PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z pobytu na II Europejskim Zimowym Forum Urologicznym Davos Szwajcaria 14-20.11.1993 r
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

autorzy

Andrzej Stokłosa
Z Katedry i Kliniki Urologii AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. A. Borkowski

W dniach 14-20 lutego 1993 r. brałem udział w II Europejskim Zimowym Forum Urologicznym. Obrady odbywały się po raz drugi pod kierownictwem prof. F. Debruyne, i w tym samym miejscu co przed rokiem, tj. w Centrum Kongresowym w Davos, w Szwaj- carii.

Około 200 urologów z całego świata uczestniczyło w obradach, będących doskonałą okazją do nauki dla młodszych, a wymiana najnowszych poglądów, dotyczących wszystkich dziedzin urologii, dla starszych uczestników Forum. Sprzyjała temu formuła spotkania, którego program naukowy zawierał:

1. Wykłady (State of the art lectures) i główne sesje naukowe w godzinach porannych.

2. Wypoczynek na stokach górskich i trasach narciarskich w ciągu dnia.

3. Wieczorne spotkania z profesorami, wykładowcami i uczestnikami Forum.

Z powodu braku możliwości omówienia wszystkich poruszanych w trakcie Forum tematów ograniczę się do, moim zdaniem, najważniejszych.

I. Wykłady poranne — State of the art lectures.

W pierwszym wystąpieniu prof. F. Debruyne wyczerpująco omówił zachowawcze meto- dy leczenia łagodnego przerostu stercza (BPH). Przedstawił przegląd wskazań do lecze- nia farmakologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem alfa blokerów i inhibitorów alfa reduktazy, zwracając uwagę na fakt, że połączenie obu leków może prowadzić do większej skuteczności.

Co się zaś tyczy leczenia instrumentalnego, to wydaje się dzisiaj zupełnie jasne, że spirale cewkowe, jak i rozszerzanie balonem dają jedynie tymczasową poprawę i nie mogą być stosowane jako leczenie definitywne. Natomiast co do leczenia ciepłem, to w opinii prof. Debruyne, hypertemia nie będzie odgrywać znaczącej roli w leczeniu BPH, podczas gry termoterapia z pewnością znajdzie zastosowanie szczególnie w leczeniu młodszych chorych, z niewielkimi gruczolakami stercza, u których przeważają objawy jego podrażnienia.

Następnym wykładowcą był prof. Williams, który przybliżył nam najnowsze poglą- dy na temat tzw. „salvage prostatectomy\\\". Wskazania do tzw. „ratującej prostatekto- mii\\\" są bardzo rzadkie, obejmując w zasadzie tylko chorych z przetrwałym lub nawro- towym rakiem gruczołu krokowego po leczeniu naświetlaniami. Głównym problemem wy- dają się być trudności techniczne jakie napotyka chirurg w trakcie wykonywania takich operacji.

Pośród przyczyn niepowodzeń po prostatektomii radykalnej, prof. Ackermann wymienił:

1. Zaniżoną przedoperacyjną ocenę stopnia klinicznego zaawansowania choroby

2. Brak możliwości rozpoznania miejscowych (poza gruczołem), lub przerzutowych ognisk tkanki nowotworowej w trakcie operacji.

3. Usiłowanie zachowania potencji u operowanego.

4. Niewłaściwa technika chirurgiczna.

Według prof. Ackermann\\\'a najważniejsze jest dokładne wypreparowanie i wycięcie szczytu stercza, ponieważ w tym miejscu spotyka się w ponad 50% badanych preparatów komórki nowotworowe w linii cięcia. Podstawowym przesłaniem jego wystąpienia było wskazanie na pilną potrzebę rozwoju dokładniejszych sposobów klinicznej oceny raka stercza przed operacją.

W kolejnym wystąpieniu prof. Vallancien omówił wyniki leczenia BPH hypertermią, prowadzone przez Francuskie Towarzystwo Urologiczne. Podkreślił, że uzyskanie miarodajnej oceny przydatności tego sposobu leczenia wymaga zespolenia wysiłków wielu centrów badaw- czych. Jednakże już teraz należy przyjąć, że hypertemia, w różnych jej odmianach, znajdzie trwałe miejsce w arsenale metod leczniczych przerostu stercza.

