english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Przezcewkowa wysokoenergetyczna termoterapia mikrofalowa stercza (HE-TUMT - High-Energy Transurethral Microwave Thermotherapy) jest jedną z tzw. minimalnie inwazyjnych metod leczenia rekomendowanych przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania u chorych z łagodnym rozrostem stercza (BPH) [1]. Istotą termoterapii mikrofalowej jest poddanie tkanki gruczołu krokowego działaniu podwyższonej temperatury powstałej w wyniku absorpcji fali elektromagnetycznej. Powoduje to powstanie martwicy tkanki, indukuje apoptozę komórek, a także wywiera wpływ na włókna adrenergiczne zrębu gruczołu krokowego i czuciowe cewki sterczowej [2,3,4,5,6,7,9]. Bezspornymi zaletami termoterapii są: mała inwazyjność, możliwość przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu miejscowym, niewielkie ryzyko powikłań [1,2].

W opublikowanych dotychczas pracach, w których oceniono skuteczność HE-TUMT w leczeniu BPH, podawano, że nasilenie dolegliwości z dolnych dróg moczowych zmniejszyło o 55-87%, indeks jakości życia wzrósł o 56-80%, prędkość maksymalnego przepływu cewkowego zwiększyła się o 45-119%, natomiast objętość moczu zalegającego po mikcji zmniejszyła w szerokich granicach, od wartości nieistotnych statystycznie do 88% [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]. W większości tych badań efekty leczenia oceniano w okresie od 12 do 24 miesięcy po zabiegu, a jedynie nieliczni autorzy przedstawili bardziej odległe wyniki, potwierdzając ich trwałość (tab. I). Stosunkowo duży odsetek chorych utraconych z obserwacji sugeruje jednak ostrożność przy interpretacji wyników części z tych badań, brak w nich bowiem informacji o dalszych losach chorych, u których nie udało się ocenić odległych efektów leczenia. W tabeli I zestawiono publikacje na temat zastosowania HE-TUMT w leczeniu chorych z BPH, w których okres obserwacji wynosił co najmniej trzy lata.

Celem pracy była odległa, retrospektywna ocena wyników leczenia BPH metodą HE-TUMT i analiza dalszych losów chorych obserwowanych w warunkach poradni urologicznej.

Materiał i metody

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie w okresie od 15.04.1999 do 25.04.2002 r. leczono metodą HE-TUMT z powodu łagodnego rozrostu stercza pięćdziesięciu czterech mężczyzn. Z dalszej analizy wykluczono pięciu chorych z zatrzymaniem moczu przed zabiegiem i pięciu, którzy nie zgłosili się na żadne z zaplanowanych badań kontrolnych. Badana grupa składała się więc z czterdziestu czterech chorych w wieku od 57 do 79 lat (średnio 69,14, SD 6,03). U wszystkich pacjentów przed kwalifikacją do leczenia zabiegowego podjęto próbę farmakoterapii z zastosowaniem antagonistów receptorów alfa-adrenergicznych, a u części ponadto finasterydu lub preparatów roślinnych. Przyczyną rezygnacji z leczenia farmakologicznego była jego nietolerancja lub brak skuteczności.

Przed zabiegiem wykonywano standardowy zestaw badań laboratoryjnych, badanie ultrasonograficzne układu moczowego z oceną objętości moczu zalegającego po mikcji i dokonywano pomiaru prędkości przepływu cewkowego. Nasilenie dolegliwości subiektywnych oceniano przy użyciu standardowego kwestionariusza IPSS.

Do zabiegu termoterapii kwalifikowano chorych z objawowym łagodnym rozrostem stercza (IPSS>7), maksymalną prędkością przepływu cewkowego nieprzekraczającą 15 ml/s, objętością stercza 30-100 ml, jego wysokością (w przybliżeniu odpowiadającą długości cewki sterczowej) 3-5 cm, bez wyraźnie powiększonego w badaniu ultrasonograficznym płata środkowego.

