PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

pH — metryczna ocena czynności zastępczego pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

autorzy

Andrzej Bugajski, Piotr Thor, Marek Filipek
Praca pochodzi z Kliniki Urologicznej CM UJ
Kierownik Doc. dr hab. A. Bugajski
oraz z Instytutu Fizjologii CM UJ
Dyrektor Prof. dr hab. S. Konturek

streszczenie

Celem pracy było określenie wpływu pokarmu i rozciągania pęcherza zastępczego
u chorych po ICP na zmiany pH moczu. Całodobowe badania pH moczu przeprowa-
dzono w dwu grupach chorych, kontrolnej; 10 chorych z gruczolakiem stercza i 12 po
ICP używając Digitrappera i elektrody antymonowej (Synectics, Szwecja), którą
wprowadzono do pęcherza. Uzyskane dane analizowano przy pomocy programu kompu-
terowego. Wykazano, że pH moczu w grupie kontrolnej wynosiło średnio 5,1 + 0,2
w grupie chorych po ICP 6,8 + 0,3 co sświadczy o zachowaniu zdolności do wydzie-
lania wodorowęglanów przez pęcherz jelitowy. Uzyskane wyniki sugerują konieczność
zakwaszania moczu w grupie chorych po ICP celem zapobiegania infekcji i kamicy.

Stężenie jonów wodorowych w moczu jest istotne dla powstania kamicy moczowej i rozwoju infekcji dróg moczowych. Wytworzenie zastępczego pęcherza moczowego z jelita biodrowego (Ileocystoplastyka, ICP) zmienia zasadniczo warunki funkcjonowania użytego odcinka jelita biodrowego. Detubularyzacja powoduje anato- miczne uszkodzenie układu splotów śródściennych, które podlegają stałemu roz- ciąganiu, natomiast śluzówka jelita jest ciągle wystawiona na działanie kwaśnego moczu. W warunkach prawidłowych błona śluzowa jelita biodrowego wydziela stale alkaliczny sok jelitowy którego ilość zależy od działania składników pokarmu oraz rozciągania jelita (1). Zmienione warunki anatomiczne i fizjologiczne powodują zmiany strukturalne jelita. Zanikowi ulega układ komórek rozrusznikowych splotów śródściennych komórek Cayala (3), co powoduje zaburzenia aktywności motorycznej i wydzielniczej jelita.

Celem pracy było określenie całodobowych zmian pH moczu u chorych z ICP oraz wpływu pokarmu i rozciągania na zachowanie się pH moczu. Określenie tych wartości pozwoli być może na lepsze poznanie zmian patogenetycznych i ustalenie dalszego postępowania farmakologicznego.

METODYKA

Badania przeprowadzono w dwu grupach chorych, grupa kontrolna licząca 10 osób z gruczolakiem stercza (Benign prostatic hyperplasia BPH) (65,8 lat), którzy przed zabiegiem operacyjnym byli leczeni w Klinice Urologii CM UJ. Czterech z nich pozostawało na cewniku przez okres od 2-6 miesięcy oraz 12 (56,9 lat) którzy mieli uprzednio, w okresie 6 miesięcy wykonaną ileocystoplastykę w tut. Klinice metodą Hautmana w modyfikacji własnej (6). W przebiegu pooperacyjnym u dwu chorych wystąpiła kwasica metaboliczna wymagająca leczenia. U 4 chorych wy- stępowało nocne kroplowe oddawanie moczu natomiast trzech chorych pozostawało na cewniku z powodu złego drenażu pęcherza zastępczego. Badania pH metryczne u tych chorych zostały wykonane w trakcie pozostawania cewnika Foley\\\'a.

Badania pH- metryczne. 24 godzinna rejestracja pH moczu w pę- cherzu zastępczym została przeprowadzono przy pomocy antymonowej sondy pH-metrycznej o średnicy 2,1 mm (Mod 91-0215) Synectics Med. którą wprowadza- no w godzinach rannych do pęcherza na głębokość 5 cm, a usuwano po 24 godzinach rejestracji następnego dnia. U chorych z cewnikiem Foley\\\'a przylepiano ją do cewnika, u chorych bez, do skóry prącia. Elektrodę odniesienia przylepiano do skóry klatki piersiowej w okolicy podobojczykowej po stronie prawej. Elektroda przed każdym badaniem była kalibrowana przy użyciu standardowych buforów pH 7 i 1,07 (Synectics). Sonda pH-metryczna i elektroda połączone były z digitrapperem MK II Gold typ 6200 (Synectics, Szwecja), który badani nosili przez cały okres badań.

