Ocena zmodyfikowanej biopsji rdze- niowej w diagnostyce raka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

Rak gruczołu krokowego według danych epidemiologicznych z 1988 roku stanowił w Polsce 4,9% nowotworów złośliwych u mężczyzn. Z najnowszych statystyk amerykańskich wynika, że w ciągu ostatnich 20 lat nastąpił wzrost zachorowalności na raka stercza o 60% oraz wzrost umieralności z tego powodu o 15%. W Polsce zachorowalność na ten nowotwór oceniono w roku 1988 na 10,7/100 tys. mężczyzn, zaś umieralność na 9,9/100 tys. mężczyzn. Ryzyko za- chorowania na raka stercza wzrasta z wiekiem poczynając od 45 roku życia i osiąga szczyt powyżej 80 roku życia. Zmniejszenie umieralności na raka stercza jest możliwe poprzez udoskonalenie metody leczenia nowotworu, lecz zwłaszcza dzięki wczesnemu rozpoznaniu (4, 5, 11).

Rozpoznanie raka stercza ustala się między innymi na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę (digital rectal examination DRE) oraz przezpowłokowej, a zwłaszcza przezodbytniczej ultrasonografii (transrectal ultrasound — TRUS). Podwyższone stężenie swoistego antygenu sterczowego (prostatic specific antygen — PSA) w surowicy krwi może świadczyć o raku nawet, jeśli nie wykrywa się go palpacyjnie ani ultrasonograficznie. Znaczenie rozstrzygające dla rozpoznania ma wykrycie komórek nowotworowych w materiale pobranym z gruczołu krokowego — dodatni wynik biopsji stercza.

Obecnie uznaje się, że wskazania do biopsji stercza są następujące; 1. wykrycie zmiany w gruczole krokowym na podstawie DRE, 2. obecność zmiany w TRUS, 3. stwierdzenie podwyższonego stężenia PSA (ponad 10 ng/ml) nawet, jeśli wyniki DRE i TRUS są ujemne oraz 4. stwierdzenie podwyższonego stężenia PSA w granicach 4-9 ng/ml nawet, gdy TRUS jest jednoznacznie ujemne, ale, gdy PSAD (PSA- density) wynosi ponad 0,15 ng/ml/g (1, 2, 8, 9, 13, 15, 16).

Klasycznymi metodami biopsji stercza są: biopsja rdzeniowa (ang. core biopsy) wykonywana igłą Tru-Cut wkłuwaną do gruczołu przez krocze pod kontrolą palca wprowadzonego do odbytnicy (finger guided biopsy) lub pod kontrolą TRUS (ultrasonically guided biopsy) oraz cienkoigłowa biopsja aspiracyjna wykonywana pod kontrolą palca z użyciem igły Franzena (1, 7,10). Biopsja rdzeniowa pozwala uzyskać materiał tkankowy, który ocenia się histologicznie w sposób rutynowy. Biopsja aspiracyjna umożliwia uzyskanie niewielkiej ilości materiału do oceny cytologicznej.

W ostatnich latach wprowadzono do użycia urządzenie zwane pistoletem biopsyjnym (biopsy gun — Biopty BARD), będące automatem do biopsji rdzeniowej. Cienką igłę Tru-Cut osadzoną w automacie biopsyjnym wkłuwa się przezodbytnicze do stercza. Uruchomienie mechanizmu sprężynowego pistoletu powoduje gwałtowne wysunięcie wewnętrznego sztyletu igły i następowe nasunięcie nań tnącej pochewki.

Dzięki temu w bardzo krótkim czasie uzyskuje się walec tkankowy pobrany z żąda- nego obszaru stercza. Biopsję automatyczną można wykonać zarówno pod kontrolą palca w odbytnicy, jak i pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (2, 8, 11, 12, 14).

CEL PRACY

Zainspirowani publikacjami autorów amerykańskich z lat 1990 — 1991, w których przedstawiono zastosowanie prowadnika ułatwiającego wykonanie przezodbytniczej biopsji rdzeniowej, zastosowaliśmy podobne usprawnienie w odniesieniu do biopsji automatycznej z użyciem cienkiej igły Tru-Cut (3, 6, 11, 12, 13, 16). Celem niniejszego opracowania jest porównanie skuteczności diagnostycznej klasycznej biopsji Tru-Cut wykonywanej przezkroczowo pod kontrolą palca ze skutecznością automatycznej biopsji przezodbytniczej z użyciem prowadnika cienkiej igły biopsyj- nej.

