english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Hopital Necker w Paryżu założony został w 1780 roku. W jego murach Civiale wykonał pierwszą litotrypsję, co było przyczyną, że w 1829 roku stworzono od­dział dla leczenia kamicy pęcherza. Oddział ten stopniowo przekształcił się w oddział urologiczny. W 1875 roku powołano w nim pierwszą w świecie katedrę urologii. Jej profesorem mianowany został Feliks Guyon, który był nauczycielem większości słynnych urologów tego okresu.

Po Guyonie katedrę urologii prowadzili: Joachim Albarran, Feliks Legueu, George Marion. Następca Mariona, Chevassu przenosi katedrę urologii do Szpi-tala Cochin, a oddział urologiczny Szpitala Necker kierowany jest kolejno przez: Gouverneur'a, Louis Michona i Roger Couvelaire'a.

Po odejściu na emeryturę Bernarda Fey'a katedra urologii powierzona zosta-ła Roger Couvelaire'owi, który przenosi ją ponownie ze Szpitala Cochin do Szpi­tala Necker. Profesor Couvelaire inicjuje budowę nowego gmachu. Budowa trwa­ła 12 lat i nowy pawilon przekazany został do użytku w 1969 roku. Ma on kształt litery U. Skrzydła boczne przeznaczone są dla chorych leżących, po jednej stronie chorzy nefrologiczni, po drugiej urologiczni. W części środkowej znajdu­ją się: zaplecze gospodarcze, duża sala wykładowa, sekretariaty, pokoje lekar­skie, ambulatoria, pracownia rentgenowska, 5 sal operacyjnych (2 oddzielne sale przeznaczone są dla przeszczepiania nerek), sale endoskopowe, pracownie radio­izotopów, oddział hemodializy oraz laboratoria doświadczalne.

Klinika Urologiczna posiada obecnie 128 łóżek, w tym przy bloku operacyj­nym 9 łóżek, dla chorych bezpośrednio po operacji, 10 łóżek reanimacyjnych (dla ciężko chorych) i 26 łóżek dla dzieci. Rocznie wykonuje się 3000—3500 operacji (np. w roku 1975 — 3496 operacji + 122 zabiegów endoskopowych) i udziela się 11 000 konsultacji.

Po odejściu na emeryturę profesora Roger Couvelaire'a w 1975 r., kierownikiem kliniki został profesor Jacob Cukier. Prócz niego w klinice pracują: prof. agree Daniel Buerton i Bertrand Dufour, 6 chefs de cliniąue i 6 internów i od 27 do 32 externów.

W Klinice odbywają się liczne zebrania naukowe. Chorzy oddziału omawiani są w środę o 1700 i w sobotę o 1000. Kominek radiologiczny odbywa się w środę o godzinie 14-tej. W drugi wtorek każdego miesiąca odbywają się zebrania z by­łymi chefs de cliniąue („Anciennes de Necker"), podczas których ustalana jest wspólna linia postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych. W ten sposób obserwacje przedstawiane przez klinikę, mogą być wzbogacone o chorych leczonych według wspólnego programu przez dawnych uczniów kliniki Necker.

Prócz konsultacji chorych prywatnych, każdy z profesorów poświęca jeden dzień w tygodniu na konsultacje publiczne.

W szpitalu Necker znajduje się wiele oddziałów pediatrycznych, dlatego też w Klinice Urologicznej, zagadnienia urologii dziecięcej a wśród nich leczenie odpły­wów pęcherzowo-moczowodowych, wysuwają się na plan pierwszy. — Odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Od kilku lat w Klinice Urologicznej Szpitala Necker, odpływy pęcherzowo--moczowodowe operuje się wg techniki Cohena („avancement transvesicale"). Po otwarciu pęcherza wypreparowuje się do środka kilkucentymetrowe odcinki mo­czowodów (jak podczas operacji Puigverta) wraz z otaczającym je kołnierzem ślu­zówki pęcherza. Kanały podśluzówkowe drążone są w poprzek trigonum, tak, że po zakończeniu zabiegu ujście lewego moczowodu znajduje się w miejscu dawne­go prawego, a prawe nieco ponad dawnym ujściem lewym (lub na odwrót). Nie zostawia się cewników w moczowodach. U dziewczynek po zabiegu pozosta­wia się cewnik w pęcherzu, u chłopców wytwarza się na 6 dni przetokę pęcherzo­wą nadłonową.

