PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena metod leczenia w przypadkach żylaków powrózka nasiennego u młodzieży
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/3.

autorzy

Kinga Kowalczyk 1, Piotr Gastoł 1, Małgorzata Baka-Ostrowska 1, Marek Pędich 2
1 Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
2 Zakład Diagnostyki Obrazowej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

słowa kluczowe

powrózek nasienny, żylaki powrózka u młodzieży, operacja Palomo, laparoskopia, embolizacja

streszczenie

Wstęp. Leczenie w przypadkach żylaków powrózka nasiennego (żpn) u młodzieży zapobiega zmianom degeneracyjnym w jądrach i zaburzeniom płodnośœci w wieku dorosłym.
Cel pracy. Ocena wyników leczenia żpn u młodzieży przy zastosowaniu klasycznej operacji Palomo, metody laparoskopowej oraz wstecznej embolizacji.
Materiał i metoda. W latach 1990-2004 badano 255 chłopców z żpn w wieku 10-18 lat. Rozpoznanie stawiano na podstawie badania przedmiotowego, potwierdzonego USG z Dopplerem. Do leczenia kwalifikowano pacjentów z żylakami II i III stopnia. Wykonano: wysokie, zaotrzewnowe podwiązanie naczyń jądrowych według klasycznej operacji Palomo; zabieg Palomo z oszczędzeniem tętnicy jądrowej; laparoskopowe podwiązanie naczyń jądrowych, embolizację żył jądrowych coilem. Oceniono skutecznośœć metod oraz powikłania.
Wyniki. Wœród 154 pacjentów, operowanych klasyczną metoda Palomo bez oszczędzania tętnicy jądrowej reoperowano trzech (2%); u 28 (18%) obserwowano przetrwałe żylaki w stopniu I. W grupie 26 chłopców, operowanych z oszczędzeniem tętnicy jądrowej, reoperacji wymagało 5 (19%); w 3 (12%) przypadkach stwierdzono przetrwałe żylaki w stopniu I. W grupie chorych poddanych pierwotnie laparoskopii żaden nie wymagał reoperacji, a przetrwałe żylaki w stopniu pierwszym rozpoznano u 4 (8%) pacjentów. Nieudana embolizacja była przyczyną reoperacji u 6 z 25 chłopców (24%), natomiast u 7 (28%) stwierdzono przetrwałe żylaki w stopniu pierwszym.
Wnioski. Klasyczna operacja Palomo jest nieco mniej skuteczna (2% reoperacji) niż metoda laparoskopowa (0% reoperacji). Występuje większy odsetek przetrwałych żylaków w stopniu pierwszym (18% w stosunku do 8% po zabiegu laparoskopowym). Oszczędzanie tętnicy jądrowej podczas zabiegu klasycznego zwiększa odsetek reoperacji o 17% i powstania wodniaka jądra o 18%. Po zabiegu laparoskopowym częœściej (o 10%) obserwuje się wodniaki jąder niż po zabiegu klasycznym. Embolizacja wsteczna charakteryzuje się dużym odsetkiem nawrotów – 24%. Niekorzystne warunki anatomiczne uniemożliwiały wykonanie embolizacji wstecznej u 19% pacjentów.

Wprowadzenie

W przypadkach żylaków powrózka nasiennego u młodzieży i u dorosłych stosowane są te same metody zabiegowe: chirurgia otwarta, wideochirurgia, embolizacja przezskórna oraz wsteczna [1,2,3,4,5]. Do metod chirurgii otwartej zalicza się wysokie zewnątrzotrzewnowe podwiązanie naczyń jądrowych według Palomo, jego modyfikację z oszczędzeniem tętnicy jądrowej, wewnątrzkanałowe podwiązanie naczyń żylnych, mikrochirurgiczne podwiązanie naczyń żylnych poniżej kanału pachwinowego oraz wytworzenie anastomozy między żyłami jądrowymi a żyłami nabrzusznymi dolnymi lub żyłą odpiszczelową [1,2,3,5]. Stosując metody chirurgii otwartej i laparoskopowej, można podwiązać wszystkie naczynia jądrowe lub oszczędzić tętnicę jądrową i/lub naczynia limfatyczne. Embolizacja, wymagająca współpracy z radiologiem, może być wykonywana od strony żyły nerkowej (retrograde) lub od strony żył jądrowych (antegrade) [4,5]. Każda z tych metod ma swoje zalety i wady, swoich zwolenników i przeciwników. W artykule podjęto próbę porównania wyników leczenia żylaków powrózka nasiennego przy użyciu trzech metod, stosowanych w Klinice Urologii Dziecięcej CZD w Warszawie przez ostatnie czternaście lat – klasycznej operacji Palomo, metody laparoskopowej i wstecznej embolizacji naczyń jądrowych.