W innym wystąpieniu, prof. Krane omówił sposoby rozpoznawania i leczenia zaburzeń wzwodu. Przyczyny podzielił na trzy kategorie:

1. Neurogenne.

2. Niewydolność tętnic (niedostateczny dopływ krwi).

3. Zaburzenia w odpływie żylnym z ciał jamistych.

W kategorii przyczyn określanych jako neurogenne, znacznym postępem w ich roz- poznawaniu okazały się pomiary elektromiograficzne ciał jamistych. Stało się to możliwe dzięki zastosowaniu koncentrycznych elektrod igłowych lub elektrod powierzchniowych nowego typu.

Jeżeli chodzi o zaburzenia wzwodu z powodu niewydolności tętniczej, to zwraca uwagę rosnąca liczba chorych, którzy przebyli uraz krocza lub miednicy. Wymagają oni zupełnie innego podejścia niż chorzy z zaburzeniami wzwodu na tle miażdżycowym. Rozpoznanie różnicowe powinno się opierać przede wszystkim na ultrasonografii z pomiarem przepływu tętniczego wykorzystującego zjawisko Dopplera.

Nadmierny odpływ żylny z ciał jamistych, jest zjawiskiem trudnym, tak w interpretacji, jak i w leczeniu, w którym nie zanotowano w ostatnim czasie istotnego postępu.

Poza wykładami pozostałe sesje naukowe były podzielone tematycznie wg następującego schematu:

1. Chirurgia onkologiczna w urologii.

2. Chirurgia laparoskopowa w urologii.

3. Urologia dziecięca.

4. Sposoby obrazowania w onkologii urologicznej.

5. Powierzchowny rak pęcherza moczowego.

6. Rak gruczołu krokowego.

W sesji poświęconej zastosowaniu chirurgii laparoskopowej w urologii wysłuchaliśmy interesującego wykładu prof. Claymana. Opierając się na swoim olbrzymim doświadczeniu omówił wszelkie możliwe sposoby unikania i leczenia powikłań, mogących pojawić się podczas operacji laparoskopowych. Oprócz wysłuchania wykładów mogliśmy zobaczyć bardzo pouczają- ce filmy, pokazujące limfadenektomię miedniczą, orchidopeksję, podwiązanie żyły nasiennej, radykalną i częściową nefrektomię.

Kontynuując ten sam temat, prof. Williams omówił technikę i wskazania do diagnos- tycznej, laparoskopowej limfadenektomii miednicznej i podkreślił, że mając na uwadze po- wszechnie znane zalety mało inwazyjnej chirurgii laparoskopowej należy brać pod uwagę ryzyko tego zabiegu związane np. z możliwością uszkodzenia jelit, a także jego koszt.

Jednakże, prof. Williams przewiduje dalszy rozwój chirurgii laparoskopowej szczególnie u chorych z rakiem stercza, ponieważ pozwala ona, w razie zastosowania prostatektomii przez krocze, na mobilizację szczytu gruczołu, a także limfadenektomię. Uznał za możliwe, w niedale- kiej przyszłości, szerokie zastosowanie techniki laparoskopowej w takich operacjach jak: radykalna prostatektomia, cystektomia z odprowadzeniem moczu, w tym z wytworzeniem pęcherza zastępczego.

Pozostając przy temacie minimalnie inwazyjnych zabiegów urologicznych, prof. Marberger opisał postępy i własne doświadczenia z bardzo cienkimi („igłowymi\\\") ureteroskopami. Użycie tych tzw. „mini-skopów\\\", o średnicy 7 Charr, pozwala na uzyskanie lepszych wyników w rozpoznawaniu i leczeniu kamicy i innych chorób moczowodów.

W sesji poświęconej urologii dziecięcej głos zabierali kolejno profesorowie: Passerim- Glazel, Ackermann i Marberger. W swoich wystąpieniach omówili oni w całości wady wrodzone układu moczowego i ich leczenie. Wczesne rozpoznanie zastoju moczu, spowodowane wadami rozwojowymi, ma podstawowe znaczenie dla wyników leczenia. Celem leczenia powinno być przede wszystkim zapobieganie zahamowaniu rozwoju nerek i zanikowi cewek moczowych, a co za tym idzie narastaniu niewydolności nerek. Dla zrealizowania tych celów niezbędne jest ustalenie, w najbliższej przyszłości, optymalnych terminów zabiegów chirurgicznych i stan- daryzacja objawów zastoju w drogach moczowych.