Wykonano już ponad 800 operacji i uzyskane wyniki są lepsze, niż po operacji Leadbetter-Politano. W klinice Necker wskazania do wykonania operacji prze-ciwodpływowej stawiane są częściej i nieco odmiennie niż w innych oddziałach urologicznych. Opierają się one głównie na obserwacji klinicznej, urografii i cy­stoskopii (anatomia ujścia moczowodu i pomiar długości podśluzówkowego odcin­ka moczowodu). Cystografia mikcyjna ma znaczenie drugorzędne i często jest pomijana. U małych dzieci, jeżeli występują objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, utrzymuje się zakażenie moczu, ujście moczowodu ma nieprawidłowy wygląd i położenie, a podśluzówkowy odcinek moczowodu jest krótki, wykonuje się operację przeciwodpływową, nawet jeżeli na cystografii mikcyjnej nie wyka­zano odpływu. Profesor Cukier uważa, że odpływ może być zjawiskiem przejścio­wym, a powtarzanie kolejnych cystografii mikcyjnych (aby wykazać go na trze­ciej lub czwartej z rzędu) wiąże się w takich przypadkach z niepotrzebną stratą czasu. U małych dzieci w nerce bardzo szybko mogą powstać zmiany nieodwra­calne.

Cystografię mikcyjną pomija się, jeżeli odpływ rozpoznany jest podczas uro­grafii (zawierającej zdjęcia cewki w czasie mikcji) na podstawie następujących kryteriów:

1)wyraźne poszerzenie moczowodu na jednym ze zdjęć (głównie w czasie lub po mikcji), gdy na pozostałych zdjęciach jest on wąski.

2)stwierdzenie w moczowodzie moczu cieniującego o wysyceniu zbliżonym do wysycenia moczu w pęcherzu.

Przeciwnie, u dzieci, u których wykazano odpływ i zakażenie moczu, ale nie stwierdza się klinicznych i radiologicznych objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek, jeżeli ujścia moczowodów podczas cystoskopii wyglądają prawidłowo, moż­na podjąć próbę obserwacji klinicznej i leczenia zachowawczego. Profesor Cukier powtarza często: „nie należy operować obrazów urograficznych".

U małych dzieci, jeżeli wykazano odpływ jednostronny z uszkodzeniem nerki, mimo że druga nerka może być nieuszkodzona, a ujście moczowodu prawidłowe, często wykonuje się operację obustronną.

U dzieci starszych i u dorosłych przy odpływie jednostronne wskazania do obustronnej operacji przeciwodpływowej, stawiane są jedynie w przypadku wy­raźnie patologicznego ujścia i krótkiego podśluzówkowego odcinka moczowodu po stronie przeciwnej.

U dorosłych wskazania do wykonania operacji przeciwodpływowej stawiane są bardzo rzadko, jako, że ryzyko powikłań jest większe (około 10%), a szkodliwość odpływu dla nerki znacznie mniejsza. Decydują objawy kliniczne: ból i okre­sowe zwyżki ciepłoty.

Po zabiegu kontrolna urografia wykonywana jest po 6 tygodniach, a następna po roku. Jeżeli mocz pozostaje jałowy i nie stwierdza się ostrych nawrotów odmiedniczkowego zapalenia nerek, nie wykonuje się kontrolnej cystografii mik­cyjnej. Na podstawie dużego doświadczenia, uważa się, że odpływ został wy­leczony. — Megaureter

Duże doświadczenie w tej dziedzinie posiada profesor Buerton. Według niego nie jest to choroba ściany moczowodu, która uszkadzana jest wtórnie na skutek przeszkody w ujściu moczowodu (moczowód olbrzymi pierwotny) lub na skutek utrudnienia odpływu moczu z pęcherza (moczowód olbrzymi wtórny).

W przypadku moczowodów olbrzymich pierwotnych, naprawa jest prawie zaw­sze możliwa przez wykonanie ureterocystoneostomii („avancement transvesicale" lub operacja Leadbetter-Politano). W przypadkach z dużym uszkodzeniem nerek wykonywana jest czasowa przetoka nerkowa lub miedniczkowa. Zrezygnowano prawie całkowicie z wytwarzania czasowej przetoki moczowodowej. Zwężony jest jedynie końcowy odcinek moczowodu, który ma znaleźć się w kanale podśluzów-kowym. Zwężenie moczowodów na dłuższym odcinku uważają za szkodliwe. Większość moczowodów samoistnie odzyskuje prawidłowy kaliber, a moczowody o ścianach zwłókniałych i aperystaltycznych, przez sam fakt ich zwężenia nie odzyskują perystaltyki.

