english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Wprowadzanie cewników podwójnie zagiętych do światła dróg moczowych jest często stosowaną metodą, umożliwiającą prawidłowy odpływ moczu z nerek. Wskazania do założenia cewnika stają się coraz szersze i obejmują przeszkody w odpływie moczu, w tym zwężenia nienowotworowe światła moczowodu, nowotwory naciekające i zamykające drogi moczowe, kamicę dróg moczowych. Cewnik podwójnie zagięty zakłada się również przygotowując chorego do zabiegu ESWL.

Wprowadzanie i utrzymywanie cewnika podwójnie zagiętego w drogach moczowych jest bezpieczne dla pacjenta, a powikłania zabiegu występują sporadycznie. Założenie cewnika może być przyczyną uszkodzenia miąższu nerki lub światła moczowodu. Długotrwałe utrzymywanie cewnika w drogach moczowych może powodować nadżerki śluzówki miedniczki nerkowej, moczowodu lub pęcherza moczowego, a w skrajnych przypadkach - uszkodzenie ich ściany. Badania in vitro wykazały cytotoksyczny wpływ cewników lateksowych i silikonowych na pierwotną hodowlę komórek nabłonka pęcherza moczowego królika [1]. Cewnik podwójnie zagięty może ograniczać falę perystaltyczną, sprawiając, że moczowód staje się sztywną tubą, ułatwiającą odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy [2,3]. Inne dolegliwości obejmują dyskomfort lub ból, odczuwany nawet przez 80% pacjentów poddanych zabiegowi, zaburzenia funkcji seksualnych i absencję w pracy [4,5]. Niekiedy obserwuje się gorączkę, krwiomocz mikroskopowy lub makroskopowy, dyslokację cewnika oraz jego inkrustację [6,7]. Ryzyko powyższych powikłań można zminimalizować zachowując ostrożność przy wprowadzaniu cewnika do dróg moczowych, a także prowadząc kontrolę radiologiczną lub ultrasonograficzną podejmowanych działań.

Długotrwałe utrzymywanie cewnika w drogach moczowych sprzyja kolonizacji bakteryjnej zarówno jego powierzchni, jak i moczu. Konsekwencją tych powikłań jest konieczność wykonywania badań ogólnych i bakteriologicznych moczu oraz wdrożenia farmakoterapii. W nielicznych dostępnych badaniach zaobserwowano, że adhezja komórek bakteryjnych do ściany cewnika może zachodzić już po kilku godzinach od momentu wprowadzenia cewnika do światła dróg moczowych. Jedyną metodą diagnostyczną, służącą pośrednio ocenie kolonizacji cewnika w warunkach ambulatoryjnych, jest wykonanie badania posiewu moczu.

W ostatnim okresie pojawiły się pojedyncze doniesienia o braku zgodności między badaniem bakteriologicznym moczu i wykonanym w późniejszym terminie badaniem bakteriologicznym cewnika. Dotyczy to zarówno samej obecności zakażenia bakteryjnego, jak i rodzaju wyhodowanego drobnoustroju. Przedmiotem badań różnych ośrodków urologicznych jest ocena zależności między kolonizacją bakteryjną cewników a zakażeniem moczu, charakterystyka najczęściej izolowanych drobnoustrojów oraz tendencja do kolonizacji bakteryjnej w zależności od czasu utrzymywania cewnika w drogach moczowych. Dane w tym zakresie są jednak nadal niepełne i niejednoznaczne, dlatego też istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań na tym polu.

Cel pracy

Celem pracy była ocena korelacji między rodzajem bakterii wyhodowanych z różnych odcinków cewnika podwójnie zagiętego usuniętego z dróg moczowych a rodzajem bakterii wyhodowanych z moczu. Ocenie poddana została również zależność między kolonizacją bakteryjną różnych odcinków cewnika podwójnie zagiętego a czasem utrzymywania go w drogach moczowych.

