english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Leczenie chorych na miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego stanowi jeden z trudniejszych problemów współczesnej kliniki urologicznej i on- kologicznej. W leczeniu paliatywnym stosowane są oprócz hemostatycznej elektro- resekcji próby wymuszonej cystectomii, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu lub embolizacja tętnic biodrowych wewnątrznych (4, 5, 8, 10). O roli radioterapii w paliatywnym leczeniu miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego ukazało się w ostatnich latach niewiele doniesień. Jej wartość w opanowaniu dolegliwości związanych z miejscowym zaawansowaniem (bóle, krwawienia) wciąż budzi kontrowersje (1, 6, 7, 8, 10).

Przedmiotem doniesienia są nasze doświadczenia w paliatywnym leczeniu napromienianiem wysokimi dawkami frakcyjnymi chorych na miejscowo zaawan- sowanego raka pęcherza moczowego.

MATERIAŁ I METODA

W okresie od 1.DC.1984 do 31.XII.1991 zgłosiło się do Centrum Onkologii na

Ursynowie 550 chorych z mikroskopowo potwierdzonym rakiem pęcherza moczo- wego. Do leczenia napromienianiem zakwalifikowano 400 chorych w tym do leczenia radykalnego 338 (84,5%), do leczenia paliatywnego 62 (15,5%) chorych. Nie zakwalifikowano do leczenia napromienianiem 150 chorych: 80 (14,5%) chorych skierowano do obserwacji lub dalszego leczenia urologicznego, 37 (6,7%) odmówiło leczenia, a 33 (6%) skierowano do leczenia objawowego. W grupie 62 chorych zakwalifikowanych do leczenia paliatywnego przyczyną dyskwalifikacji od leczenia radykalnego było u 21 chorych stwierdzenie przerzutów odległych do kości, mózgu, skóry, płuc i węzłów chłonnych. U 20 chorych o dyskwalifikacji od leczenia radykalnego decydował zły stan ogólny, choroby współistniejące, w tym u 4 chorych drugi niezależny nowotwór, niewyrównana niewydolność nerek. U pozostałych 21 chorych mimo paliatywnych zabiegów TUR utrzymywały się krwawienia z pęcherza powodujące postępującą anemizację i/lub dolegliwości bólowe. Stan ogólny tych chorych ze względu na duże dolegliwości wymagał maksymalnego skrócenia czasu leczenia. Ci chorzy stanowią przedmiot niniejszego opracowania. Charakterystykę kliniczną omawianej grupy przedstawiono w tabeli I. W ustaleniu stopnia zaawansowania klinicznego posługiwano się klasyfikacją TNM UICC z 1978 roku. Zaawansowanie miejscowe T oceniane było w oparciu o badanie cystoskopowe z pobraniem wycinka do badania mikroskopowego, badanie dwuręczne oraz urografię lub USG jamy brzusznej. Przerzuty do węzłów chłonnych nie były oceniane, gdyż nie wykonywaliśmy limfografii kończynowej oraz innych badań dla ich oceny. Cały nasz materiał klasyfikowany jest jako Nx. Dla określenia oceny M wykonywano rutynowe badania radiologiczne klatki piersiowej oraz biochemiczne krwi. W wątpliwych przypadkach wykonywano scyntygrafię kośćca, a przy stwierdzeniu ognisk zwiększonego wychwytu znacznika celowane zdjęcia radiologiczne tych okolic.

Chorych napromieniano w warunkach terapii megavoltowej promieniami gamma kobaltu 60 i/lub fotonami X o energiach 4, 9 i 15 MeV techniką czteropolową lub dwóch pól przeciwległych. Teren napromieniany obejmował sam pęcherz moczowy z guzem, stąd układ pól nie zawsze był symetryczny względem osi ciała. Wymiary pól były w granicach 9x9-12x12 cm. Stosowano dawki frakcyjne po 4 Gy do dawki całkowitej 20 Gy w 5 frakcjach w czasie 5 do 7 dniu leczenia. U 10/21 chorych zastosowano dwie serie napromieniania z trzytygodniową przerwą między nimi. Do drugiej serii napromieniania dużymi frakcjami kwalifikowano chorych, u których po pierwszej serii uzyskano wyraźną poprawę.

Kwalifikację do leczenia, badania kontrolne w trakcie i po leczeniu prze- prowadzał w tym okresie jeden zespół lekarzy według obowiązującego protokołu postępowania.

Kryterium oceny skuteczności paliatywnego napromieniania wysokimi frakcjami był bezpośredni efekt przeciwbólowy i przeciwkrwotoczny. Nie oceniano długości przeżycia chorych po napromienianiu paliatywnym, gdyż nie stanowi ono bezwzględ- nego kryterium wartości tego leczenia.

WYNIKI

W analizowanej grupie 21 chorych 12 miesięcy przeżyło 10 t.j. 48%, 18 miesięcy 6 chorych t.j. 29%, 24 miesiące 2 t.j. 9% chorych. Jeden chory żyje powyżej 36 miesięcy. Dwóch chorych stracono z obserwacji. Byli to chorzy, którzy po pierwszym badaniu kontrolnym nie zgłaszali się na następne pomimo wielokrotnych wezwań.

Efekt przeciwkrwotoczny uzyskano u 16/21 (76%) chorych. U 14 z nich doszło do całkowitego zahamowania krwawienia na okres od 3 do 18 miesięcy. Efekt przeciw- bólowy uzyskano u 10/21 (48%) chorych, w tym u 8 chorych bóle ustąpiły całkowicie na okres 1 do 12 miesięcy. U chorych, u których uzyskano wyraźną poprawę utrzymującą się dłużej, wykonywano kontrolną cystoskopię. U 2 chorych, którzy otrzymali dwie serie napromieniania stwierdzono całkowitą regresję guza w pęcherzu utrzymującą się ponad 12 miesięcy, a u 2 chorych oceniono regrecję guza na ponad 50%.

