewydolność tętnic (niedostateczny dopływ krwi).
3. Zaburzenia w odpływie żylnym z ciał jamistych.
W kategorii przyczyn określanych jako neurogenne, znacznym postępem w ich rozpo-
znawaniu okazały się pomiary elektromiograficzne ciał jamistych. Stało się to możliwe dzięki
zastosowaniu koncentrycznych elektrod igłowych lub elektrod powierzchniowych nowego typu.
Jeżeli chodzi o zaburzenia wzwodu z powodu niewydolności tętniczej, to zwraca uwagę
rosnąca liczba chorych, którzy przebyli uraz krocza lub miednicy. Wymagają oni zupełnie
innego podejścia niż chorzy z zaburzeniami wzwodu na tle miażdżycowym. Rozpoznanie
różnicowe powinno się opierać przede wszystkim na ultrasonografii z pomiarem przepływu
tętniczego wykorzystującego zjawisko Dopplera.
Nadmierny odpływ żylny z ciał jamistych, jest zjawiskiem trudnym, tak w interpretacji, jak
i w leczeniu, w którym nie zanotowano w ostatnim czasie istotnego postępu.
Poza wykładami pozostałe sesje naukowe były podzielone tematycznie wg następującego
schematu:
1. Chirurgia onkologiczna w urologii.
2. Chirurgia laparoskopowa w urologii.
3. Urologia dziecięca.
4. Sposoby obrazowania w onkologii urologicznej.
5. Powierzchowny rak pęcherza moczowego.
6. Rak gruczołu krokowego.
W sesji poświęconej zastosowaniu chirurgii laparoskopowej w urologii wysłuchaliśmy
interesującego wykładu prof. Claymana. Opierając się na swoim olbrzymim doświadczeniu
omówił wszystkie możliwe sposoby unikania i leczenia powikłań, mogących pojawić się podczas
operacji laparoskopowych. Oprócz wysłuchania wykładów mogliśmy zobaczyć bardzo pouczają-
ce filmy pokazujące limfadenektomię miedniczą, orchidopeksję, podwiązanie żyły nasiennej,
radykalną i częściową nefrektomię.
Kontynuując ten sam temat, prof. Williams omówił technikę i wskazania do diagnostycznej,
laparoskopowej limfadenektomii miedniczej i podkreślił, że mając na uwadze powszechnie znane
zalety mało inwazyjnej chirurgii laparoskopowej należy brać pod uwagę ryzyko tego zabiegu
związane np. z możliwością uszkodzenia jelit, a także jego koszt. Jednakże, prof. Williams
przewiduje dalszy rozwój chirurgii laparoskopowej szczególnie u chorych z rakiem stercza,
ponieważ pozwala ona, w razie zastosowania prostatektomii przez krocze, na mobilizację szczytu
gruczołu, a także limfadenektomię. Uznał za możliwe, w niedalekiej przyszłości, szerokie
zastosowanie techniki laparoskopowej w takich operacjach jak: radykalna prostatektomia,
cystektomia z odprowadzeniem moczu, w tym z wytworzeniem pęcherza zastępczego.
Pozostając przy temacie minimalnie inwazyjnych zabiegów urologicznych, prof. Marberger
opisał postępy i własne doświadczenia z bardzo cienkimi („igłowymi\\\") ureteroskopami. Użycie
tych tzw. „mini-skopów\\\", o średnicy 7 Charr, pozwala na uzyskanie lepszych wyników
w rozpoznawaniu i leczeniu kamicy i innych chorób moczowodów.
W sesji poświęconej urologii dziecięcej głos zabrali kolejno profesorowie: Passerini-Glazel,
Ackermann i Marberger. W swoich wystąpieniach omówili oni w całości wady wrodzone układu
moczowego i ich leczenie. Wczesne rozpoznanie zastoju moczu, spowodowane wadami roz-
wojowymi, ma podstawowe znaczenie dla wyników leczenia. Celem leczenia powinno być przede
wszystkim zapobieganie zahamowaniu rozwoju nerek i zanikowi cewek moczowych, a co za tym
idzie narastaniu niewydolności nerek. Dla zrealizowania tych celów niezbędne jest ustalenie,
w najbliższej przyszłości, optymalnych terminów zabiegów chirurgicznych i standaryzacja
objawów zastoju w drogach moczowych.