Materiał

Do badania zakwalifikowano grupę czterdziestu dwu pacjentów (26 kobiet i 16 mężczyzn) w wieku od 22 do 75 lat, hospitalizowanych w I i II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, u których do światła dróg moczowych wprowadzono poliuretanowe cewniki podwójnie zagięte. W dwudziestu trzech przypadkach (55%) cewnik założono u chorych leczonych z powodu kamicy dróg moczowych. U dwunastu (28%) chorych cewnik wprowadzono z powodu zwężenia moczowodu. W sześciu (14%) przypadkach cewnik podwójnie zagięty zakładano do moczowodu z powodu wodonercza, natomiast w jednym (3%) przypadku cewnik założono po urazie moczowodu. Po założeniu cewnika u wszystkich chorych stosowano antybiotykoterapię preparatami z grupy fluorochinolonów przez okres od pięciu do siedmiu dni. Czas utrzymywania cewnika w drogach moczowych wynosił w jedenastu przypadkach do trzydziestu dni, w dwudziestu przypadkach od trzydziestu do dziewięćdziesięciu dni, natomiast u jedenastu chorych powyżej dziewięćdziesięciu dni.

Metody

U każdego pacjenta zostało wykonane badanie bakteriologiczne moczu przed założeniem oraz przed usunięciem cewnika podwójnie zagiętego z dróg moczowych. Usunięte cewniki podzielono w warunkach aseptycznych na odcinek miedniczkowy, moczowodowy i pęcherzowy. Uzyskany materiał został poddany analizie mikrobiologicznej według obowiązujących standardów. Badania diagnostyczne obejmowały:

- hodowlę poszczególnych odcinków cewnika D-J w 50 ml bulionu wzbogaconego w temperaturze 37oC przez okres 24 godzin,

- posiew na podłoża diagnostyczne: Chapmana, MacConkeya, Sabouranda oraz na płytkę krwawą,

- użycie testów identyfikacyjnych: Api-Staph, Api20E, ApiAux, ApiCandida, Strep-Kit.

Wyniki

Wszystkie próbki moczu pobrane do badania bakteriologicznego przed założeniem cewnika były jałowe. Powyższy warunek był niezbędny przy kwalifikacji chorego do badania. Przed usunięciem cewnika jałowy posiew moczu stwierdzono w trzydziestu dwu (76%) przypadkach. W dziesięciu (24%) próbkach moczu, pobranych przed usunięciem cewnika stwierdzono obecność bakterii, w tym w pięciu przypadkach rodzaj Escherichia coli, w trzech próbkach Staphylococcus epidermidis, natomiast w dwóch przypadkach Staphylococcus aureus.

W czterdziestu jeden (97%) przypadkach stwierdzono zakażenie usuniętego cewnika podwójnie zagiętego. Wyizolowane patogeny przedstawiono w tabeli I. Tylko w jednym (3%) przypadku uzyskano jałowy wynik posiewu cewnika podwójnie zagiętego.

W dwudziestu trzech (56%) przypadkach z usuniętych cewników Double-J wyizolowano jeden rodzaj bakterii. W pozostałych osiemnastu (44%) przypadkach cewniki kolonizowane były przez więcej niż jeden rodzaj patogenu, w tym z piętnastu cewników wyizolowano dwa rodzaje bakterii, a z trzech cewników trzy rodzaje bakterii. Analizie bakteriologicznej poddano również oddzielnie poszczególne odcinki cewnika Double-J. W przypadku dwudziestu ośmiu (68%) cewników stwierdzono ten sam rodzaj flory, kolonizującej wszystkie trzy odcinki cewnika. Z dwunastu (29%) cewników wyizolowano dwa różne rodzaje bakterii, natomiast z jednego (3%) cewnika wyizolowano trzy różne rodzaje bakterii stwierdzone w trzech różnych odcinkach.