Tolerancja leczenia była dobra. Wczesny odczyn popromienny oceniamy wg skali EORTC (European Organization for Research and Treatment Cancer) od 0 do 2 wystąpił w pęcherzu moczowym u 13 chorych, u 4 chorych ze strony jelita grubego, a u 5 chorych ze strony skóry.

DYSKUSJA

Niektórzy autorzy, Reinfuss i wsp. (6), są zdania, że radioterapia w skróconym czasie wysokimi frakcjami jest mało skuteczną metodą paliatywnego leczenia chorych na zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Autorzy ci uzyskali efekt przeciwkrwotoczny u ok. 33%, zaś przeciwbólowy u około 12%, podczas gdy u pozostałych 88% chorych bóle utrzymywały się na dotychczasowym poziomie lub uległy nasileniu, co wg. autorów należy wiązać z dalszą progresją choroby. Złe wyniki paliatywnej radioterapii sygnalizują też inny autorzy. Fossa i wsp. (2) podobnie jak Silberg i wsp. (7) przyjęli jako kryterium oceny skuteczności paliatywnej radioterapii długość przeżycia. Silber wykazał, że średnie przeżycie chorych nie leczonych wynosiło 6,5 miesiąca, podczas gdy po paliatywnym na- promienianiu średnia przeżycia była 5,2 miesiąca. Nasze doświadczenia w palia- tywnym napromieniowaniu choć oparte tylko na obserwacji 21 chorych potwierdzają opinię tych autorów, którzy podkreśają jej wartość w opanowaniu lub zmniejszaniu dolegliwości bólowych czy krwiomoczu (1, 3, 5, 9). Napromienianie krótkimi seriami w dużych dawkach frakcyjnych maksymalnie skraca czas leczenia co nie jest bez znaczenia w tej grupie chorych będących często w złym stanie ogólnym, obciążonych dolegliwościami choroby zasadniczej. Choć długość przeżycia chorych po napromienianiu krótkimi seriami w dużych dawkach frakcyjnych nie stanowi bezwzględnego kryterium oceny wartości tego leczenia, to uzyskane przez nas wyniki przeżyć 12, 18 i 24 miesięcznych odpowiednio 10/21, 6/21 i 2/21 przy opanowaniu dolegliwości bólowych u 10/21 i krwawienia u 16/21 na okres od 1 do 18 miesięcy wskazują na istotną wartość tego leczenia. Szkodny i wsp. (8) oraz Zieliński (10) wskazują na wartość paliatywnej radioterapii dużymi frakcjami w opano- waniu masywnego krwiomoczu podkreślając jednocześnie niecelowość tego lecze- nia dla innych zaawansowanych przypadków, u których obserwuje się jedynie nasilenie dolegliwości dyzurcznych. Jesteśmy zdania, że leczenie może okazać się bardziej skutecznym przy ścisłej współpracy z urologami, którzy powinni przygotować chorych do paliatywnego napromieniania zabiegami TUR. Wspomaga- jące leczenie przeciwzapalne przed i w trakcie napromieniania wpływa na dobrą jego tolerancję.

PODSUMOWANIE OBSERWACJI

W oparciu o własne doświadczenia przyjmujemy, że u pacjentów w dobrym stanie sprawności pozwalającym na chirurgiczne zmniejszenie masy guza, próba paliatywnej radioterapii jest uzasadniona. Nieopanowane zabiegami TUR krwawienia powodujące szybką anemizację chorych stanowią życiowe wskazanie do szybkiego rozpoczęcia tego leczenia.

1. 1. Chan R.C., Bracken R.B.,Jonson D.E.: Single dose whole pelvis megavoltage irradiation for palliative control of hematuria or ureteral obstruction. J. Urol. 1979, 122, 750. —
2. 2. Fossa S.D., Hosbach G.: Short — term moderate — dose pelvic radiotherapy of advanced bladder carcinoma. Acta Oncolog. 1991, 30, 735. —
3. 3. Fosssa S.D., Kavalhus U., Sauer Z., i wsp.: Radioterapy of T4 bladder carcinoma. Radiother. Oncol. 1984, 1, 291. —
4. 4. Pamiętniki XXII Zjazdu PTU, Wrocław 1992, Urol. Pol. Suplement (45) 1992. — 5. Perez C.A., Brady L.W.: Principles and practice of radiation Oncology. 1992, 1036. —
5. 6. Reinfuss M., Weiss M., Skołyszewski J.:Wyniki paliatywnej teleradioterapii chorych na zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Nowotwory 1993, 43 (3), 206.
6. 7 . Silber I., Bowles T., Cordonnier JJ.: Palliative treatment of carcinoma of the urinary blader. Cancer, 1969, 23, 586. —
7. 8. Szkodny A., Prajsner A., Zieliński J.: Naciekający rak pęcherza moczowego (T2, T3, T4) w Polsce. Urol. Pol. 1989.42.(3), 145. —
8. 9. Wijkstrom H., Naslud I., Ekman P. i wsp.:Short-term radiotherapy as palliative treatment in patient with transitional cell bladder cancer. Br. J. Urol. 1991, 67, 74. —
9. 10. Zieliński J.: Onkologia Urologiczna. PZWL Warszawa 1986, 120.

lek. med. Ryszard Krynicki
II Zakład Teleradioterapii
Centrum Onkologii
02-781 Warszawa, ul. Findera 101