Monitorowanie pH przeprowadzano w warunkach szpitalnych ze względu na aparaturę, przez okres 16 godzin dnia i 8 godzin nocnych, z oznaczaniem przez chorego czasu przyjmowania posiłku, zmiany pozycji ciała oraz oddawania moczu. Zarejestrowane przez digitrapper dane wprowadzano do komputera IBM PC/AT. Analiza danych z każdego badania była przeprowadzona przy pomocy programu komputerowego statpHAC II, (Pharma ver.2.1603/Gastrosoft Inc, 1991).

WYNIKI

W grupie 10 kontrolnych chorych z BPH średnie dobowe pH moczu wynosiło 5,12 + 0,2, w grupie chorych po ICP 6,8 +0,3 (p<0,01). Rycina 1 i 2 przedstawiają profil dobowy pH moczu u jednego z chorych z grupy kontrolnej i jednego po ICP. Na rycinie 2 wyraźnie widoczne wzrosty pH spowodo- wane opróżnianiem pęcherza. Analiza procentowa czasu wykazała w grupie kontrolnej 35% rejestracji pH 4-5 i 65% czasu pH 5-6. Po ICP proporcje czasowe uległy zmianie, 23% czasu pH moczu w pęcherzu pozostawało w granicach 5-6, 38% 6—7 i 35% 7-8.

Rycina 3 przedstawia rozkład czasowy pH u poszczególnych chorych w obu badanych grupach. Wykonana analiza częstości w poszczególnych okresach czaso- wych jako całkowita, popokarmowa i czasie oddawania moczu wykazała, że zarówno spożycie posiłku jak i rozciąganie pęcherza w trakcie jego opróżniania u chorych po ICP powoduje wzrost alkalizacji moczu, czego nie obserwowano u chorych w grupie kontrolnej. Przykład rozkładu częstości występowania pH w poszczególnych okresach czasowych przedstawiono na rycinie 4 w grupie kontrolnej i rycinie 5 u chorego po ICP.

OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA

Pomiar stężenia jonów wodorowych w moczu jest istotny w ocenie krystallurii w kamicy moczowej. Jak wykazano pH moczu jest wyższe u chorych z kamicą (średnio 5,57) niż w grupie zdrowych (5,24), co wynika z większego u chorych z kamicą wiązania i wytrącania jonów Ca++. Spowodowane jest to brakiem in- hibitorów precypitacji. Znaczenie jonów wodorowych w krystalurii związane jest nie tylko z wyższym pH, ale z większym spadkiem zjonizowanego wapnia (110. Z drugiej strony bakterie produkujące ureazę (6), powodują wzrost pH zwiększając tym samym krystalizację fosforanów i rozwój kamicy. Badania pH moczu wchodzą obecnie do zakresu rutynowych badań w kamicy. Pomiar pH moczu może być dokonywany poza ustrojem, co jest czasochłonne i nie zapewnia stałego monitorowania, jak również śródpęcherzowo. W piśmiennictwie anglosaskim odnaleziono jedną, w polskim żadnej pozycję piśmiennictwa na temat użycia 24 godzinnego śródpęcherzowego pomiaru pH moczu (10). Autorzy ci wykazali, że u ludzi zdrowych pH moczu waha się od 5,1 do 7,0, podczas gdy u chorych z kamicą moczanową jest niższe i wynosi 4,6 do 7,0, a około 33% chorych ma mocz kwaśny pH poniżej 5,0. W naszych badaniach potwierdzono wyniki uzyskane przez tych autorów bowiem pH moczu w grupie kontrolnej miało wartości zbliżone do cytowanych. Ileocystoplastyka zmienia zasadniczo warunki anatomiczne i fizjologiczne jelita biodrowego. Oprócz zmian w obrębie splotów śródściennych występuje urotelializa- cja nabłonka, co zaburza czynności motoryczne i wydzielnicze jelita (4,5). Jelitowe procesy wchłaniania i wydzielania również zachodzą w pęcherzu zastępczym jak wykazał Mundy (8) wskutek kwasicy metabolicznej dochodzi do zwiększonej mobili- zacji jonów wapnia z kości który jest następnie reabsorbowany przez pęcherz jelitowy co powoduje szczególnie u dzieci zaburzenia wzrostu i mineralizacji kośćca. Wy- dzielanie jelitowe immunoglobin A przez śluzówkę jelita powoduje hamowanie rozwoju bakterii w pęcherzu zastępczym (13). W naszych badaniach wykazaliśmy, że w pierwszym okresie po zabiegu pęcherz jelitowy wydziela wodorowęglany w związku z czym pH moczu u chorych po ICP jest wyższe niż w grupie kontrolnej. Pęcherz jelitowy również reaguje zwiększonym wydzielaniem po pokarmie, a zwłaszcza przy jego rozciąganiu co powoduje wzrost pH. Uzyskane wyniki sugerują konieczność leczenia zakwaszającego mocz.