Analizie poddano także zgodność wyniku bakteriologicznego moczu i cewnika. Tylko w ośmiu (19%) przypadkach wynik posiewu moczu oraz usuniętego cewnika był zgodny. W czterech posiewach moczu i cewnika wyizolowano Staphylococcus epidermidis, w dwóch przypadkach Staphylococcus aureus, a w jednym przypadku Escherichia coli. W jednym przypadku uzyskano jednocześnie jałowy wynik posiewu moczu i cewnika. W trzydziestu czterech (81%) przypadkach uzyskano niezgodny wynik posiewu moczu i cewnika. W trzydziestu jeden przypadkach uzyskano jałowy posiew moczu, przy dodatnim wyniku posiewu z usuniętego cewnika, natomiast w trzech przypadkach wyizolowano różną florę z moczu i cewnika. Analizę zgodności badania bakteriologicznego cewnika i moczu przedstawiono w tabeli II.

W badaniu oceniano również zależność występowania zakażenia od czasu utrzymywania cewnika w drogach moczowych. Wszystkie próbki moczu uzyskane od chorych, u których cewnik podwójnie zagięty był utrzymywany przez okres krótszy niż trzydzieści dni (11 próbek) były jałowe. W przypadku utrzymywania cewnika od trzydziestu do dziewięćdziesięciu dni posiew pięciu próbek moczu spośród dwudziestu (25%) był dodatni. Próbki moczu uzyskane od chorych, u których cewnik był utrzymywany przez okres powyżej dziewięćdziesięciu dni, były zakażone w 45% (pięć próbek z jedenastu). Spośród wszystkich cewników usuniętych z dróg moczowych tylko jeden nie został zakażony. Był on utrzymywany w drogach moczowych przez okres nie dłuższy niż trzydzieści dni. Pozostałe cewniki podwójnie zagięte zostały zakażone.

Dyskusja

W świetle przeprowadzonych badań autorzy stwierdzają, że utrzymywanie cewnika Double-J w drogach moczowych obarczone jest dużym ryzykiem jego kolonizacji przez drobnoustroje. Tylko jeden (3%) spośród czterdziestu dwu usuniętych cewników nie został zakażony. Sugeruje to istnienie dużego ryzyka kolonizacji przez patogeny powierzchni ciała obcego, utrzymywanego w drogach moczowych. Podobne wnioski wynikają z obserwacji przeprowadzonych przez H. Farsiego i wsp. na grupie 237 pacjentów, u których w 67,9% przypadków doszło do zakażenia cewnika [8]. Z kolei Lifshitz DA i wsp. odnotowali kolonizację bakteryjną cewnika w 44,5% [9]. Jak wspomniano, adhezja komórek bakteryjnych do ściany cewnika może zachodzić już w pierwszej dobie od momentu wprowadzenia cewnika do światła dróg moczowych [10,11,12,13]. Sprzyjać temu może również materiał, z którego wykonany został cewnik podwójnie zagięty. U wszystkich chorych, biorących udział w badaniu, stosowano cewniki poliuretanowe. Na podstawie badań przeprowadzonych przez innych autorów można stwierdzić, że obarczone są one dość dużym ryzykiem kolonizacji przez drobnoustroje w porównaniu z cewnikami wykonanymi z innego materiału (cewniki silikonowe, lateksowe, pokryte hydrożelami) [14].

U wszystkich osób uczestniczących w badaniu stosowano antybiotykoterapię preparatem z grupy fluorochinolonów przez okres od pięciu do siedmiu dni od momentu wprowadzenia cewnika do dróg moczowych. Postępowanie takie jest zgodne z zaleceniami niektórych autorów [15,16]. W badaniach in vitro wykazano, że leki z tej grupy zmniejszają adhezję bakterii do powierzchni cewnika poprzez wnikanie do jego biofilmu [17]. Na podstawie uzyskanych wyników pojawia się jednak wątpliwość, czy rutynowe ordynowanie antybiotyku wszystkim chorym, u których wprowadza się cewnik do dróg moczowych, jest celowe. W analizowanym materiale kolonizację bakteryjną stwierdzono bowiem w 97% przypadków, mimo stosowania antybiotyku. Wątpliwości te podzielane są również przez innych autorów [18].

