PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Analiza związku jakości życia i funkcji seksualnych z gospodarką hormonalną u chorych na nowotwór zarodkowy jądra wiele lat po skutecznym leczeniu onkologicznym. Doniesienie wstępne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/3.

autorzy

Paweł Wiechno 1, Małgorzata Sadowska 1, Krzysztof Kubiak 2, Tomasz Demkow 1, Janina Kamińska 3
1 Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie
2 Poradnia Zdrowia Psychicznego SPZ ZOZ SOLEC w Warszawie
3 Zakład Markerów Nowotworowych, Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie

słowa kluczowe

nowotwór zarodkowy jądra, gospodarka hormonalna, jakość życia

streszczenie

Wstęp i cel pracy. Celem pracy była ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych i ich wpływu na jakość życia u pacjentów po skutecznym leczeniu nowotworu zarodkowego jądra.
Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 83 pacjentów. Wiek chorych zawierał się w przedziale 22-69 lat. Pacjenci oceniali swój stan psychiczny, fizyczny, jakość życia, wypełniali Kwestionariusz Dotyczący Sfery Seksualnej (KDSS), Inwentarz Depresji Becka, Szpitalną Skalę Lęku i Depresji (skala HAD) oraz Kwestionariusz STAI. Oznaczono stężenie testosteronu, estradiolu, tyroksyny, hormonu tyreotropowego (TSH), luteinizującego (LH) i folikulotropowego (FSH). Analizowano zależności pomiędzy wynikami uzyskanymi w zastosowanych skalach a stężeniami hormonów.
Wyniki. U 64% pacjentów stwierdzono nieprawidłowości hormonalne. Odsetek pacjentów z lękiem patologicznym wynosił - zależnie od skali - 20% i 29%, z depresją - 14% i 17%. Pacjenci z niskim poziomem testosteronu częściej przekraczali normę cechy lęku (p=0,03). Wyższy poziom LH korelował z częstszą depresją w skali HAD (p=0,023). LH powyżej normy korelował z problemami z wytryskiem nasienia i niską aktywnością seksualną (p=0.012 i p=0.017). Wysoki poziom FSH korelował z niską samooceną stanu fizycznego (p=0,026). Poziom TSH poniżej normy korelował z wysoką punktacją depresji w skali HAD i Inwentarzu Becka (odpowiednio p=0,030 i p=0,014), gorszym stanem psychicznym (p=0,006), pacjenci czuli się mniej wartościowi jako mężczyźni (p=0,002), częściej zgłaszali dysfunkcję erekcyjną (p=0,003), zmniejszone libido (p=0,002), seks był dla nich mniej satysfakcjonujący (p=0,002).
Wnioski. Pacjenci po skutecznym leczeniu nowotworu zarodkowego jądra wykazują w ponad 60% zaburzenia gospodarki hormonalnej, które mogą mieć istotny wpływ na poziom lęku, depresji, samoocenę stanu psychicznego i fizycznego oraz nasilenie problemów sfery seksualnej.

Wprowadzenie

Nowotwory zarodkowe jąder należą do grupy nowotworów potencjalnie uleczalnych, nawet w stadium, w którym występują przerzuty odległe. Uważa się, że po dwóch latach od zakończonego całkowitą remisją leczenia przyczynowego ryzyko progresji choroby jest znikome. Ponadto - na nowotwór zarodkowy jądra chorują najczęściej młodzi mężczyźni, u których prawdopodobieństwo przeżycia wielu lat po zakończonym leczeniu onkologicznym jest duże. Na rycinie 1 przedstawiono krzywą Kaplana-Meiera obrazującą ryzyko zgonu 941 mężczyzn z rozpoznanym nowotworem zarodkowym jądra, którzy zgłosili się do Centrum Onkologii - Instytutu w Warszawie w latach 1980-1995 [1].

W związku z dobrym rokowaniem i długim prognozowanym czasem przeżycia u pacjentów po skutecznym leczeniu onkologicznym nowotworu zarodkowego jądra, istotne znaczenie ma ocena długotrwałego negatywnego wpływu choroby i zastosowanego leczenia na jakość życia pacjentów. Celem pracy była ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych i ich wpływu na jakość życia mężczyzn po przebytym leczeniu onkologicznym z powodu nowotworu zarodkowego jądra.