Sposoby obrazowania w urologii onkologicznej omówili profesorowie Krane i Williams.

W swoim wystąpieniu prof. Krane przedstawił nową, rzadko stosowaną w urologii, technikę immunoscyntygrafii dla wykrywania wczesnych przerzutów raka gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i nerki. Prof. Williams omówił obecne zastosowania i możliwości dalszego rozwoju, obecnie stosowanych technik obrazowania, koncentrując się przede wszystkim na MRI (rezonans magnetyczny). Zastanawiał się czy, pomimo zastosowania głowic nowego typu, metoda ta ma szanse poprawienia dokładności oceny klinicznego zaawansowania nowotworów układu moczowego.

Następnie wysłuchaliśmy wystąpień profesorów Studera i Debruyne na temat powierzch- nego raka pęcherza moczowego. Przedstawili oni przegląd najnowszych badań na temat

chemioterapii i immunoterapii dopęcherzowej. Jest oczywistym, że dopęcherzowa immunotera- pią pozostaje nadal leczeniem z wyboru w „carcinoma in situ\\\". Chemioterapia dopęcherzowa powinna być stosowana u chorych z mniejszym ryzykiem nawrotów, zaś połączenie obu tych metod być może poprawi wyniki leczenia u chorych z wyższym ryzykiem nawrotu i progresji. Należy jednak pamiętać, że żaden ze stosowanych obecnie leków nie może całkowicie zapobiegać nawrotom i postępowi raka u chorych z podwyższonym ryzykiem. W ciągu tej samej sesji, prof. Studer omówił metody leczenia powierzchownych guzów nabłonka przejściowego w górnych drogach moczowych z zastosowaniem przezskórnej terapii BCG. Wyniki leczenia ocenił jako zachęcające.

W swych dalszych wystąpieniach profesor Studer oraz prof. Vallancien omówili wady i zalety różnych sposobów odprowadzenia moczu u chorych po cystektomii i z powodu raka pęcherza. Podkreślali znaczenie dobrego dobrania długości odcinka jelita, pobranego dla wytworzenia pęcherza, dla uniknięcia ewentualnych zaburzeń metabolicznych.

W sesji, dotyczącej raka gruczołu krokowego, dużo czasu poświęcono leczeniu hor- monalnemu raka z przerzutami, oraz leczeniu indukcyjnemu (neo-adjuvant) raka stercza, miejscowo zaawansowanego, bez przerzutów. Ostatnie, zakrojone na szeroką skalę bada- nia, porównujące wczesną, całkowitą blokadę androgenową z orchidektomią nie wykazu- ją istotnego wydłużenia czasu przeżycia w grupie pierwszej. Co się tyczy leczenia neo- -adjuvantowego, to uznano, że dla dobrej oceny przydatności tej metody, w codziennej praktyce urologicznej, należy poczekać na wyniki prowadzonych obecnie, prospektyw- nych badań porównujących leczenie poprzedzające doszczętne wycięcie stercza chorych w sta- dium B i C raka. Zajmując się tym samym problemem, prof. Kirby wskazał na znaczenie szczegółowej oceny czynników prognostycznych w chwili rozpoznania raka stercza. Powinno to pozwolić na coraz lepsze dobieranie sposobów leczenia, najwłaściwszych dla poszczególnych chorych.

Na zakończenie, w specjalnej sesji, profesorowie Marberger i Vallancien przedstawili najnowsze osiągnięcia w zastosowaniu wysoko skoncentrowanych ultradźwięków (HIFU).

Zastosowanie tej techniki pozwala na zogniskowanie wiązki ultradźwięków w leczonym narządzie, powodujących powstanie wysokiej temperatury, co pozwala na selektywne niszczenie wybranych struktur tkankowych. Badania prof. Marbergera dotyczyły stercza, zaś prof. Vallanciena nerki, pęcherza i gruczołu krokowego.

Na zakończenie prof. Debruyne zaprosił wszystkich uczestników do udziału w III

Urologicznym Forum Zimowym w 1994 r.

adres autorów

Dr n. med. Andrzej Stokłosa
01-391 Warszawa, ul. A. Krzywoń 4/13