Jak wykazał Peyeret (g) u 40 chorych po ICP również czynności motoryczne pęcherza zastępczego pozostają zachowane u niektórych chorych, u 6 z tych chorych występowały spontaniczne skurcze pęcherza zastępczego o amplitudzie 40 cm H20 co pozwala przypuszczać, że przyczyną nocnego niekontrolowanego oddawania moczu może być zwiększona motoryka jelitowa. Jelito cienkie wykazuje bowiem w okresie głodu tzw. wędrujący zespół motoryczny (Migrating Motor Complex, MMC) którego III zależna od motyliny faza występująca co 100 min składa się z silnych skurczów perystaltycznych co powoduje silne skurcze pęcherza jelitowego i kroplowe oddawa- nie moczu w nocy. Pozwala to sądzić, że pęcherz jelitowy będzie wrażliwy zarówno na leki hamujące motorykę jak i leki prokinetyczne co budzi nadzieję na farmakologiczne leczenie nocnego nietrzymania moczu u tych chorych (12). Według badań Conguy (2) jelitowy pęcherz zastępczy jest również wrażliwy na hormony przewodu pokar- mowego uwalniane w trakcie karmienia, bowiem po spożyciu posiłku u chorych po ICP występował wzrost aktywności perystaltycznej. W naszych badaniach wykazali- śmy że uwalnianie hormonów przewodu pokarmowego przez pokarm zwiększa również wydzielanie wodorowęglanów w pęcherzu zastępczym co powoduje alkaliza- cję moczu po posiłku.

Celem wyjaśnienia tych zjawisk wydzielniczych i motorycznych pęcherza zastęp- czego konieczne są dalsze badania wydzielnicze i motoryczne.

piśmiennictwo

  1. I.Al-Awquati Q. Cameron J.L. and Greenoudh W.B.: Electrolyte transport in human ileum; effect of purified cholera exotoxin. Am. J. Physiol. 1973, 224, 818-823. —
  2. 2. Conąuy S., Zerbib M., Belasa M.: Urodynamic study of the behavior of detubulated ileocystoplasties according to feeeding. J. Urol. Paris, 1993, 99, 26-8, —
  3. 3. Faussone Pellegrini MS, Turini D,
  4. Barbanti G.: La structure delia neovesica. CNDSIA 1990, 342. Abstract. — 4. Gottfried HW, Grau T, Miller K, Hautmann R.: Ultrastructural studies of the ileum neobladder. Urologie 1993, 32, 470-4. —
  5. 5. Guan ZC, Ricard G, Charest BL.:Augmentation cystoplasty in rats development of an animal model. J. Urol. 1990, 144, 41-5. —
  6. 6. Hautmann RE, Egghart G, Frohneberg D and K. Miller.: The ileal neobladder. J. Urol. 139, 39-42. —
  7. 7. Hedelin H, Edin-lijljegren A, Grenabo I, Hugosson J.: E coli and urease induced crystallisation in urine. Scand J. Urol. Nephrol 1990,24,57-61. —
  8. 8. Mundy AR,NurseDE.: Calcium balance, growth and Skeletal mineralization in patients with cystoplasties. Br J. Urol. 1992, 69, 257-9. —
  9. 9. Peyret C, Geraud M, Conąuy S.: Low pressure bladder replacement after total cystoprostatectomy. Apropos of a series of 40 patients. J. Urol. Paris 1991,97, 37-42. -
  10. 10. Silon A, Pavaro U> Ńuchpramool W.: Serum and urinary uric acid level in healthy subjects and in patients with urolithiasis. J. Med. Assoc. Thai. 1991, 74, 352-7.
  11. II.ThodeJ. Holgersen RB, Gerstenberg T.: Variability of the calcium oin activity in stone forming and non stone forming urine. Scand }. Clin. Lab. Invest. Suppl. 1993, 214, 121-6.
  12. 12. Thor P., Laskiewicz J.3 Konturek SJ.: The effects of neuropeptides substance P, somatostatin, neurotensin and enkephalins on the myoelectric activity of the smali intestine. Materia Med. Pol. 1987, 19, 47-51, — 13. Trinchieri A, Braceschi L., Tirami D.: Secretory immunoglobulin A and inhibitory activity of bacterial adherence to epithelial cells in urine from patients with urinary tract infections. Urol. Res. 1990, 18, 305-8.

adres autorów

dr hab. med. Piotr Thor
31-531 Kraków, ul. Narzymskiego 12.