Materiał i metody

Od sierpnia 2003 r. do maja 2004 r. do badania zakwalifikowano 83 mężczyzn chorych na nowotwór zarodkowy jądra. U wszystkich pacjentów po leczeniu pierwszej linii stwierdzono całkowitą remisję choroby nowotworowej, która utrzymywała się co najmniej dwa lata. Pacjenci z czynną chorobą nie byli włączani do badania. U 42 mężczyzn w I stopniu zaawansowania klinicznego leczenie polegało wyłącznie na usunięciu zmienionego nowotworowo jądra. U 41 mężczyzn z przerzutowym nowotworem (II i III stopień zaawansowania) przeprowadzono leczenie skojarzone, składające się zawsze z usunięcia zmienionego jądra oraz chemioterapii, która w części przypadków była uzupełniona usunięciem zmian przetrwałych po leczeniu cytostatycznym lub radioterapią. W tabeli I przedstawiono charakterystykę materiału klinicznego.

Wszyscy pacjenci ocenili w siedmiostopniowej skali swój stan psychiczny, stan fizyczny oraz jakość życia. Mężczyźni wypełnili także stworzony na potrzeby badania Kwestionariusz Dotyczący Sfery Seksualnej (KDSS). Zaburzenia lękowe i depresyjne oceniano wystandaryzowanymi narzędziami diagnostycznymi: zaburzenia depresyjne - inwentarzem Becka oraz Szpitalną Skalą Depresji i Lęku (skala HAD), nasilenie lęku oceniano arkuszem X2 inwentarza STAI oraz skalą HAD. W tabeli II przedstawiono przyjęte punkty odcięcia dla wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych.

U wszystkich pacjentów pobierano do badania krew i oznaczano: stężenie testosteronu, estradiolu, frakcji wolnej tyroksyny (fT4), hormonu luteinizującego (LH), hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu tyreotropowego (TSH).

Porównano częstość występowania depresji i lęku patologicznego, a także zakresy punktacji w Kwestionariuszu Dotyczącym Sfery Seksualnej oraz zakresy samooceny stanu fizycznego, stanu psychicznego i jakości życia w zależności od poziomu hormonów. W analizie zastosowano nieparametryczny test Kruskala-Wallisa oraz Manna-Whitneya. Przyjęto poziom istotności statystycznej alfa=0,05.

Wyniki

U pięćdziesięciu spośród osiemdziesięciu trzech pacjentów (64%) w zakresie oznaczonych hormonów stwierdzono nieprawidłowości:

- stężenie testosteronu poniżej normy u dziewięciu pacjentów (11%),

- podwyższone stężenia estradiolu u dwóch pacjentów (2%), obniżone - u czterech pacjentów (5%),

- podwyższone wartości LH u dwudziestu pacjentów (24%),

- podwyższone wartości FSH u dwudziestu pacjentów (24%),

- stężenie TSH poniżej normy u pięciu pacjentów (6%). U wszystkich pacjentów poziom fT4 był w granicach normy.

W analizie wykładników lęku wykazano, że zakres przyjętej normy w skali HAD przekroczyło dwudziestu czterech pacjentów (29%), w skali STAI - siedemnastu pacjentów (20%). W analizie wykładników depresji przekroczenie zakresu przyjętej normy stwierdzono w skali HAD u dwunastu pacjentów (14%), w Inwentarzu Becka - u trzymastu pacjentów (17%). Pacjenci ocenili swój stan psychiczny na od 3 do 7 punktów, stan fizyczny - od 1 do 7, jakość życia od 2 do 7 punktów. We wszystkich skalach mediana samooceny wynosiła 5 punktów.

W analizie zależności wyników skal lęku od gospodarki hormonalnej wykazano, że pacjenci z niskim stężeniem testosteronu częściej przekraczali normę cechy lęku w kwestionariuszu STAI (p=0,03). Nie wykazano korelacji wyników tego kwestionariusza a poziomami pozostałych hormonów. Nie wykazano także korelacji pomiędzy stężeniami hormonów a osiąganymi rangami punktacji w skali HAD oraz faktem przekroczenia normy lęku w tej skali.