Z powodu podwyższonego poziomu PSA jedenastu badanych przebyło co najmniej jedną, a czterech dwie biopsje stercza. W żadnym z tych przypadków w badanym materiale nie stwierdzono rozrostu nowotworowego. U sześciu chorych, u których poziom PSA przekraczał 4 ng/ml, odstąpiono od wykonania biopsji stercza ze względu na brak jej klinicznych implikacji, wynikający z wieku chorych. Stężenie PSA wynosiło w badanej grupie od 0,6 do 12,8 (średnio 4,32, SD 3,14).

Zabiegi wykonywano przy użyciu systemu Targis T3 (Urologix) w warunkach bloku operacyjnego. Na 30-60 minut przed zabiegiem pacjentom podawano niesteroidowy lek przeciwzapalny (diklofenac lub ketoprofen) i benzodiazepinę (diazepam lub midazolam). Przed wprowadzeniem cewnika z emiterem cewkę moczową znieczulano 2% żelem lidokainowym, a u części chorych do pęcherza moczowego podano ponadto 50 ml 2% roztworu lidokainy. Podczas zabiegu w razie potrzeby podawano dodatkowo metamizol, petydynę lub morfinę. Czas trwania efektywnej termoterapii wynosił w pierwszych pięciu przypadkach 60 minut, w kolejnych od 37 do 28,5 minuty, a w ostatnich od 2 do 45 minut. Zróżnicowanie czasu trwania efektywnej termoterapii było związane z przeprowadzonym dwukrotnie unowocześnieniem wersji oprogramowania automatycznie sterującego emisją promieniowania.

Po zabiegu w pęcherzu moczowym pozostawiano cewnik Foleya, który usuwano na ogół jeden dzień po zabiegu. U chorych, u których objętość moczu zalegającego po mikcji przekraczała przed zabiegiem 200 ml, okres utrzymywania cewnika przedłużano do 5-7 dni lub wytwarzano podczas zabiegu przetokę nadłonową. Cewnik/przetokę usuwano po powrocie zdolności do efektywnych mikcji.

Skuteczność leczenia oceniano porównując nasilenie dolegliwości z dolnych dróg moczowych, jakość życia, prędkość maksymalnego przepływu cewkowego oraz objętość moczu zalegającego po mikcji przed i po zabiegu. W pierwszej, prospektywnej fazie badania oceny analizowanych parametrów dokonywano 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu, co było przedmiotem odrębnego opracowania [25]. Chorzy byli następnie kierowani do rejonowych poradni urologicznych w celu prowadzenia dalszej obserwacji. W 2005 r. dokonano retrospektywnej oceny odległych wyników leczenia, ponownie oceniając analizowane parametry, a także zbierając wywiad dotyczący ewentualnego dodatkowego leczenia.

Wyniki

W analizowanym okresie pięciu chorych zmarło bez dodatkowego leczenia BPH po 30-58 (śr. 43,4) miesiącach od zabiegu, z dziewięcioma pacjentami nie udało się nawiązać kontaktu. Ośmiu chorych wymagało dodatkowego leczenia zabiegowego: czterech - przezcewkowej resekcji stercza, jeden - usunięcia gruczolaka na drodze otwartego zabiegu operacyjnego, trzech - endoskopowego rozcięcia zwężenia cewki moczowej, będącego powikłaniem termoterapii. Wskazania do zabiegu u dwóch z tych chorych stwierdzono w okresie sześciu miesięcy od HE-TUMT, u kolejnych czterech 6-12 miesięcy po zabiegu, dwóch - około roku, a jednego po około pięciu latach. W pozostałej grupie dwudziestu dwu chorych średni okres obserwacji wynosił 65,7 (42-78, SD 9,6) miesiąca. Ośmiu z nich leczono farmakologicznie - pięciu antagonistami receptorów alfa1-adrenergicznych, trzech finasterydem i dwóch preparatami pochodzenia roślinnego (dwóch stosowało leczenie skojarzone antagonistami receptorów alfa1-adrenergicznych i finasterydem). Leczenie farmakologiczne rozpoczynano w tej grupie po 24-52 (średnio 38) miesiącach od HE-TUMT.

