english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Od dawna znana jest dwuetapowa elektroresekcja (ERS) przezcewkowa guzów pęcherza moczowego zalecana przez Marbergera (10) a mająca na celu radykalne osunięcie guza. Polega ona na usunięciu guza niemalże do perforacji ściany pęcherza w pierwszym etapie a po 2—3 tygodniach gdy w następstwie procesu zapalnego wytworzy się blizna w tkance przypęcherzowej możliwe jest wykonanie jeszcze kilku głębszych cięć. Metoda ta propagowana była w okresie gdy ERS była w zasadzie jedyną metodą leczenia guzów pęcherza w związku z czym dążono do wykonywania jej jak najdoszczętniej. Obecnie nie zawsze jest to konieczne, gdyż zdecydowanie częściej wykonuje się cystektomię, która jest postępowaniem z wyboru, a na co pozwoliło opracowanie szeregu metod odprowadzenia moczu po usunięciu pęcherza z guzem zapewniających duży komfort życiowy choremu (2). Nie mniej jednak nie wszystkie guzy i nie wszyscy chorzy kwalifikują się do radykalnych cystektomii i często ERS pozostaje jedyną metodą leczenia (8). Przedstawiono własne doświadcze- nia w dwuetapowej przezcewkowej elektroresekcji rozległych guzów pęcherza.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1992-93 u 6 chorych wykonano ERS rozległych guzów pęcherza w dwóch etapach. Średni wiek chorych wynosił 67 lat (62-74). U wszystkich tych chorych guzy były rozpoznane po raz pierwszy (guzy pierwotne). Wszystkie one były wyczuwalne w badaniu dwuręcznym a w badaniu USG i urograficznym wypełniały znaczną część pęcherza moczowego. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu zewnątrz- oponowym. Przed zabiegiem, śródpęcherzowym badaniem USG oceniano rozległość guza a po zakończeniu każdego z etapów w ten sam sposób oceniano rozległość wyko- nanej resekcji. Średni czas trwania zabiegu wynosił w pierwszym etapie 55 min (40-90 min) a w drugim 30 min (20-45 min). Po zabiegu pozostawiano cewnik Foleya na 1 -3 dni w zależności od intensywności krwawienia. Między etapami przerwa wynosiła 5-7 dni (średnio 6,3). Histologicznie były to guzy określane jako carci- noma urothelialae w stadium od Tl do T3 a grading Gl -G2 (tab. I). Przystępując do wykonywania zabiegów nie zakładano z góry ich dwuetapowości i dopiero w trakcie zabiegu gdy napotykano na trudności, czy zabieg się przedłużał rozkładano go na dwa etapy. Po zakończeniu każdego etapu wykonywano koagulację.

WYNIKI

Nie obserwowano, powikłań w okresie okołooperacyjnym jak i pooperacyjnym. Wszystkim chorym, po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego proponowa- no cystektomię. Żaden z tych chorych nie wyraził na nią zgody wobec czego zastosowano miejscową chemioterapię. Do chwili obecnej okres obserwacji wynosi 8-20 miesięcy. Cystoskopia wykonywana była 2, 5, 8 i 14 miesięcy po zabiegu. W 1 przypadku stwierdzono nową zmianę (nie wznowę) w badaniu cystoskopowym po 5 miesiącach.

DYSKUSJA Ryc. 1. Chory T.K. — badanie USG śródpęcherzowe przed ERS guza (a), po 1 etapie (b) i po 2 etapie (c)

Nierzadko, do oddziałów urologicznych, trafiają chorzy po jednokrotnym in- cydencie krwiomoczu lub też z masywnym krwawieniem z dróg moczowych, które spowodowane są rozległym guzem pęcherza. Postępowaniem wówczas jest elektro- resekcja przezcewkowa mająca przede wszystkim na celu uzyskanie materiału do badania mikroskopowego. W wielu jednak przypadkach ERS pozostanie jedyną metodą usunięcia guza. Wiadomo, że nie zawsze jest ona w tych przypadkach łatwa.

Rozległe guzy pęcherza rosnące egzofitycznie często zajmują 1/2 i więcej objętości pęcherza moczowego. Zmniejszona objętość pęcherza przez guz powoduje ogranicze- nie widoczności. Guzy te często krwawią podczas zabiegu również ograniczając widoczność. Zmiany przekrwiennne w urothelium powodują, że trudno zorientować się gdzie jest guz a gdzie ściana pęcherza. Wszystkie te czynniki znacznie utrudniają wykonywanie zabiegu jak i przedłużają czas jego trwania. Ocenia się, że optymalny czas trwania zabiegu endoskopowego nie powinien przekraczać 45-60 min. (1). Aganual (1) donosił na podstawie własnych obserwacji, że w czasie wykonywania przezcewkowej elektroresekcji stercza trwającej ponad 75 min znacznie zwiększa się odsetek powikłań oraz śmiertelność. Odnieść można to stwierdzenie również i do ERS guzów pęcherza. Szkodny (8) w podręczniku urologii operacyjnej zaleca w celu skrócenia czasu trwania zabiegu, wykonywanie go w pierwszej fazie szybko wykonu- jąc cięcia pętlą w obie strony. Niejeden doświadczony urolog ma jednak trudności z takim wykonywaniem zabiegów i doskonale wie, że nie jest to sprawa prosta.