W analizie zależności punktacji w skalach depresji od gospodarki hormonalnej stwierdzono, że wyższy poziom LH koreluje z częstszym przekraczaniem normy depresji w skali HAD (p=0,023). Nie potwierdzono korelacji wartości LH z rangami punktacji w skali Becka. Pacjenci z poziomem TSH poniżej normy osiągali wyższe rangi punktacji w obu skalach oceniających poziom depresji - skali HAD i inwentarzu Becka (odpowiednio p=0,030 i p=0,014).

W analizie zależności samooceny jakości życia, stanu psychicznego i stanu fizycznego od poziomu hormonów wykazano, że wysoki poziom FSH koreluje z niską samooceną stanu fizycznego (p=0,026). Przekroczenie dolnego zakresu normy dla TSH wiązało się z gorszą samooceną stanu psychicznego (p=0,006).

W analizie dotyczącej wpływu poziomu hormonów na wyniki Kwestionariusza Dotyczącego Sfery Seksualnej stwierdzono, że wyłącznie przekroczenie dolnego zakresu normy dla TSH koreluje z wyższą punktacją całego kwestionariusza, to jest z większym nasileniem problemów. Nie wykazano korelacji pomiędzy punktacją całego testu a poziomami pozostałych hormonów. W analizie pytań cząstkowych stwierdzono, że mężczyźni z poziomem TSH poniżej normy: czują się mniej wartościowi jako mężczyźni (p=0,002), częściej mają problemy z uzyskaniem i utrzymaniem satysfakcjonującego wzwodu (p=0,003), seks jest dla nich rzadziej źródłem satysfakcji (p=0,002), mają niższe libido (p=0,002). Przekroczony górny zakres normy dla LH korelował z problemami z wytryskiem nasienia i mniejszym stopniem aktywności seksualnej (odpowiednio p=0,012 i p=0,017).

Analiza średnich rang wartości hormonów ujawniła, że wyższe wartości LH i TSH występowały u pacjentów po leczeniu skojarzonym (odpowiednio p=0,017 i p=0,020) w porównaniu do pacjentów wyłącznie po usunięciu zmienionego jądra.

Dyskusja

Wśród długotrwałych skutków somatycznych związanych z zachorowaniem i następowym leczeniem nowotworu zarodkowego jądra wymienia się zaburzenia metaboliczne, nieprawidłowości z zakresu układu krążenia oraz uszkodzenia obwodowego układu nerwowego [2-7].

Rezultatem usunięcia zmienionego jądra oraz dalszego leczenia może być wystąpienie szeregu zmian hormonalnych - obniżenie stężenia testosteronu, podwyższenie wydzielania LH i FSH, a także zaburzona gospodarka hormonami tarczycy [8-16]. Najczęstszą nieprawidłowością jest przekroczenie górnego zakresu normy dla gonadotropin (LH i FSH). Odstetki pacjentów z nieprawidłowymi poziomami tych hormonów oceniane są różnie przez różnych autorów: częstość przekraczania górnej granicy normy dla LH szacuje się na 24-75%, FSH na 63-67% [9, 15]. Z kolei Johnson stwierdził, że zaledwie u 36% mężczyzn po leczeniu przyczynowym nowotworu zarodkowego jądra występują nieprawidłowości w stężeniu gonadotropin rozpatrywanych łącznie, wynik ten może być jednak związany z niską liczebnością grupy badanej [11]. Częstość występowania obniżonego poziomu testosteronu u chorych po leczeniu nowotworu zarodkowego jądra ocenia się na 5-20% [14, 16]. Niektórzy autorzy podają, że pacjenci po leczeniu przyczynowym nowotworu zarodkowego jądra mają porównywalne stężenia testosteronu do mężczyzn z grupy kontrolnej [13].