Nasilenie dolegliwości z dolnych dróg moczowych zmniejszyło się po 6, 12 i średnio 65,7 miesiąca o 45, 43 i 43% (ryc. 1). W tym samym czasie jakość życia poprawiła się o 35, 35 i 43%, objętość mikcji wzrosła o 21, 22 i 31%, prędkość maksymalnego przepływu cewkowego o 35, 17 i 29%, średnia prędkość przepływu cewkowego o 29, 15 i 37%, a objętość moczu zalegającego po mikcji zmniejszyła o 37, 47 i 36 % (tab. II, ryc. 2, 3, 4, 5, 6).

We wczesnym okresie pozabiegowym wszyscy chorzy zgłaszali wyciek niewielkich ilości krwistej treści przez cewkę moczową i/lub domieszkę krwi w pierwszej porcji oddawanego moczu. Objawy te ustępowały samoistnie bez specyficznego leczenia.

Czas utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym po zabiegu wynosił od 1 do 27 dni (średnio 6,0, SD 6,0). U dziewięciu chorych cewnik usunięto w następnej dobie, jedenastu wymagało utrzymywania cewnika przez ponad siedem dni, a pięciu dłużej niż czternaście dni.

Zakażenie układu moczowego stwierdzono u czterech chorych z badanej grupy. W jednym przypadku infekcja współistniała z zapaleniem najądrza. Powikłania te wystąpiły w ciągu 2-6 tygodni po zabiegu. Wszystkie powikłania infekcyjne leczono z powodzeniem, stosując doustnie ciprofloksacynę w dawce 2 x 500 mg przez 10-14 dni.

U jednego chorego we wczesnym okresie pozabiegowym na podstawie dolegliwości związanych z dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego rozpoznano ostre zapalenie błony śluzowej odbytnicy. Powikłanie to skutecznie leczono metodami zachowawczymi.

Powikłania infekcyjne stwierdzano we wczesnym okresie po zabiegu, zwężenie cewki moczowej - w ciągu sześciu miesięcy. W późniejszym okresie powikłań termoterapii nie obserwowano.

Dyskusja

W ciągu ostatnich kilkunastu lat metody mało inwazyjne zdobyły uznanie i miejsce w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Wciąż jednak istnieją kontrowersje dotyczące trwałości ich efektów, kosztów leczenia i wpływu na obiektywne parametry czynności dolnych dróg moczowych, szczególnie w aspekcie likwidowania przeszkody podpęcherzowej [2,11,12,13,14,15,16,17,20,21,22] Wczesne wyniki HE-TUMT są obiecujące, choć specyfika BPH powoduje, że w rozważaniach nad wartością metod jego leczenia istotna jest także trwałość ich efektów i konieczność stosowania dodatkowych interwencji z powodu braku skuteczności lub powikłań. Z drugiej strony niezwykle istotna jest możliwość zastosowania termoterapii u chorych z dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, którzy z racji chorób współistniejących nie mogą być zakwalifikowani do leczenia zabiegowego BPH i skazani na dolegliwości lub stałe utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym.

