Hopital Necker w Paryżu założony został w 1780 roku. W jego murach Civiale wykonał pierwszą litotrypsję, co było przyczyną, że w 1829 roku stworzono oddział dla leczenia kamicy pęcherza. Oddział ten stopniowo przekształcił się w oddział urologiczny. W 1875 roku powołano w nim pierwszą w świecie katedrę urologii. Jej profesorem mianowany został Feliks Guyon, który był nauczycielem większości słynnych urologów tego okresu.
Po Guyonie katedrę urologii prowadzili: Joachim Albarran, Feliks Legueu, George Marion. Następca Mariona, Chevassu przenosi katedrę urologii do Szpi-tala Cochin, a oddział urologiczny Szpitala Necker kierowany jest kolejno przez: Gouverneur'a, Louis Michona i Roger Couvelaire'a.
Po odejściu na emeryturę Bernarda Fey'a katedra urologii powierzona zosta-ła Roger Couvelaire'owi, który przenosi ją ponownie ze Szpitala Cochin do Szpitala Necker. Profesor Couvelaire inicjuje budowę nowego gmachu. Budowa trwała 12 lat i nowy pawilon przekazany został do użytku w 1969 roku. Ma on kształt litery U. Skrzydła boczne przeznaczone są dla chorych leżących, po jednej stronie chorzy nefrologiczni, po drugiej urologiczni. W części środkowej znajdują się: zaplecze gospodarcze, duża sala wykładowa, sekretariaty, pokoje lekarskie, ambulatoria, pracownia rentgenowska, 5 sal operacyjnych (2 oddzielne sale przeznaczone są dla przeszczepiania nerek), sale endoskopowe, pracownie radioizotopów, oddział hemodializy oraz laboratoria doświadczalne.
Klinika Urologiczna posiada obecnie 128 łóżek, w tym przy bloku operacyjnym 9 łóżek, dla chorych bezpośrednio po operacji, 10 łóżek reanimacyjnych (dla ciężko chorych) i 26 łóżek dla dzieci. Rocznie wykonuje się 3000—3500 operacji (np. w roku 1975 — 3496 operacji + 122 zabiegów endoskopowych) i udziela się 11 000 konsultacji.
Po odejściu na emeryturę profesora Roger Couvelaire'a w 1975 r., kierownikiem kliniki został profesor Jacob Cukier. Prócz niego w klinice pracują: prof. agree Daniel Buerton i Bertrand Dufour, 6 chefs de cliniąue i 6 internów i od 27 do 32 externów.
W Klinice odbywają się liczne zebrania naukowe. Chorzy oddziału omawiani są w środę o 1700 i w sobotę o 1000. Kominek radiologiczny odbywa się w środę o godzinie 14-tej. W drugi wtorek każdego miesiąca odbywają się zebrania z byłymi chefs de cliniąue („Anciennes de Necker"), podczas których ustalana jest wspólna linia postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych. W ten sposób obserwacje przedstawiane przez klinikę, mogą być wzbogacone o chorych leczonych według wspólnego programu przez dawnych uczniów kliniki Necker.
Prócz konsultacji chorych prywatnych, każdy z profesorów poświęca jeden dzień w tygodniu na konsultacje publiczne.
W szpitalu Necker znajduje się wiele oddziałów pediatrycznych, dlatego też w Klinice Urologicznej, zagadnienia urologii dziecięcej a wśród nich leczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych, wysuwają się na plan pierwszy. — Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
Od kilku lat w Klinice Urologicznej Szpitala Necker, odpływy pęcherzowo--moczowodowe operuje się wg techniki Cohena („avancement transvesicale"). Po otwarciu pęcherza wypreparowuje się do środka kilkucentymetrowe odcinki moczowodów (jak podczas operacji Puigverta) wraz z otaczającym je kołnierzem śluzówki pęcherza. Kanały podśluzówkowe drążone są w poprzek trigonum, tak, że po zakończeniu zabiegu ujście lewego moczowodu znajduje się w miejscu dawnego prawego, a prawe nieco ponad dawnym ujściem lewym (lub na odwrót). Nie zostawia się cewników w moczowodach. U dziewczynek po zabiegu pozostawia się cewnik w pęcherzu, u chłopców wytwarza się na 6 dni przetokę pęcherzową nadłonową.