W moczowodach olbrzymich wtórnych, gdy stan ogólny jest dobry, leczenie na­leży rozpocząć od usunięcia przeszkody w odpływie moczu z pęcherza. Często operacja na moczowodach nie jest wówczas konieczna. W przypadkach zaniedba­nych należy wytworzyć czasowe przetoki moczowe (najchętniej nerkowe) i pod ich osłoną leczyć przeszkodę dolną. W takich przypadkach również wiele z mo­czowodów wraca samoistnie do normy. Niektórzy chorzy wymagają jednak ure­terocystoneostomii. Można ją wykonać jedynie wówczas, jeżeli pęcherz jest pra­widłowy, a przeszkoda w odpływie moczu została zlikwidowana. W przypadku pęcherza opróżniającego się nieprawidłowo, o grubej i zwłókniałej mięśniówce, wyniki przeszczepienia moczowodów są złe. Rozwiązaniem z wyboru jest przeto­ka moczowodowa ostateczna.

Wskazania do operacyjnego leczenia moczowodów olbrzymich u dorosłych, sta­wiane są wyjątkowo.

Przy współpracy kliniki nefrologicznej wykonano obecnie około 500 przeszcze-pień nerek. Technika zabiegu jest różna w zależności od operującego chirurga. Bardzo dużo wykonuje się ciągle ureteroureterostomii (z usunięciem nerki biorcy), bez cewnika moczowodowego, stosując bardzo cienką nić nylonową (na 100 ostat­nich zabiegów — 3 przetoki w miejscu zespolenia). Zespolenie tętnicy nerkowej z tętnicą biodrową wewnętrzną, jeżeli ta ostatnia nie ma zbyt dużych zmian miażdżycowych. Zespolenie „koniec do boku" żyły nerkowej z żyłą biodrową wspólną. W rakach pęcherza często wykonywane jest wycięcie pęcherza razem z cewką moczową. Obowiązuje usunięcie węzłów chłonnych. Najczęściej stoso­wanym odprowadzeniem moczu jest operacja Brickera. Rzadko (u pacjentów młodszych) wykonywany jest nowy pęcherz z pętli jelitowej, którą zespala się z torebką gruczołu krokowego, lub nawet z cewką tylną. Operację tę wprowa­dził Roger Couvelaire.

W guzach jądra (innych niż seminoma) obowiązuje usunięcie węzłów chłonnych. Zabieg wykonywany jest per thoraco-phreno-laparotomiam. Usuwano wszystkie węzły chłonne położone obustronnie i poza aortą i żyłą czczą dolną (aż do prze­pony), nednercze i torebkę tłuszczową nerki po stronie guza. Dwa ostatnie zabie­gi, które widziałem, odbyły się bez otwierania klatki piersiowej. Jeden z cięcia pośrodkowego, drugi z cięcia lędźwiowego przedłużonego od pępka w kierunku spojenia łonowego. Profesor Cukier zamierza również zrezygnować z systematycz­nego obustronnego usuwania węzłów chłonnych. Granicą operacji mają być węzły chłonne położone pomiędzy żyłą czczą dolną a aortą. Stwierdzenie przerzutów do węzłów chłonnych (badanie anatomopatologiczne śródoperacyjne) usprawiedliwia­łoby dopiero usuwanie węzłów po stronie przeciwnej.

W raku gruczołu krokowego stosowano dotychczas tradycyjne leczenie estroge­nami. Obecnie podjęto próbę opracowania protokółu radioterapii. Rozważane są dwie możliwości. Stosowanie irydu radioaktywnego miejscowo i dodatkowo na­promienianie (jeżeli stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych) w dawce 4500 R na miednicę małą. Jako drugą możliwość rozważa się stosowanie samego napro­mieniowania zewnętrznego (megowoltaż, strumień elektronów) w dawce 7000 R. Z czterech pól zewnętrznych 4500 R na miednicę małą i dodatkowo 2500 R na gruczoł krokowy od strony krocza. Proponowany program dotyczyłby jedynie chorych względnie młodych z wczesnymi formami raka prostaty.

Stage w Hopital Necker ze względu na dużą liczbę operacji o zróżnicowanym charakterze, ze względu na dużą liczbę posiedzeń naukowych, tradycje oddziału, jak również przyjemną atmosferę, można polecić każdemu z urologów, bez wzglę­du na posiadaną wiedzę i kwalifikacje zawodowe.

Klinika Urologiczna AM
ul. Oczki 6
02-005 Warszawa