MATERIAŁ I METODA

Od kwietnia 1992 do lutego 1993 w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie poddano biopsji stercza 94 chorych z podejrzeniem raka stercza. Podstawę przedstawionej analizy stanowi 40 chorych w wieku od 57 do 85 lat (w wieku średnim 68 lat), u których biopsję wykonano jednoczasowo dwoma sposobami. 28 chorych z tej grupy (70%) skierowano do biopsji z powodu zmiany podejrzanej w kierunku raka w badaniu palcem przez odbytnicę. U pozostałych 12 chorych nie stwierdzono cech raka w badaniu per rectum. Czterech z nich (10%) poddano biopsji z powodu podejrzenia raka powziętego na podstawie ultrasonografii (zwykle prze- zbrzusznej), a dalszych 8 (20%) z powodu podwyższenia poziomu PSA (ponad 4 ng/ml).

Zabieg przeprowadzano ambulatoryjnie w sali cystoskopowe), w ułożeniu gine- kologicznym. Nakłucia stercza dokonywano w znieczuleniu miejscowym nasiękowym krocza z użyciem Lidocainum Polfa soi. 1% w ilości ok. 10-20 ml wyłącznie z powodu bolesności zabiegu wykonywanego na drodze przezkroczowej. Nakłucie na drodze przezodbytniczej nie jest bolesne i nie wymaga stosowania znieczulenia. Po zabiegu stosowano profilaktykę przeciwbakteryjna i leczenie przeciwzapalne (Bisep- tol, Butapirazol) przez 7-10 dni. Chorzy byli poinformowani o możliwości wystąpie- nia powikłań po zabiegu. Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam lekarz bez pomocy innych osób. Oba rodzaje biopsji wykonywano w czasie jednego zabiegu: najpierw biopsję przezkroczową igłą Tru-Cut 22G (BARD USA), następnie biopsję przezod- bytniczą cienką igłą Tru-Cut 16-18G z użyciem pistoletu biopsyjnego (Biopty BARD USA) wykonywaną w sposób zmodyfikowany. Modyfikacja polegała na wprowadzeniu do odbytnicy pod kontrolą palca rurki stalowej o średnicy i długości umożliwiającej wprowadzenie przez nią igły biopsyjnej 16-18G z zestawu „biopty gun\\\". Rurkę stanowił element pochodzący ze zużytych grubszych igieł Tru-Cut (22G). Lekarz wykonujący zabieg badał chorego palcem, a następnie, po wprowadze- niu rurki naprowadzającej do odbytnicy, przystawiał jej wylot, kontrolując palcem wskazującym, do zmiany podejrzanej o raka tak, aby umożliwić celne pobranie materiału wprowadzoną do wewnątrz wspomnianej rurki igłą biopsyjną, (ryc. 1).

U chorych podejrzanych o raka, u których nie stwierdzano zmiany w badaniu per rectum biopsję wykonywano pobierając rutynowo co najmniej 6 wycinków z różnych części stercza (po 3 z każdego płata). Pobrany materiał umieszczano bezpośrednio po zabiegu w roztworze 10% formaliny. Następnie fragmenty tkanki zatapiano w blo- kach parafinowych i krojono wzdłuż. Skrawki barwiono standardowo hematoksyliną i eozyną, a następnie oceniano pod mikroskopem przy rutynowych powiększeniach 40 X oraz 100x (ryc. 2).

WYNIKI

Do badania histopatologicznego otrzymywano zazwyczaj 1-8 „nitkowatych\\\" wycinków w kształcie walca o długości ok. 10 — 15 mm zawierających tkankę stercza.

U wszystkich chorych z obydwu rodzajów biopsji uzyskano tkankę stercza właściwą dla oceny histologicznej (100% skuteczności pobrania tkanki stercza). W 18 przypad- kach (45%) stwierdzono mikroskopowe cechy łagodnego rozrostu stercza. Wyniki porównawcze obu biopsji były u tych chorych całkowicie zgodne. U 1 chorego rozpoznano normotypowe utkanie stercza, u innego malakoplakie stercza — u obu chorych wyniki obydwu rodzajów biopsji były jednakowe. U 20 chorych (50%) rozpoznano adenocarcinoma prostatae, zwykle w stadium zróżnicowania komór- kowego G2. U 5 z nich (25%) raka stwierdzono w materiale pochodzącym z biopsji obydwu rodzajów. U pozostałych 15 (75%) wyniki obydwu biopsji były różne.