Wykonano już ponad 800 operacji i uzyskane wyniki są lepsze, niż po operacji Leadbetter-Politano. W klinice Necker wskazania do wykonania operacji prze-ciwodpływowej stawiane są częściej i nieco odmiennie niż w innych oddziałach urologicznych. Opierają się one głównie na obserwacji klinicznej, urografii i cystoskopii (anatomia ujścia moczowodu i pomiar długości podśluzówkowego odcinka moczowodu). Cystografia mikcyjna ma znaczenie drugorzędne i często jest pomijana. U małych dzieci, jeżeli występują objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, utrzymuje się zakażenie moczu, ujście moczowodu ma nieprawidłowy wygląd i położenie, a podśluzówkowy odcinek moczowodu jest krótki, wykonuje się operację przeciwodpływową, nawet jeżeli na cystografii mikcyjnej nie wykazano odpływu. Profesor Cukier uważa, że odpływ może być zjawiskiem przejściowym, a powtarzanie kolejnych cystografii mikcyjnych (aby wykazać go na trzeciej lub czwartej z rzędu) wiąże się w takich przypadkach z niepotrzebną stratą czasu. U małych dzieci w nerce bardzo szybko mogą powstać zmiany nieodwracalne.
Cystografię mikcyjną pomija się, jeżeli odpływ rozpoznany jest podczas urografii (zawierającej zdjęcia cewki w czasie mikcji) na podstawie następujących kryteriów:
1)wyraźne poszerzenie moczowodu na jednym ze zdjęć (głównie w czasie lub po mikcji), gdy na pozostałych zdjęciach jest on wąski.
2)stwierdzenie w moczowodzie moczu cieniującego o wysyceniu zbliżonym do wysycenia moczu w pęcherzu.
Przeciwnie, u dzieci, u których wykazano odpływ i zakażenie moczu, ale nie stwierdza się klinicznych i radiologicznych objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek, jeżeli ujścia moczowodów podczas cystoskopii wyglądają prawidłowo, można podjąć próbę obserwacji klinicznej i leczenia zachowawczego. Profesor Cukier powtarza często: „nie należy operować obrazów urograficznych".
U małych dzieci, jeżeli wykazano odpływ jednostronny z uszkodzeniem nerki, mimo że druga nerka może być nieuszkodzona, a ujście moczowodu prawidłowe, często wykonuje się operację obustronną.
U dzieci starszych i u dorosłych przy odpływie jednostronne wskazania do obustronnej operacji przeciwodpływowej, stawiane są jedynie w przypadku wyraźnie patologicznego ujścia i krótkiego podśluzówkowego odcinka moczowodu po stronie przeciwnej.
U dorosłych wskazania do wykonania operacji przeciwodpływowej stawiane są bardzo rzadko, jako, że ryzyko powikłań jest większe (około 10%), a szkodliwość odpływu dla nerki znacznie mniejsza. Decydują objawy kliniczne: ból i okresowe zwyżki ciepłoty.
Po zabiegu kontrolna urografia wykonywana jest po 6 tygodniach, a następna po roku. Jeżeli mocz pozostaje jałowy i nie stwierdza się ostrych nawrotów odmiedniczkowego zapalenia nerek, nie wykonuje się kontrolnej cystografii mikcyjnej. Na podstawie dużego doświadczenia, uważa się, że odpływ został wyleczony. — Megaureter
Duże doświadczenie w tej dziedzinie posiada profesor Buerton. Według niego nie jest to choroba ściany moczowodu, która uszkadzana jest wtórnie na skutek przeszkody w ujściu moczowodu (moczowód olbrzymi pierwotny) lub na skutek utrudnienia odpływu moczu z pęcherza (moczowód olbrzymi wtórny).
W przypadku moczowodów olbrzymich pierwotnych, naprawa jest prawie zawsze możliwa przez wykonanie ureterocystoneostomii („avancement transvesicale" lub operacja Leadbetter-Politano). W przypadkach z dużym uszkodzeniem nerek wykonywana jest czasowa przetoka nerkowa lub miedniczkowa. Zrezygnowano prawie całkowicie z wytwarzania czasowej przetoki moczowodowej. Zwężony jest jedynie końcowy odcinek moczowodu, który ma znaleźć się w kanale podśluzów-kowym. Zwężenie moczowodów na dłuższym odcinku uważają za szkodliwe. Większość moczowodów samoistnie odzyskuje prawidłowy kaliber, a moczowody o ścianach zwłókniałych i aperystaltycznych, przez sam fakt ich zwężenia nie odzyskują perystaltyki.