Materiał i metoda

W latach 1990-2004 leczono 255 chłopców w wieku od 10 do 18 lat (średni wiek 14 lat) z żylakami powrózka nasiennego. Rozpoznanie stawiano na podstawie badania przedmiotowego, potwierdzonego badaniem USG z oceną przepływu w naczyniach żylnych metodą Dopplera. W ocenie stopnia zaawansowania stosowano skalę Dubina i Amelara [6]. Do leczenia kwalifikowano pacjentów z żylakami II i III stopnia z towarzyszącym zmniejszeniem objętości i spoistości jądra oraz dolegliwościami bólowymi. Pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od zastosowanej metody leczenia (tab. I). Grupa Ia składała się ze stu pięćdziesięciu czterech chłopców, u których wykonano klasyczną operację Palomo. Grupa Ib to dwudziestu sześciu pacjentów, u których w czasie zabiegu klasycznego oszczędzono tętnicę jądrową. Laparoskopowe przecięcie naczyń jądrowych wykonano u pięćdziesięciu chorych, których umieszczono w grupie II. Grupa III liczyła dwudziestu pięciu chłopców, u których wykonano radiologiczną embolizację żył jądrowych.

U sześciu pacjentów, wstępnie zakwalifikowanych do embolizacji, podczas wenografii stwierdzono warunki anatomiczne, uniemożliwiające kontynuowanie procedury. Pacjentów tych leczono w następnym etapie laparoskopowo.

Podczas klasycznej operacji Palomo (grupa Ia) naczynia jądrowe podwiązywano z dojścia pozaotrzewnowego, a następnie wycinano fragment między podwiązkami. U pacjentów z grupy Ib podczas tego zabiegu oszczędzano tętnicę jądrową.

Laparoskopowe przecięcie naczyń jądrowych (grupa II) wykonywano przy zastosowaniu trzech dojść: jednego pod pępkiem w celu wprowadzenia optyki i dwóch roboczych w obu liniach środkowoobojczykowych powyżej kolców biodrowych przednich górnych. Po otwarciu otrzewnej bocznie od naczyń jądrowych zakładano dwa klipsy tytanowe od strony jądra i dwa od strony nerki, a następnie wycinano fragment naczyń między klipsami (ryc. 1).

Podczas embolizacji (grupa III) przez cewnik naczyniowy, wprowadzany do ujścia żyły jądrowej przez żyłę udową, główną dolną, następnie nerkową, podawano kontrast w celu uwidocznienia stosunków anatomicznych (ryc. 2a). W dalszym etapie umieszczano w żyle jądrowej metalowy coil. Brak przedostawania się kontrastu naczyniami żylnymi w kierunku jądra świadczył o udanej embolizacji (ryc. 2b).

Wyniki

Wśród stu pięćdziesięciu czterech pacjentów poddanych klasycznej operacji Palomo (grupa Ia), u trzydziestu jeden (20%) stwierdzono przetrwałe żylaki. W większości (28 pacjentów, 18%) były ocenione na stopień pierwszy; tylko w trzech (2%) przypadkach wymagały reoperacji. W grupie dwudziestu sześciu chłopców, u których oszczędzono tętnicę jądrową (grupa Ib), nastąpił wzrost odsetka przetrwałych żylaków – stwierdzono je u ośmiu (31%) chłopców, a spośród nich reoperacji wymagało pięciu (19%). Pacjentów z przetrwałymi żylakami wymagającymi reoperacji, leczono laparoskopowo. W grupie II, stanowiącej pięćdziesięciu chłopców leczonych metodą laparoskopową, tylko u czterech (8%) wykryto pooperacyjnie żylaki, wszystkie w stopniu pierwszym, niewymagające reoperacji. Wśród dwudziestu pięciu pacjentów poddanych embolizacji (grupa III), przetrwałe poszerzenie naczyń żylnych rozpoznano u siedmiu (28%), a sześciu (24%) spośród nich wymagało reoperacji (trzech pacjentów poddano kolejnej, nieudanej embolizacji, następnie operacji Kochera-Benneta, u jednego wykonano operację Palomo, u dwóch laparoskopię). U sześciu (19%) dodatkowych pacjentów, wstępnie zakwalifikowanych do embolizacji, po wprowadzeniu cewnika do żyły nerkowej i uwidocznieniu żył jądrowych, stwierdzono niekorzystne warunki anatomiczne, uniemożliwiające wykonanie skutecznego zabiegu (zbyt ostry kąt odejścia żyły jądrowej, liczne naczynia żylne uchodzące do żyły nerkowej lub głównej dolnej i zbyt krótki odcinek wspólnego ujścia kilku żył do żyły nerkowej) (ryc. 3). Pacjenci ci leczeni byli laparoskopowo.