Dołączający się w czasie trwania zabiegu stres oraz zmęczenie fizyczne sprawiają, że w miarę upływu czasu trwania zabiegu ruchy pętlą są coraz mniej precyzyjnie i w najbardziej newralgicznym momencie jakim jest końcowe resekowanie w zakresie ściany pęcherza czasem ręka zawodzi, a każdy wykonujący tego rodzaju zabiegi wie, że o perforację ściany pęcherza nietrudno. Trzeba jednak rozważyć co jest korzyst- niejsze — czy rozłożenie zabiegu w czasie co nie jest metodą nową (10), czy ryzyko perforacji nowotworowego pęcherza z wszystkimi tego faktu konsekwencjami. Należy zdać sobie sprawę, że z onkologicznego i anatomopatologicznego punktu widzenia rozkładanie zabiegu na dwa etapy może budzić zastrzeżenia. Doniesienia z lat 50-tych zwracały uwagę na możliwość wszczepienia nowotworu w uszkodzoną śluzówkę pęcherza moczowego. (4). Doniesienia późniejsze choć nie wykluczają takiej możliwo- ści to jednak nie wskazują na istotne jej znaczenie (5, 9) Zajączkowski i wsp. (9) stwierdził, że nawet jednoczasowa przezcewkowa elektroresekcja stercza z ERS guza pęcherza nie wpływa na zwiększenie wznowy guza ani w śluzówce pęcherza ani loży po gruczolaku stercza. W materiale własnym wyniki histopatologiczne z obu „części\\\" zabiegu w 4 przypadkach różniły się na korzyść tych z drugiego etapu (tab. II). Wynika z tego, że w pierwszym etapie usunięto część guza o większej inwazyjności a w drugiej kolejności dokonano doszczętnego wycięcia guza. W tych przypadkach wydaje się to postępowanie korzystne z punktu widzenia onkologicznego. Trudno jest jednak ocenić tak precyzyjnie inwazyjność guza przed przystąpieniem do ERS stąd też wnioski odnośnie korzyści z tej metody leczenia wyciągać można po fakcie.

WNIOSKI

1. Podczas zabiegów elektroresekcji dużych guzów pęcherza moczowego wydaje się korzystniejsze rozłożenie ich na dwa etapy w odstępach kilkudniowych.

2. Obserwacja własna wskazuje, że dwuetapowa elektroresekcja guzów pęcherza nie przyśpiesza wznowy guza.

3. Metoda przydatna jest szczególnie dla mniej wprawnych operatorów zmniej- szając ryzyko powikłań śródoperacyjnych wynikających z braku doświadczenia.

1. 1. Agarwal M., Palmer J.H., Mufti R.: Transurethral resection for a large prostate — is it safe? Brit. J. Urol., 1993, 72, 318-321. —
2. 2. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na TEMAT: definitywnego odprowadzenia moczu Urol. Pol., 1990, 43, 3, 137-152. —
3. 3. Herr H.W.: Transurethral resection in regionally advanced bladder cancer. Urol. Clin. North. Am., 1992,194,695-700. —
4. 4. Hinman F.: Recurrence of bladder tumors by surgical implatation. J. Urol., 1956, 75. 695. —
5. 5. Fuse H., Sakai T., Klimura H., Katayama T.:Recurrence of superficial bladder tumours after transurethral resection. Int. Urol. Nephrol. 1992, 24 (6), 617-23. —
6. 6. Miki M., Orikasa S.: Minimally invasive surgery Nppon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi. 1992; 83(6):823-9. —
7. 7. Soloway M.S., Patel J.: Surgical techniąues for endoscopic resection of
8. bladder cancer. Urol-Clin-North-Am. 1992; 19 (3): 467-71. —
9. 8. Szkodny A.: Urologia pod red. J. Zielińskiego i J. Leńki 1993, III, 429-34. —
10. 9. Zajączkowski T., Kirshall H.,Straube W.: Jednoczasowa przezcewkowa elektroresekcja nowotworów pęcherza i gruczolaka stercza; Urol. Pol., 1992, 45, 4, 265-269. —
11. 10. Zieliński J.: Onkologia urologiczna pod red. J. Zielińskiego, PZWL, 1989, 150-53.

: Klinika Urologii CSK WAM
00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128