Nasilenie dolegliwości z dolnych dróg moczowych u chorych z badanej grupy zmniejszyło się w ciągu pierwszego roku od zabiegu o niemal połowę. Efekt ten został utrzymany w odległej obserwacji, choć u ośmiu z dwudziestu dwu chorych pozostających w obserwacji było to prawdopodobnie także skutkiem leczenia farmakologicznego, wpływającego przede wszystkim na subiektywne wykładniki skuteczności leczenia BPH. Z drugiej strony po upływie sześciu miesięcy od zabiegu łącznie sześciu chorych zostało poddanych dodatkowemu leczeniu zabiegowemu z powodu utrzymywania się bądź nawrotu dolegliwości. Należy założyć, że uwzględnienie tych danych wprowadziło pewien błąd na etapie porównania wyników po sześciu i dwunastu miesiącach od zabiegu. Z kolei prędkości maksymalnego i średniego przepływu cewkowego zwiększyły się w sposób istotny statystycznie jedynie po sześciu miesiącach od HE-TUMT. Nie udało się natomiast wykazać istotnych statystycznie różnic tych parametrów w odległej obserwacji, co można tłumaczyć stopniowym pogarszaniem się czynności dolnych dróg moczowych wraz z wiekiem i mniejszym wpływem leczenia farmakologicznego, stosowanego po zabiegu u części chorych, na obiektywne parametry czynności dolnych dróg moczowych. Natomiast średnia objętość moczu zalegającego po mikcji, wynosząca przed leczeniem 94 ml, utrzymywała się po zabiegu na poziomie 50-60 ml, i choć różnica ta w odległej obserwacji nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej, wydaje się, że mogło to być skutkiem zbyt małej liczby chorych pozostających w obserwacji. Dotychczasowe informacje na temat wpływu HE-TUMT na ten parametr są rozbieżne, jednak zmniejszenie objętości moczu zalegającego po mikcji, utrzymujące się w badanej grupie na poziomie około 40% mniejszym niż przed zabiegiem, odpowiada uzyskanym do tej pory wynikom. Uzyskane wartości można natomiast uznać za akceptowalne.

Zmniejszenie indeksu jakości życia po zabiegu odbiega od danych z piśmiennictwa, w którym utrzymywało się ono po roku na poziomie 56-80%, a w obserwacjach odległych - 45-72% [25-29]. Należy jednak wziąć pod uwagę, że jakość życia mężczyzn z dolegliwościami z dolnych dróg moczowych pozostaje pod wpływem wielu innych czynników.

Ośmiu chorych z badanej grupy (18%) wymagało dodatkowego leczenia zabiegowego - pięciu (11%) z powodu nieskuteczności leczenia i trzech (7%) z powodu jego powikłania pod postacią zwężenia cewki moczowej. Należy jednak zakładać, że część z dziewięciu chorych (20%), z którymi nie udało się nawiązać kontaktu, mogła być poddana dodatkowemu leczeniu zabiegowemu w innych ośrodkach. Rzeczywisty odsetek chorych, wymagających ponownej interwencji, jest więc trudny do oszacowania, pozostając w granicach 18-38%. Biorąc jednak pod uwagę duży procent chorych utraconych z odległej obserwacji w większości dotychczas przeprowadzonych badań, uzyskane wyniki wydają się odpowiadać danym z piśmiennictwa.

W aspekcie oceny skuteczności HE-TUMT w badanej grupie kontrowersyjne może się wydawać stosowanie leczenia farmakologicznego w celu zmniejszenia dolegliwości z dolnych dróg moczowych utrzymujących się lub nawracających po zabiegu. Należy jednak mieć na uwadze, że u części z tych chorych leczenie zabiegowe byłoby związane z wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, a skojarzenie termoterapii z leczeniem farmakologicznym pozwoliło na zmniejszenie dolegliwości z dolnych dróg moczowych.

Odrębnym zagadnieniem pozostają zasady kwalifikacji chorych do termoterapii. Część autorów postuluje wykonywanie przed zabiegiem utetroskopii z oceną długości cewki sterczowej i anatomii gruczołu krokowego i szyi pęcherza moczowego, a także cystometrii i badania przepływowo-ciśnieniowego. Rezygnacja z tych badań w celu zmniejszenia inwazyjności i uciążliwości procedur diagnostyczno-terapeutycznych mogła skutkować zakwalifikowaniem do zabiegu chorych, którzy z powodu współistniejących patologii (zwężenie szyi pęcherza, osłabienie siły skurczu wypieracza, długość cewki sterczowej przekraczająca 5 cm) mieli niewielkie szanse na dobry wynik termoterapii, a co za tym idzie - przełożyć się na gorsze efekty leczenia u niektórych chorych i większy odsetek ponownych interwencji. Wydaje się więc, że wykonywanie tych badań u chorych, którzy kwalifikowaliby się do bardziej inwazyjnych metod leczenia BPH jest wskazane, a rezygnacja z nich usprawiedliwiona jedynie u tych pacjentów, dla których termoterapia jest jedyną bezpieczną metodą leczenia z powodu współistniejących obciążeń.