U 4 chorych z tej grupy (20% chorych z rakiem), źródłem tkanki nowotworowej była biopsja przezkroczową, aul1 (55%) biopsja zmodyfikowana. Należy zaznaczyć, że wynik pozytywny dotyczył wyłącznie chorych ze zmianą wyczuwalną per rectum.

Zwraca uwagę fakt, iż raka rozpoznano jedynie u 20 (71%) spośród 28 chorych ze zmianą stwierdzaną palcem. Chorzy, u których nie rozpoznano raka zostali skierowani do dalszej obserwacji ambulatoryjnej polegającej na monitorowaniu poziomu PSA i kolejnej biopsji stercza po upływie 6 miesięcy.

U większości chorych (82%) nie stwierdzono powikłań po zabiegu. U dwóch obserwowano krwiak krocza nie wymagający leczenia, a u jednego chorego stan gorączkowy wymagający intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego, bez konieczno- ści hospitalizacji. U 16 chorych (40%) po zabiegu wystąpił przejściowy bezbólowy krwiomocz o niewielkim nasileniu i/lub przejściowy wzrost temperatury ciała do 38°C. U 6 chorych (15%) wystąpiła biegunka z obecnością krwi w stolcu oraz krótkotrwałe dolegliwości dysuryczne. Jeden chory obserwował krótkotrwały wyciek krwi z cewki moczowej tuż po zabiegu.

OMÓWIENIE

Niezależnie od taktyki postępowania zmierzającej do możliwie najwcześniejszego rozpoznania raka stercza i wdrożenia postępowania leczniczego (screening) nadal jedynym sposobem postawienia rozpoznania pozostaje ocena histopatologiczna frag- mentów stercza. Zasadniczą metodą pozyskania tkanki stercza jest biopsja. Wprowa- dzenie automatów biopsyjnych (Biopty BARD USA) uprościło metodykę zabiegu zmniejszając znacznie urazowość zabiegu przy zwiększonej skuteczności nakłucia.

Mimo zastosowania przez autorów przyjętej powszechnie na świecie metody wykony- wania biopsji stercza, uzyskane wyniki odbiegają od danych publikowanych w piś- miennictwie. Zwraca uwagę niski odsetek (50%) chorych z rakiem stercza rozpozna nym w biopsji w stosunku do liczby podejrzanych skierowanych do badania. Fakt ten należy najpewniej wiązać ze stosowaniem niejednakowych kryteriów podejrzenia o raka (DRE, TRUŚ, PSA) przez lekarzy kierujących chorych do biopsji. Ponadto w grupie chorych ze zmianą podejrzaną o raka, a wyczuwalną palcem, jedynie u 71% potwierdzono istnienie nowotworu, podczas, gdy analogiczne wartości podawane w piśmiennictwie sięgają nawet 90% (8, 9, 12, 13, 15). Pojawił się jednocześnie problem wyboru sposobu postępowania wobec chorych, u których wynik biopsji był ujemny. Nie można obecnie udowodnić, czy wynika to z niedoskonałości biopsji, czy, najprawdopodobniej, z nieobecności raka stercza u tych chorych. Dlatego skierowano ich do obserwacji ambulatoryjnej pod kontrolą poziomu PSA przez 6 miesięcy.

Najbardziej niespodziewany okazał się wysoki odsetek niezgodnych wyników badania histopatologicznego próbek pochodzących z obydwu rodzajów biopsji u chorych z rakiem, który w analizowanym materiale wyniósł aż 75%. W przypadku zastosowa- nia biopsji przezkroczowej, jako metody jedynej, należałoby się zatem liczyć z uzyskaniem wyniku fałszywie ujemnego aż u 11 chorych (55%). Czułość biopsji przezodbytniczej okazała się wyraźnie większa (80%) od czułości biopsji przez- kroczowej (45%). Skojarzenie obydwu rodzajów biopsji pozwoliło zwiększyć ogólną skuteczność rozpoznania raka.

PODSUMOWANIE

Zasadniczym sposobem wykonywania biopsji stercza powinna być biopsja przezodbytnicza wykonywana pod kontrolą palca z zastosowaniem pistoletu ster- czowego i rurki naprowadzającej (sposób zmodyfikowany). Biopsja tego rodzaju jest uzasadniona u chorych z guzkiem wyczuwalnym w sterczu przez odbytnicę. W trud- nych przypadkach (zmiana niewyczuwalna w badaniu palcem, mapping etc.) wydaje się celowe połączenie dwóch rodzajów biopsji — zmodyfikowanej biopsji przezodbyt- niczej oraz typowej biopsji przezkroczowej typu Tru-Cut. Biopsja pod kontrolą TRUŚ ma uzasadnienie u chorych ze zmianami w sterczu rozpoznawalnymi wyłącznie w ultrasonografii oraz w mappingu, gdy należy udokumentować miejsca stercza, z których pobrano wycinki.