Usunięcie jądra, zagrożenie życia związane z nowotworem złośliwym, cierpienia spowodowane leczeniem przyczynowym, jak również obawy przed ewentualną progresją choroby nowotworowej są stresorami, które mogą wyzwalać lęk i wpływać negatywnie na nastrój. Częstość występowania lęku patologicznego u pacjentów po leczeniu nowotworu zarodkowego ocenia się na 5-49% [17-21] i wydaje się być ona wyższa niż w populacji kontrolnej [19]. Odsetek pacjentów chorych na nowotwór zarodkowy z depresją ocenia się na 4-34%, jednak brak jest prac wskazujących na częstsze występowanie depresji w stosunku do grupy kontrolnej [18-21]. Niekorzystny wpływ choroby i leczenia na sferę seksualną życia wydaje się oczywisty [18,22-27]. Odsetek pacjentów zgłaszających poważne problemy natury seksualnej jest szacowany na 15-60% [18,22,23], przy czym są one częstsze u mężczyzn chorych na nowotwór zarodkowy jądra, niż w populacji kontrolnej [18], co potwierdziła także analiza materiału Centrum Onkologii [27].

Zaburzeń hormonalnych nie można wiązać jedynie z usunięciem zmienionego nowotworowo jądra. Niniejsza praca potwierdza obserwacje innych autorów, iż do obserwowanych nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej przyczynia się intensywna chemioterapia z zastosowaniem preparatów platyny. Efekt ten polega na wzroście stężenia płciowych hormonów tropowych [9,13,15] i spadku stężenia testosteronu [14]. Zmiany te mogą być efektem uszkodzenia komórek Leydiga przez leki cytostatyczne [14]. Niektórzy autorzy podnoszą także kwestię wpływu chemioterapii na gospodarkę hormonami tarczycy [9].

Brak jest badań, w których poddano by łącznej analizie gospodarkę hormonalną i jakość życia pacjentów po leczeniu nowotworu zarodkowego jądra. Niniejsza praca jest pierwszą próbą powiązania występowania zaburzeń hormonalnych z analizą jakości życia pacjentów po skutecznym leczeniu nowotworu zarodkowego jądra.

W opinii autorów zagadnienie wymaga dalszych badań na większej grupie pacjentów. Liczebniejszy materiał kliniczny pozwoli na uwzględnienie ważnego czynnika, jakim jest wiek pacjentów. Jest to tym istotniejsze, iż wiek, jakość życia i gospodarka hormonalna są czynnikami silnie ze sobą powiązanymi, a próba ich rozdzielenia jest możliwa jedynie w analizie wielowariantowej.

Wnioski

Pacjenci po skutecznym leczeniu nowotworu zarodkowego jądra wykazują w ponad 60% zaburzenia gospodarki hormonalnej.

Zaburzania gospodarki hormonalnej mogą mieć istotny wpływ na poziom lęku i depresji.

Zaburzenia gospodarki hormonalnej mogą istotnie wpływać na samoocenę stanu psychicznego i stanu fizycznego.

Gospodarka hormonalna u mężczyzn po leczeniu nowotworu zarodkowego jądra ma istotny wpływ na nasilenie problemów sfery seksualnej.