Najczęściej występującym powikłaniem operacji żylaków powrózka nasiennego był wodniak jądra. U pacjentów poddanych klasycznej operacji Palomo stwierdzono go u dziewiętnastu pacjentów (12%). Próba oszczędzenia tętnicy jądrowej zwiększała ten odsetek do 31% (ośmiu pacjentów). Laparoskopia również charakteryzowała się zwiększoną częstością występowania wodniaków – obserwowano go u jedenastu chłopców (22%). W grupie pacjentów poddanych embolizacji wodniak jądra stwierdzono u dwóch (8%). W sumie zwiększoną ilość płynu w osłonkach jądra stwierdzono u czterdziestu leczonych pacjentów (16%), ale tylko ośmiu (3%) z nich wymagało leczenia operacyjnego. Większość pozostaje pod obserwacją. Wyniki postępowania chirurgicznego w żylakach powrózka nasiennego zestawiono w tabeli II.

Dyskusja

Żylaki powrózka nasiennego uważa się za główną przyczynę męskiej niepłodności. Występują u 15% populacji zdrowych mężczyzn i młodzieży oraz u 40% mężczyzn z niepłodnością [1,12]. O ile wskazanie do leczenia varicocele w przypadku niepłodności nie budzi zastrzeżeń, o tyle ustalenie wskazań do leczenia pacjentów z żylakami w okresie dojrzewania płciowego nadal budzi kontrowersje [1,12,15].

U 20% dorosłych pacjentów i aż u 46% chłopców z żylakami powrózka stwierdzono znaczne uszkodzenie jąder w badaniu histopatologicznym [7]. Powyżej 20% młodzieży z żylakami ma problemy z płodnością w wieku dojrzałym [1]. Uważa się, że za uszkodzenie jąder odpowiedzialne są: niedotlenienie i zastój krwi żylnej, refluks krwi żylnej z nadnerczy i nerek (wzrost poziomu progesteronu, katecholamin i PGE) oraz wzrost temperatury śródjądrowej [1]. U dorosłych pacjentów z żylakami wykazano też wzrost obecności wolnych rodników tlenowych, interleukiny 6 oraz obniżenie pojemności antoksydacyjnej w nasieniu [8]. U pacjentów z długo istniejącymi zaawansowanymi zmianami dochodzi do zmniejszenia wielkości i spoistości jądra [1,9]. Ocena wpływu żylaków na wzrost jądra i jakość nasienia w okresie dojrzewania, jest znacznie utrudniona ze względu na często występującą fizjologiczną różnicę w tempie wzrostu obu jąder, brak istniejących norm morfologii nasienia oraz możliwości uzyskania jednoznacznej próbki nasienia w wieku młodzieńczym.

Próbę oceny wpływu varicocele na wielkość jądra i jakość nasienia podjął Diamond [10]. Analizował czterdziestu jeden chłopców z żylakami, obserwując ich średnio dwanaście miesięcy. Nie stwierdził statystycznie istotnej zmiany wielkości chorego jądra ani nasilenia stopnia varicocele w trakcie obserwacji. Podobne wyniki przedstawił Laven i Yamamoto [10,11]. Ten ostatni zaobserwował jednocześnie niewielką (8%) poprawę w objętości jądra u pacjentów leczonych chirurgicznie [10]. Stwierdził również u tych pacjentów poprawę jakości nasienia (koncentracji nasienia bez wpływu na morfologię i ruchliwość plemników). Niedzielski i Paduch w swojej prospektywnej pracy, opartej na dużej grupie młodzieży (122 pacjentów), wykazali statystycznie istotny, szybszy wzrost jądra poddanego operacji w porównaniu do pacjentów z nieleczonym varicocele [12]. Podobną zależność opisali Gershbein i Kass [9,13]. Ostatnie doniesienia sugerują jednak, że zwiększenie objętości jądra po podwiązaniu naczyń jądrowych może wynikać z zastoju chłonki w jego obrębie [14]. Z tego powodu rozpoczęto badania wieloośrodkowe nad efektem leczenia varicocele z oszczędzaniem naczyń limfatycznych [15].