WNIOSKI

1. Biopsja rdzeniowa stercza, zarówno przezkroczową, jak i przezodbytnicza jest prostym i skutecznym sposobem uzyskania tkanki gruczołu krokowego do badania histopatologicznego.

2. Powikłania obydwu rodzajów biopsji są niegroźne, a ryzyko ich wystąpienia niewielkie.

3. Czułość biopsji zmodyfikowanej wydaje się być wyższa niż biopsji przezkro- czowej, głównie w zakresie diagnostyki zmian wyczuwalnych palcem przez odbytnicę.

4. Prawdopodobieństwo rozpoznania raka stercza w wyniku kojarzenia obydwu metod biopsji jest wyższe niż w przypadku stosowania biopsji jednego rodzaju.

1. 1.Bruins J.L., Lycklama a Nijeholt A.A.B., Beekkuis-Brussee J.A.M., Kramer A.E.J.L., van Krieken J.H.J.M.: The value of fine — needle aspiration biopsy in prostatic carcinoma, in Comparison with core biopsy histology W. J. Urol., 1989, 7,1,22. —
2. 2. Bruggeboes B., Glaser F., Bartels H.: Transrectrale Prostata Sonographie (TPS) mit US-gezielter histologischer Biopsie im gleichen Arbeitsgang. Urologe B, 1991, 31, 19. —
3. 3. Cooper T.P., Traws R.M.:Prostatic needle biopsy using an Iowa trumpet biopsy needle guide during standard digital rectal examination: A Comparison with ultrasound controlled biopsy, J. of Urol., 1991, 146, 1079. —
4. 4. Faul P.: Prostatakarzinoms Urologe B, 1990, 30 (suppl), 39. — 5. Hammerer P., Huland H.\\\\ Zum Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzimoms: Screening and praoperatives Staging, Urologe A, 1991, 30, 378. —
5. 6. Krajka K., Szkarłat K, Miksiewicz A., Matuszewski M.: Przezodbytnicza biopsja stercza z użyciem Biopty-Gun i trąbki Iowa. Urol. Pol. Supl. XXII Naukowy Zjazd PTU Wrocław 1992, streszczenie nr 125. 130. —
6. 7. Lee F., Littrup P.J., McLeary R.D., Kumusaka G.H., Borlaza G.S., McHugh T.A., Soderer M.H., Roi L.D.:Needle Aspiration ond Core Biopsy of Prostate Cancer: Comparative Evaluation with Biplanar Transrectal US Guidance. Radiology, 1987, 163, 2, 515. —
7. 8. Lepinard V., Berger-Dutrieux N.:
8. Transrectal prostatic biopsies. Thniąue, examination and interpretation of the results. Progress in Urology, 1991, 1, 235. —
9. 9. Lipmann H.R., Ghiatas A.A., Sarosdy M.F.: Systematic transrectal ultrasound guided prostate biopsy after negative digitally directed prostate biopsy. J.Urol., 1992, 147, 827. —
10. 10. Maier U., Czerwenka K., Neuhold N.: The Accuracy of transrectal aspiration biopsy of the prostate: An anlysis of 452 cases. The Prostate, 1984, 5, 147.
11. 11.Marshall S.: Prostatic needle biopsy: a simple techniąue for increasing accuracy, J. Urol., 1989, 142, 1023. —
12. 12. Narayan P.,Jajodia P., Stein R.: Core biopsy instrument in the diagnosis of prostate cancer: Superior accuracy to fine needle aspiration, J. Urol., 1991, 145, 795. —
13. 13. Resnick M.I.: Transrectal ultrasound guided versus digitally directed prostatioc biopsy: a comparative study. J. Urol., 1988, 139, 754. —
14. 14. Torp-Pedersen S., Lee F., Littrup P.J.:Transrectal biopsy of the prostate guided with transrectal ultrasound: longitudinal and multiplanar scanning, Radiology, 1989, 170, 23. —
15. 15. Vallencien G., Prapotnich D., Veillon B., Brisset J.M., Andre-Bougaran J.\\\\ Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination. J. Urol. 1991, 146, 1308. —
16. 16. Weaver R.P., Noble M.J., Weigel J.W.: Correlation of ultrasound guided and digitally directed transrectal biopsies of palpable prostatic abnormalities. J. Urol., 1991, 145, 516.