english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Pęcherz moczowy u obu pici z racji swego położenia nie wykazuje skłonności do anatomicznych przemieszczeń. Od przodu ograniczony jest tylną powierzchnią spojenia łonowego, Cd dołu więzadłami i powięziami przepony moczowo-płciowej.

Dodatkowym mocowaniem są liczne więzadła pęcherzowo-łonowe, a u mężczyzny stercz i więzadła sterczowo-łonowe.

W praktyce chirurgicznej obserwuje się zjawisko tak zwanej przepukliny ześlizgowej pęcherza moczowego. W przypadkach tych stwierdza się obecność elementów ściany pęcherza w zawartości worka przepuklinowego. Niekiedy z tego powodu dochodzi do kolizji chirurga z układem moczowym.

Masywne przepukliny pęcherza do moszny, określane jako „scrotal cystocele\\\" są bardzo rzadkie.

Oddzielnym zagadnieniem jest wytwarzanie się przepuklin pęcherzowych u cho- rych po urazach miednicy oraz operacjach, których następstwem jest osłabienie struktur podpierających i mocujących pęcherz. Wymienia się tu zabiegi naprawcze po urazach miednicy oraz operacje rejonu szyi pęcherza, wykonywane z dostępu przezkroczowego lub przezłonowego. Lenzi (3) opisuje 108 przypadków operacji przezkroczowych zespoleń opuszkowo-sterczowych po urazach miednicy. W 2% przypadków po operacji wystąpiły przepukliny pęcherza lokalizujące się w kroczu.

Podobny przypadek opisał Earl (1) u chorego operowanego z powodu przerostu gruczołu krokowego z uprzednim pourazowym rozejściem się spojenia łonowego.

Przedstawiamy przypadek mężczyzny z przepuklinowym przemieszczeniem pęcherza moczowego poprzez lewy kanał pachwinowy do worka mosznowego.

Pęcherz uległ przemieszczeniu wraz z elementami trójkąta i dolnymi odcinkami moczowodów.

Opis przypadku

Chory mężczyzna J. Z. lat 55 został skierowany do Poradni Urologicznej przez internistę z powodu dolegliwości dyzurycznych z towarzyszącą lewostronną przepukliną pachwinowo-mosznową (ryc. 1). W skargach dominowało pieczenie w cewce moczowej z częstymi mikcjami.

Nie stwierdzono krwiomoczu ani stanów gorączkowych. Obecność lewostronnej przepukliny chory obserwował od wczesnych lat młodzieńczych.

W trakcie przedmiotowego badania określono ogólny stan zdrowia pacjenta jako dobry.

Powłoki brzuszne bez patologicznych oporów. Nerki w badaniu niewyczuwalne i niebolesne. Podbrzusze wolne bez objawów powiększenia obrysów pęcherza moczowego. Lewa pachwina z typowym objawem przepukliny schodzącej do worka mosznowego.

Podczas palpacyjnego badania worka mosznowego stwierdzono obecność obu jąder z umiar- kowanym zanikiem jądra lewego. Powyżej lewego jądra stwierdzono miękki worek przepuk- linowy z objawami obecności płynnej treści. Przy próbach głębokiego badania wyraźna bolesność.

W badaniach laboratoryjnych jedynym odchyleniem od stanu prawidłowego były leuko- i erytrocyturia. Urografia uwidoczniła prawidłową morfologię i czynność nerek bez objawów utrudnienia odpływu moczu z nerek do pęcherza. Pęcherz moczowy uwidocznił się w postaci bumerangowatego zarysu, wyraźnie schodzącego w kierunku pachwiny lewej (ryc. 2). Uretrocys- tografia wstępująca dała jednoznaczny obraz pęcherza rzutującego się w lewej okolicy pach- winowo-mosznowej. Po podaniu większej ilości kontrastu uwidoczniły się przemieszczone struktury trójkąta pęcherza oraz dolnych odcinków moczowodów (ryc. 3).

Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z zamiarem transpozycji pęcherza do przestrzeni załonowej. Zabieg wykonano w znieczuleniu nadoponowym. Operację zaczęto cięciem skórnym w lewym podbrzuszu z przedłużeniem w kierunku pachwiny. Po otwarciu powłok i wypreparowaniu worka przepuklinowego stwierdzono obecność pęcherza moczowego z dolnymi odcinkami moczowodów (ryc. 4, 5). W przepuklinie nie stwierdzono elementów otrzewnej i jelit. Pęcherz moczowy grubościenny podłużnie nacięto.

W świetle stwierdzono obecność mętnego, ropiastego moczu oraz pojedynczy miękki złóg wielkości orzecha włoskiego. Po rewizji wnętrza pęcherz zeszyto dwiema warstwami szwów. Lewe, zanikowe jądro z powrózkiem nasiennym w całości usunięto. Poprzez poszerzony kanał pachwinowy w przestrzeni załonowej wytworzono na tępo przestrzeń mieszczącą w całości pęcherz moczowy. Kanał pachwinowy całkowicie zaszyto. Do pęcherza poprzez cewkę moczową założono cewnik Foleya grubości 22°F. Przebieg pooperacyjny powikłany ropieniem rany.

W 18-tej dobie po operacji usunięto z pęcherza cewnik. W 25-tej dobie wykonano wstępującą kontrolną cystografię (ryc. 6), która wykazała prawidłowe ułożenie i lokalizację pęcherza

U chorego po usunięciu cewnika z pęcherza stwierdzono prawidłowe mikcję bez objawów zalegania moczu.

W 30-tej dobie leczenia pacjent w stanie dobrym został zwolniony do domu.

OMÓWIENIE Problem przepuklin pęcherza moczowego szeroko opisali Gomella (2) i Stephen (4) podając dokładnie dane statystyczne. Wynika z nich to, że w około 4% przepuklin pachwinowo-mosznowych odnajduje się struktury pęcherza moczowego w worku przepuklinowym. Po urazach miednicy w 2,5% przypadków dochodzi do rozejścia się spojenia łonowego. Urazom tym w 3,5% do 17% przypadków towarzyszą uszkodze- nia narządów dolnych dróg moczowych. Przy urazowym rozejściu się spojenia łonowego dochodzi do masywnych uszkodzeń więzadeł pęcherzowo-łonowych i ster- czowo-łonowych oraz powięzi miednicy małej. Staje się to przyczyną ostrych lub przewlekłych przemieszczeń pęcherza moczowego. W doniesieniach z piśmiennictwa nie spotyka się opisu przypadków samoistnej przepukliny pęcherza do worka mosznowego przy braku jakichkolwiek wrodzonych lub nabytych czynników ułatwiających powstawanie tej patologii.

1. 1. Chronic bladder herniation associated with pubic diasthasis. EarlJ., Foster M.D., David G., Murray M.D., Robert O., Gregg M.D. The Journal of Trauma. 1981 Vol. 21 No I. —
2. 2. The surgical implication of herniation of the urinary bladder. Gomella L.G., Spires S.M., Burton J.M., Ram M.D., Flanigan R.C. Arch. Surg. 1985 Aug. 120 (8): 964-7. —
3. 3. Bladder herniation after transpubic Urethroplasty. Lenzi R., Selli C, Stamaci N., Barbagli G. The J. of Urology 1983 Oct. Vol. 130. —
4. 4. Herniation of the Bladder. An unusual complication of traumatic diasthasis of the pubis. The Journal of bone and joint surgery. 1978 Jul. Vol. 60-A No 5.

prof. dr hab. med. Zbigniew Kwias
Klinika Urologii
61-833 Poznań, ul. Szkolna 8/12