Wydaje się, że wczesne leczenie jest istotną metodą zapobiegania zmianom degeneracyjnym w jądrach i problemom z płodnością w wieku dojrzałym. Pozostaje pytanie, według jakich kryteriów kwalifikować chłopców z żylakami powrózka nasiennego do leczenia chirurgicznego oraz która metoda leczenia jest najodpowiedniejsza. Ustalenie wskazań do leczenia varicocele w okresie dojrzewania jest trudne. Kass i Reitelmann proponują następujące wskazania: hypoplazja jądra, obustronne, palpacyjnie wyczuwalne varicocele, nadmierna LH i FSH reakcja na GN-Rh, współistniejące dolegliwości, nieprawidłowy spermiogram [16]. W Klinice Urologii Dziecięcej CZD autorzy operowali pacjentów, u których stwierdzono zmniejszenie objętości lub spoistości jednego jądra w stosunku do drugiego oraz współistniejące dolegliwości, takie jak uczucie ciężaru lub ból w obrębie moszny.

Obecnie w leczeniu żylaków powrózka nasiennego stosuje się kilka metod: chirurgię otwartą, laparoskopię, embolizację przezskórną i wsteczną. Optymalna metoda powinna być łatwa, tania, skuteczna w 90-100% oraz obarczona niskim odsetkiem powikłań. Każda ze stosowanych obecnie metod ma swoje zalety i wady.

Na podstawie analizowanego materiału autorzy niniejszego opracowania stwierdzili, że zarówno klasyczna operacja Palomo, jak i przeprowadzona laparoskopowo cechują się dużą skutecznością, nieznacznie większą przy użyciu wideochirurgii. W naszej ocenie konieczność reoperacji po klasycznym zabiegu Palomo występuje w 2% przypadków. Podobne dane przytacza Pintus, a według Mazzoniego odsetek ten wynosi 4% [3,5]. Riccabona w swoim opracowaniu nie stwierdził natomiast konieczności reoperacji po operacji Palomo [2]. Z drugiej strony podaje on największy spośród autorów procent niepowodzeń po zabiegu laparoskopowym – aż 10% [2]. Eposito donosi o 2,2% reoperacji po użyciu wideochirurgii [17]. W naszym materiale nie stwierdziliśmy konieczności reoperacji po zabiegach laparoskopowych.

Oszczędzanie naczyń limfatycznych podczas zabiegu laparoskopowego zwiększa według Kocvary częstość nawrotów żylaków do 6% [1,14]. Nie wykonywaliśmy tego typu zabiegu. Oszczędzanie tętnicy jądrowej podczas klasycznego zabiegu wydłuża jego czas i zwiększa liczbę nawrotów do 16% w opracowaniu Pintusa [3]. W naszej ocenie odsetek ten wzrasta do 19%. Według prac Riccabony i Pintusa operacje wewnątrzkanałowe powodują podobną, około 14-15% częstość reoperacji [2,3].

Duży odsetek nawrotów (siedem przypadków na dwudziestu czterech pacjentów – 24%) odnotowaliśmy po wstecznej embolizacji. Pintus donosi o 16% nawrotów [3]. Wśród pacjentów, zakwalifikowanych wstępnie do tego rodzaju zabiegu, u sześciu (19%), po podaniu kontrastu stwierdzono niekorzystne warunki anatomiczne, uniemożliwiające wprowadzenie coila. Wszystkich tych pacjentów poddano leczeniu laparoskopowemu. Według Sigmunda u 20% pacjentów nie można wykonać embolizacji z powodów anatomicznych, natomiast nawroty pojawiają się w około 10% [4]. Złe wyniki oraz konieczność narażania pacjenta na działanie promieni RTG zniechęciły nas do dalszego stosowania tej metody.

Inni autorzy są zwolennikami skleroterapii przezmosznowej, jako najprostszej i najtańszej metody leczenia, którą cechuje około 5% nawrotów. Powikłaniem może być zapalenie najądrza (2%) lub atrofia jądra [5]. Metody tej nie stosowaliśmy w naszym ośrodku. Porównanie różnych technik pod względem nawrotów zestawiono w tabeli III.