W moczowodach olbrzymich wtórnych, gdy stan ogólny jest dobry, leczenie należy rozpocząć od usunięcia przeszkody w odpływie moczu z pęcherza. Często operacja na moczowodach nie jest wówczas konieczna. W przypadkach zaniedbanych należy wytworzyć czasowe przetoki moczowe (najchętniej nerkowe) i pod ich osłoną leczyć przeszkodę dolną. W takich przypadkach również wiele z moczowodów wraca samoistnie do normy. Niektórzy chorzy wymagają jednak ureterocystoneostomii. Można ją wykonać jedynie wówczas, jeżeli pęcherz jest prawidłowy, a przeszkoda w odpływie moczu została zlikwidowana. W przypadku pęcherza opróżniającego się nieprawidłowo, o grubej i zwłókniałej mięśniówce, wyniki przeszczepienia moczowodów są złe. Rozwiązaniem z wyboru jest przetoka moczowodowa ostateczna.
Wskazania do operacyjnego leczenia moczowodów olbrzymich u dorosłych, stawiane są wyjątkowo.
Przy współpracy kliniki nefrologicznej wykonano obecnie około 500 przeszcze-pień nerek. Technika zabiegu jest różna w zależności od operującego chirurga. Bardzo dużo wykonuje się ciągle ureteroureterostomii (z usunięciem nerki biorcy), bez cewnika moczowodowego, stosując bardzo cienką nić nylonową (na 100 ostatnich zabiegów — 3 przetoki w miejscu zespolenia). Zespolenie tętnicy nerkowej z tętnicą biodrową wewnętrzną, jeżeli ta ostatnia nie ma zbyt dużych zmian miażdżycowych. Zespolenie „koniec do boku" żyły nerkowej z żyłą biodrową wspólną. W rakach pęcherza często wykonywane jest wycięcie pęcherza razem z cewką moczową. Obowiązuje usunięcie węzłów chłonnych. Najczęściej stosowanym odprowadzeniem moczu jest operacja Brickera. Rzadko (u pacjentów młodszych) wykonywany jest nowy pęcherz z pętli jelitowej, którą zespala się z torebką gruczołu krokowego, lub nawet z cewką tylną. Operację tę wprowadził Roger Couvelaire.
W guzach jądra (innych niż seminoma) obowiązuje usunięcie węzłów chłonnych. Zabieg wykonywany jest per thoraco-phreno-laparotomiam. Usuwano wszystkie węzły chłonne położone obustronnie i poza aortą i żyłą czczą dolną (aż do przepony), nednercze i torebkę tłuszczową nerki po stronie guza. Dwa ostatnie zabiegi, które widziałem, odbyły się bez otwierania klatki piersiowej. Jeden z cięcia pośrodkowego, drugi z cięcia lędźwiowego przedłużonego od pępka w kierunku spojenia łonowego. Profesor Cukier zamierza również zrezygnować z systematycznego obustronnego usuwania węzłów chłonnych. Granicą operacji mają być węzły chłonne położone pomiędzy żyłą czczą dolną a aortą. Stwierdzenie przerzutów do węzłów chłonnych (badanie anatomopatologiczne śródoperacyjne) usprawiedliwiałoby dopiero usuwanie węzłów po stronie przeciwnej.
W raku gruczołu krokowego stosowano dotychczas tradycyjne leczenie estrogenami. Obecnie podjęto próbę opracowania protokółu radioterapii. Rozważane są dwie możliwości. Stosowanie irydu radioaktywnego miejscowo i dodatkowo napromienianie (jeżeli stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych) w dawce 4500 R na miednicę małą. Jako drugą możliwość rozważa się stosowanie samego napromieniowania zewnętrznego (megowoltaż, strumień elektronów) w dawce 7000 R. Z czterech pól zewnętrznych 4500 R na miednicę małą i dodatkowo 2500 R na gruczoł krokowy od strony krocza. Proponowany program dotyczyłby jedynie chorych względnie młodych z wczesnymi formami raka prostaty.
Stage w Hopital Necker ze względu na dużą liczbę operacji o zróżnicowanym charakterze, ze względu na dużą liczbę posiedzeń naukowych, tradycje oddziału, jak również przyjemną atmosferę, można polecić każdemu z urologów, bez względu na posiadaną wiedzę i kwalifikacje zawodowe.