W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono dużą zależność między okresem utrzymywania cewnika Double-J a wynikiem posiewu moczu. W badanym materiale nie odnotowano natomiast analogicznej zależności w przypadku cewników podwójnie zagiętych, gdyż uległy one kolonizacji prawie w każdym przypadku, niezależnie od czasu utrzymywania cewnika w drogach moczowych, natomiast w zdecydowanie większym odsetku niż próbki moczu. Powyższe obserwacje potwierdza analiza przeprowadzona przez Lifshitza DA i wsp. na sześćdziesięciu pięciu chorych [9]. Z drugiej strony Kehinde EO. i wsp. zaobserwowali związek między zakażeniem cewnika i okresem utrzymywania cewnika w drogach moczowych [19]. Podobnie Farsi H ze wsp. w swoich obserwacjach wykazał zależność między okresem utrzymywania cewnika w drogach moczowych a ryzykiem zakażenia cewnika [8]. Nie można wykluczyć, że wynikało to ze znacznie większej liczby osób (237) poddanych analizie. W cytowanym powyżej badaniu Farsiego i wsp. potwierdzono nasze obserwacje dotyczące znacznie częstszej kolonizacji cewnika w stosunku do zakażenia moczu. Bakteriurię stwierdzono u 29,9% chorych, podczas gdy zakażenie cewnika ponad dwukrotnie częściej, bo aż w 67,9%. Powstaje pytanie o powód rozbieżności. Przyczyną może być utrzymywanie cewnika podwójnie zagiętego przez długi czas w jednej pozycji. Kolonizacja moczu wydaje się natomiast nieco trudniejsza, przypuszczalnie z tego powodu, że spływa on nieprzerwanie z nerek w stronę pęcherza moczowego

W badanym materiale tylko w ośmiu przypadkach uzyskano zgodne wyniki posiewu moczu i cewnika, przy czym w jednym przypadku zarówno cewnik, jak i mocz były jałowe. Najczęściej (31 cewników) zaobserwowano kolonizację cewnika, przy jednocześnie jałowym posiewie moczu. W analizowanym materiale w trzech przypadkach stwierdzono różny rodzaj flory kolonizującej poszczególne odcinki cewnika Double-J i moczu. Uzyskane próbki moczu były zakażone tylko przez cztery rodzaje patogenów, podczas gdy powierzchnia cewników podwójnie zagiętych uległa kolonizacji przez piętnaście rodzajów drobnoustrojów. Z moczu izolowano najczęściej rodzaj Escherichia coli, podczas gdy z powierzchni cewników Staphylococcus aureus. Znacznie większy odsetek zgodnych wyników posiewu cewnika i moczu zaobserwował CO Yeniyol. ze wsp. w badaniu grupy sześćdziesięciu jeden pacjentów. W powyższej analizie kolonizację stwierdzono w jedenastu przypadkach, z czego w dziesięciu dotyczyła ona i moczu, i cewnika, oraz wiązała się z zakażeniem identycznymi patogenami (80% E. coli, 10% E. coli + Candida, 10% Klebsiella) [20]. Podobnie Lifshitz DA ze wsp. [9] przy jednoczesnej kolonizacji cewnika i moczu u 13% badanych, we wszystkich przypadkach wykryli te same patogeny (E. coli 4, Pseudomonas 4, Candida 1). W badanym przez nas materiale nie odnotowano żadnego zakażenia rodzajem Pseudomonas aeruginosa. Przeciwnie, w obserwacjach poczynionych przez H. Farsi i wsp. [8], rodzaj Pseudomonas aeruginosa był najczęściej izolowanym patogenem, zarówno z moczu, jak i z powierzchni stentu. Warto zaznaczyć, że w badaniu tym nie stosowano profilaktycznej antybiotykoterapii.