Oczywistym ograniczeniem badania jest jego częściowo retrospektywny charakter. Pozostawienie decyzji diagnostyczno-terapeutycznych w gestii urologów sprawujących opiekę nad tymi chorymi w warunkach poradni urologicznych, niezwiązanych z zespołem wykonującym zabieg termoterapii, mogło jednak stworzyć warunki dla zachowania pewnego obiektywizmu w stawianiu wskazań do dalszego postępowania. Stąd być może uzyskane wyniki, pozbawione subiektywnego wpływu zespołu wykonującego zabiegi, paradoksalnie lepiej oddają rzeczywiste losy chorych poddanych termoterapii.

Wnioski

Wysokoenergetyczna przezcewkowa termoterapia mikrofalowa jest bezpieczną i u istotnej części chorych skuteczną metodą leczenia w przypadku BPH. Wyniki leczenia ocenione po upływie dwunastu miesięcy od wykonania zabiegu utrzymywały się w badanej grupie na stabilnym poziomie, choć duży odsetek chorych, u których ocena odległych wyników była niemożliwa, nakazuje ostrożność przy interpretacji tych danych. Dla chorych z podwyższonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych HE-TUMT była jedyną możliwą do zastosowania metodą leczenia BPH.

1. de la Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S: EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 2001, 40 (3), 256-263.
2. Larson TR, Bostwick DG, Corica A: Temperature-correlated histopathologic changes following microwave thermoablation of obstructive tissue in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 1996, 47 (4), 463-469.
3. Brehmer M: Morphological changes in prostatic adenomas after transurethral microwave thermotherapy. Br J Urol 1997, 80 (1), 123-127.
4. Mauroy B, Chive M, Stefaniak X, Demetriou D et al: Study of the effects of thermotherapy in benign prostatic hypertrophy. Eur Urol 1997, 32 (2), 198-208.
5. Brehmer M, Svensson I: Heat-induced apoptosis in human prostatic stromal cells. BJU Int 2000, 85 (4), 535-541.
6. Bdesha AS, Schachter M, Sever P, Witherow RO: Radioligand-binding analysis of human prostatic alpha-1 adrenoreceptor density following transurethral microwave therapy. Br J Urol 1996, 78 (6), 886-892.
7. Brehmer M, Baba S: Transurethral microwave thermotherapy, how does it work? J Endourol 2000, 14 (8), 611-615.
8. Perlmutter AP, Perachino M: Mechanism of microwave thermotherapy. World J Urol 1998, 16 (2), 82-88.
9. Blute ML: Transurethral microwave thermotherapy, minimally invasive therapy for benign prostatic hyperplasia. Urology 1997, 50 (2), 163-166.
10. Pomer S, Dobrowolski ZF: The therapy of benign prostatic hyperplasia using less-invasive procedures, the current situation. BJU Int 2002, 89 (7), 773-775.
11. Eliasson T, Damber JE: Temperature controlled high energy transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia using a heat shock strategy. J Urol 1998, 160 (3 Pt 1), 777-781.
12. de la Rosette JJ, Francisca EA, Kortmann BB et al: Clinical efficacy of a new 30-min algorithm for transurethral microwave thermotherapy, initial results. BJU Int 2000, 86 (1), 47-51.
13. Pace G, Selvaggio O, Palumbo F, Selvaggi FP: Initial experience with a new transurethral microwave thermotherapy treatment protocol \'30-minute TUMT\'. Eur Urol 2001, 39 (4), 405-411.
14. de la Rosette JJ, de Wildt MJ, Hofner K et al: High energy thermotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia, results of the European Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. J Urol 1996, 156 (1), 97-101.