Sposoby obrazowania w urologii onkologicznej omówili profesorowie Krane i Williams.
W swoim wystąpieniu prof. Krane przedstawił nową, rzadko stosowaną w urologii, technikę
immunoscyntygrafii dla wykrywania wczesnych przerzutów raka gruczołu krokowego, pęcherza
moczowego i nerki. Prof. Williams omówił obecne zastosowanie i możliwości dalszego rozwoju,
obecnie stosowanych technik obrazowania, koncentrując się przede wszystkim na MRI
(rezonans magnetyczny). Zastanawiał się czy, pomimo zastosowania głowic nowego typu,
metoda ta ma szanse poprawienia dokładności oceny klinicznego zaawansowania nowotworów
układu moczowego.
Następnie wysłuchaliśmy wystąpień profesorów Studera i Debruyne na temat powierzchow-
nego raka pęcherza moczowego. Przedstawili oni przegląd najnowszych badań na temat
chemioterapii i immunoterapii dopęcherzowej. Jest oczywistym, że dopęcherzowa immunotera-
pią pozostaje nadal leczeniem z wyboru w „carcinoma in situ\\\". Chemioterapia dopęcherzowa
powinna być stosowana u chorych z mniejszym ryzykiem nawrotów, zaś połączenie obu tych
metod być może poprawi wyniki leczenia u chorych z wyższym ryzykiem nawrotu i progresji.
Należy jednak pamiętać, że żaden ze stosowanych obecnie leków nie może całkowicie zapobiegać
nawrotom i postępowi raka u chorych z podwyższonym ryzykiem. W ciągu tej samej sesji, prof.
Studer omówił metody leczenia powierzchownych guzów nabłonka przejściowego w górnych
drogach moczowych z zastosowaniem przezskórnej terapii BCG. Wyniki leczenia ocenił jako
zachęcające.
W swych dalszych wystąpieniach profesor Studer oraz prof. Vallancien omówili wady
i zalety różnych sposobów odprowadzenia moczu u chorych po cystektomii z powodu raka
pęcherza. Podkreślali znaczenie dobrego dobrania długości odcinka jelita, pobranego dla
wytworzenia pęcherza, dla uniknięcia ewentualnych zaburzeń metabolicznych.
W sesji, dotyczącej raka gruczołu krokowego, dużo czasu poświęcono leczeniu hormonal-
nemu raka z przerzutami, oraz leczeniu indukcyjnemu (neo-adjuvant) raka stercza, miejscowo
zaawansowanego, bez. przerzutów. Ostatnie, zakrojone na szeroką skalę badania, porównujące
wczesną, całkowitą blokadę androgenową z orchidektomią nie wykazują istotnego wydłużenia
czasu przeżycia w grupie pierwszej. Co się tyczy leczenia neo-adjuvantowego, to uznano, że dla
dobrej oceny przydatności tej metody, w codziennej praktyce urologicznej, należy poczekać na
wyniki prowadzonych obecnie, prospektywnych badań porówujących leczenie poprzedzające
doszczętne wycięcie stercza chorych w stadium B i C raka. Zajmując się tym samym problemem,
prof. Kirby wskazał na znaczenie szczegółowej oceny czynników prognostycznych w chwili
rozpoznania raka stercza. Powinno to pozwolić na coraz lepsze dobieranie sposobów leczenia,
najwłaściwszych dla poszczególnych chorych.
Na zakończenie, w specjalnej sesji, profesorowie Marberger i Vallancien przedstawili
najnowsze osiągnięcia w zastosowaniu wysoko skoncentrowanych ultradźwięków (HIFU).
Zastosowanie tej techniki pozwala na zogniskowanie wiązki ultradźwięków w leczonym
narządzie, powodujących powstanie wysokiej temperatury, co pozwala na selektywne niszczenie
wybranych struktur tkankowych. Badania prof. Marbergera dotyczyły stercza, zas prof.
Vallanciena nerki, pęcherza i gruczołu krokowego.
Na zakończenie prof. Debruyne zaprosił wszystkich uczestników do udziału w III
Urologicznym Forum Zimowym w 1994 r.
adres autorów
dr n. med. Andrzej Stokłosa
01-391 Warszawa, ul. A. Krzywoń 4/13
|