Wnioski

Utrzymywanie cewnika Double-J w drogach moczowych obarczone jest dużym ryzykiem jego kolonizacji przez drobnoustroje. Obserwuje się dużą zależność między okresem utrzymywania cewnika Double-J a wynikiem posiewu moczu. Analizując posiewy moczu i cewnika usuniętego z dróg moczowych, można stwierdzić różny rodzaj flory bakteryjnej kolonizującej poszczególne odcinki cewnika Double-J i moczu.

Praca wsparta grantem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 502-19-560.

1. Drewa T, Wolski Z, Gałązka P et al: Cytotoksyczny wpływ lateksowych i silikonowych cewników urologicznych na pierwotną hodowlę komórek nabłonka pęcherza moczowego królika. Urol Pol 2002, suppl. 2A, 30.
2. Docimo SG, Dewolf WC: High failure rate of indwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruction: experience at 2 institutions. J Urol 1989, 142, 277-279.
3. Narasimham DL, Jacobsson B, Nyman U, Vijayan P: Primary double pigtail stenting as a treatment of upper urinary tract leaks. J Urol 1990, 143, 234-236.
4. Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP et al: Indwelling ureteral stents: Evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol 2003, 169, 1065.
5. Joshi HB, Stainthorpe A, Keeley FX et al: Indwelling ureteral stents: evaluation of quality of life to aid outcome analysis. J Endourol 2001, 15, 151-154.
6. Paz A, Amiel GE, Pick N et al: Febrile complications following insertion of 100 Double-J ureteral stents. J Endourol 2005, 19, 147-150.
7. Różański W, Klimek L, Leńko K, Kliś R: Zmiany zachodzące na powierzchni i w świetle cewnika podwójnie zagiętego wprowadzanego do dróg moczowych. Urol Pol 2005, 58, 193-196.
8. Farsi Hasan MA, Mosli Hisham A, Al-Zemaity F et al: Bacteriuria and colonization of double-pigtail ureteral stents: long-term experience with 237 patients. J Endourol 1995, 9, 469-472.
9. Lifshitz DA, Winkler HZ, Gross M et al: Predictive Value of urinary cultures in assessment of microbial colonization of ureteral stents. J Endourol 1999, 13, 735-738.
10. Werner WH, Wade B: Urinary tract infection: A moving target. World J Urol 1999, 17, 364-371.
11. Gorman SP: Microbial adherence and biofilm production, in Denyer SP, Hugo VM (eds): Mechanisms and action of chemical biocides. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991, pp 271-295.
12. Reid G, Denstedt JD, Kang YS et al: Microbial adhesion and biofilm formation on ureteral stents in vitro and in vivo. J Urol 1992, 148, 1592-1594.
13. Croniio L, Vupio-Varkila, Sitonen A et al: Bacterial adhesion and biofilm formation on various double-J stents in vivo and in vitro. Scand J Urol Nephrol 1994, 30, 19-24.
14. Finney RP: Double J and diversion stents. Urol Clin North Am 1982, 9, 89-94.
15. Zimskind PD, Fetter TR, Wilkerson JL: Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol 1967, 97, 840-844.
16. Denstedt JD, Reid G, Sofer M: Advances in ureteral stent technology. World J Urol 2000, 18, 237-242.
17. Reid G, Tieszer C, Foerch R et al: Adsorbsion of ciprofloxacin to urinary catheters and effect on subsequent bacterial adhesion and survival. Coll Surf B Biointerface 1993, 1, 9-14.
18. Riedl CR, Plas E, Hubner WA et al: Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol 1999, 36, 53-59.
19. Kehinde EO, Rotimi VO, Al-Awadi KA et al: Factors predisposing to urinary tract infection after J ureteral stent insertation. J Urol 2002, 167, 1334-1337.
20. Yenikol CO, Tuna A, Yener H et al: Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency. Int Urol Nephrol 2002, 34, 199-202.

Rafał Kliś
II Klinika Urologii UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. (042) 689 52 11
rafalkl1@op.pl