15. D\'Ancona FC, Albers YH, Kiemeney LA et al: Can histopathology predict treatment outcome following high-energy transurethral microwave thermotherapy of the prostate? Results of a biopsy study. Prostate 1999, 40 (1), 28-36.
16. de la Rosette JJ, de Wildt MJ, Hofner K et al: Pressure-flow study analyses in patients treated with high energy thermotherapy. J Urol 1996, 156 (4), 1428-1433.
17. de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ: High-energy transurethral microwave thermotherapy: a thermoablative treatment for benign prostatic obstruction. Urology 1996, 48 (3), 416-423.
18. de Wildt MJ, Hubregtse M, Ogden C et al: A 12-month study of the placebo effect in transurethral microwave thermotherapy. Br J Urol 1996, 77 (2), 221-227.
19. Javle P, Blair M, Palmer M et al: The role of an advanced thermotherapy device in prostatic voiding dysfunction. BJU Int 1996, 78, 391-397.
20. Osman Y, Wadie B, El Diasty T, Larson T: High-energy transurethral microwave thermotherapy: symptomatic vs urodynamic success. BJU Int 2003, 91 (4), 365-370.
21. D\'Ancona FC, Francisca EA, Debruyne FM, de la Rosette JJ: High-energy transurethral microwave thermotherapy in men with lower urinary tract symptoms. J Endourol 1997, 11 (4), 285-289.
22. Thalmann GN, Mattei A, Treuthardt C et al: Transurethral microwave therapy in 200 patients with a minimum followup of 2 years: urodynamic and clinical results. J Urol 2002, 167 (6), 2496-2501.
23. Gravas S, Laguna MP, de la Rosette JJ: Efficacy and safety of intraprostatic temperature-controlled microwave thermotherapy in patients with benign prostatic hyperplasia: results of a prospective, open-label, single-center study with 1-year follow-up. J Endourol 2003, 17 (6), 425-430
24. Thalmann GN, Graber SF, Bitton A et al: Transurethral thermotherapy for benign prostatic hyperplasia significantly decreases infravesical obstruction: results in 134 patients after 1 year. J Urol 1999, 162 (2), 387-393.
25. Jakubczyk T: Przezcewkowa wysokoenergetyczna termoterapia mikrofalowa w leczeniu chorych z łagodnym rozrostem stercza. Rozprawa na tytuł doktora nauk medycznych. Akademia Medyczna w Warszawie, 2005 r.
26. Krogh J, Hansen F, Nordling J: Transurethral microwave thermotherapy for treatment of benign prostatic hyperplasia: results obtained with the Prostalund device. World J Urol 1998, 16 (2), 115-119.
27. Miller PD, Kastner C, Ramsey EW, Parsons K: Cooled thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia: durability of results obtained with the Targis System. Urology 2003, 61 (6), 1160-1164.
28. Ramsey EW, Miller PD, Parsons K: Transurethral microwave thermotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: results obtained with the Urologix T3 device. World J Urol 1998, 16 (2), 96-101.
29. Trock BJ, Brotzmann M, Utz WJ et al: Long-term pooled analysis of multicenter studies of cooled thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: results at three months through four years. Urology 2004, 63, 716-721.
30. Floratos DL, Kiemeney LA, Rossi C et al: Long-term followup of randomized transurethral microwave thermotherapy versus transurethral prostatic resection study. J Urol 2001, 165 (5), 1533-1538.
31. Wagrell L, Schelin S, Nordling J et al: Three-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH: a prospective randomized multicenter stury. Urology 2004, 64, 698-702.

Tomasz Jakubczyk
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (022) 502 1723
tojak@amwaw.edu.pl