piśmiennictwo

  1. Paluchowska B: Ocena czynników rokowniczych u chorych z nowotworami zarodkowymi jądra. Rozprawa doktorska, Centrum Onkologii w Warszawie, 1998.
  2. Bokemeyer C, Berger CC, Kuczyk MA, Schmoll H: Evaluation of long-tenn toxicity after chemotherapy for testicular cancer. Clin Oncol 1996, 14, 2923-2932.
  3. Fossa SD, Aass N, et al: Radiotherapy for testicular seminoma stage I: treatment results and long-term post-irradiation morbidity in 365 patients. Int J Radiat Oncol Biol Physics 1989, 16, 383-388.
  4. Fossa SD, Dahl AA: Short Form 36 and Hospital Anxiety and Depression Scale. A comparison based on patients with testicular cancer. J Psychosom Res 2002, 52 (2), 79-87.
  5. Grossfeld GD, Smali E: Long-tenn side effects oftreatment for testis cancer. Urol Clin North Am 1998, 25, 503-515.
  6. Huddart RA, NODnan, Coward D et al: The health of 10 ng term survivors of testicular cancer. (Abstract No. 1301) ASCO Proc 2000, l9, 33 Ia.
  7. Meinardi MT, Gietema A, van der Graaf WT et al: Long-term vascular and metabo/ic sequelae of chemotherapy for metastatic testicular cancer. A comparison with 10 ng-term survivors of stage I disease. (Abstract No. 1302) ASCO Proc 2000, 19, 33la.
  8. Barth V, Hums R [Changes in serum hormones and the spermiogram in patients with malignant testicular tumors following radiation and cytostatic drug therapy] Z Urol Nephrol 1990, 83 (6), 291-295.
  9. Stuart NS, Woodroffe CM, Grundy R, Cullen MH: Long-term toxicity of chemotherapy for testicular cancer - the cost of cure. Br J Cancer 1990 Mar, 61 (3), 479-484.
  10. Leitner SP, Bos GJ, Bajorunas D: Gonadal dysfunction in patients treated for metastatic germ-cell tumors. J Clin Oncol 1986 Oct, 4 (10), 1500-1505.
  11. Johnson DH, Hainsworth JD, Linde RB, Greco FA: Testicular function following combination chemotherapy with cis-platin, vinblastine, and bleomycin. Med Pediatr Oncol 1984, 12 (4), 233-238.
  12. Willemse PH, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H et al: Leydig cell function in patients with testicular cancer during and after chemotherapy. Int J Androl 1983 Dec 6 (6), 497-508.
  13. Nord C, Bjoro T, Ellingsen D et al: Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol 2003 Sep 44 (3), 322-328.
  14. Gerl A, Muhlbayer D, Hansmann G, Mraz W, Hiddemann et al: The impact of chemotherapy on Leydig cell function in long term survivors of germ cell tumors. Cancer 2001 Apr 1, 91 (7), 1297-1303.
  15. Berger CC, Bokemeyer C, Schuppert F, Schmoll HJ: Endocrinological late effects after chemotherapy for testicular cancer. Br J Cancer 1996 May, 73 (9): 1108-1114.
  16. Berthelsen JG, Skakkebaek NE: Gonadal function in men with testis cancer. Fertil Steril 1983 Jan, 39 (1), 68-75.
  17. BridgeMc SK, Whyte F: Attandance at cancer follow-up clinic: does it increase anxiety or provide reassurance for men successfully treated for testicular cancer? Cancer Nurs 1999, 22 (6): 448-455.
  18. Douchez J, Droz JP, Desclaux B et al: Quality of life in long-term survivors of nonseminomatous germ cell testicular tumors. J Urol 1993 Mar, 149 (3): 498-501.
  19. Fossa SD, Dahl AA, Loge JH: Fatigue, anxiety, and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol. 2003 Apr 1, 21 (7): 1249-1254.
  20. Jones GY, Payne S: Searching for safety signals: the experiance of medical surveillance amongst men with testicular teratomas. Psychooncology 2000, 9 (5): 385-394.
  21. Łaszczewska V: Ocena jakości życia pacjentów leczonych z powodu złośliwych zarodkowych nowotworów jądra. Rozprawa doktorska, Centrum Onkologii w Warszawie 1998.
  22. Aass N, Grunfeld B, Kaalhus O, Fossa SD: Pre- and post teatment sexual life in testicular cancer patients: a descriptive investigation. Br J Cancer 1993, 67: 1113-1117
  23. Arai Y, Kawakita M, Hida S et al: Psychosocial aspects in long-term survivors of testicular cancer. J Urol 1996 Feb, 155 (2), 574-578.
  24. Schover LR, von Eschenbach AC: Sexual and marital counseling with men treated for testicular cancer. J Sex Marital Ther 1984 Spring, 10 (1): 29-40.
  25. Stuart NS, Woodroffe CM, Grundy R, Cullen MH: Long-term toxicity of chemotherapy for testicular cancer - the cost of cure. Br J Cancer. 1990 Mar, 61 (3), 479-484.
  26. Tamburini M, Filiberti A, Barbieri A et al: Psychological aspects of testis cancer therapy: a prospective study. J Urol 1989 Dec, 142 (6): 1487-1489, discussion 1490.
  27. Kubiak K: Ocena jakości życia ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń lękowych i afektywnych u pacjentów z nowotworem zarodkowym jądra po skutecznym leczeniu onkologicznym. Centrum Onkologii 2005, praca na stopień doktora nauk medycznych.

adres autorów

Paweł Wiechno
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel./fax (022) 546 27 22
wiechnop@o2.pl