Liczba powikłań w postaci wodniaków jąder w naszym materiale wzrasta z 12%, przy klasycznym Palomo, do 31% po zabiegach Palomo z oszczędzaniem tętnicy jądrowej („artery-sparing”). Identyczną częstość powstawania wodniaków po operacji klasycznej podał Riccabona [2]. Mazzoni donosi tylko o 4%, natomiast Pintus podaje szeroki zakres od 4% do 40% występowania podobnych powikłań [5,3]. W naszym materiale laparoskopia zwiększa, w stosunku do zabiegu klasycznego, liczbę powikłań pod postacią wodniaków do 22%, a zdaniem Riccabony zmniejsza do 5% [2]. Odsetek powstawania wodniaków jąder przy użyciu różnych technik według różnych autorów przedstawiono w tabeli IV.

Niektórzy autorzy zapobiegają powstaniu wodniaków, stosując barwienie naczyń limfatycznych błękitem metylenowym lub błękitem sulfanu w celu ich oszczędzenia [15,18]. Riccabona i Oswald donoszą o skutecznym zapobieganiu powstawaniu wodniaków, modyfikując operację Palomo mikrochirurgicznym oszczędzeniem naczyń limfatycznych [2,18]. Wielu autorów poleca operację mikrochirugiczną, której niewątpliwą korzyścią jest oszczędzenie tętnicy i naczyń limfatycznych. Stosujący tę metodę Kocvara pisze o 2% powikłań pod postacią wodniaka lub zapalenia najądrza [1].

Mimo że w obecnej chwili udowodniono szkodliwy wpływ varicocele na jądro i zwiększone prawdopodobieństwo zaburzeń płodności, nadal nie ustalono jednolitych wskazań do leczenia żylaków w okresie dojrzewania, jak również optymalnej metody leczenia. Interesujące będą na pewno wyniki wieloośrodkowych badań dotyczących operacji oszczędzających naczynia limfatyczne oraz wpływ takiego postępowania na spermatogenezę.

Wnioski

1. Klasyczna operacja Palomo charakteryzuje się nieznacznie mniejszą skutecznością niż metoda laparoskopowa (2% reoperacji). Daje też większy odsetek przetrwałych żylaków w stopniu pierwszym. Nie stwierdzono zaniku jądra u pacjentów operowanych tą metodą.

2. Oszczędzanie tętnicy jądrowej podczas zabiegu klasycznego zwiększa konieczność reoperacji o 17% oraz powstania wodniaka jądra do 18%.

3. Po laparoskopii obserwowano o 10% więcej wodniaków niż w zabiegu klasycznym. Nie stwierdzono konieczności reoperacji po tej metodzie.

4. Embolizacja wsteczna charakteryzuje się dużym odsetkiem nawrotów. W 19% niekorzystne warunki anatomiczne uniemożliwiają jej wykonanie.

5. Konieczne jest przeprowadzenie długoterminowych, prospektywnych i randomizowanych badań w celu ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego varicocele u młodzieży.

piśmiennictwo

  1. 1. Kocvara R: Varicocele in children and adolescents. Pediatric Urology Course Book ESPU 2003, 351-366.
  2. 2. Riccabona M, Oswald J, Koen M et al: Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol 2003, 169 (2), 666-668.
  3. 3. Pintus C, Matas JR, Manzoni C et al: Varicocele in pediatric patients, comparative assessment of different therapeutic approaches. Urology 2001, 57, 154-158.
  4. 4. Sigmund G, Bahren W, Gall H et al: Idiopathic varicoceles: feasibility of percutaneous sclerotherapy. Radiology 1987, 164 (1), 161-168.
  5. 5. Mazzoni G, Spagnoli A, Lucchetti MC et al: Adolescent varicocele: Tauber antegrade sclerotherapy versus Palomo repair. J Urol 2001, 166 (4), 1462-1464.
  6. 6. Dubin l, Amelar RD: Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with a varicocele. Fertil Steril 1970, 21, 606-609.
  7. 7. Aragona F, Ragazzi R: Correlation of testicular volume, histology and LHRH test in adolescent with idiopathic varicocele. Eur Urol 1994, 26, 61-66.
  8. 8. Nallella KP, Allamaneni SS, Pasqualotto FF et al: Relationship of interleukin-6 with semen characteristics and oxidative stress in patients with varicocele. Urol 2004, 64 (5), 1010-1013.
  9. 9. Kass EJ, Belman AB: Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol 1987, 137, 475-476.
  10. 10. Diamond DA, Zurakowski D, Atala Atalia: Is adolescent varicocele a progressive disease process? J Urol 2004, 172, 1746-1748.
  11. 11. Laven JSE, Haans LCF, Mali WPThM et al: Effect of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertility and Sterility 1992, 58, 756-762.
  12. 12. Paduch DA, Niedzielski J: Repair versus observation in adolescent varicocele, a prospective study. J Urol 1997, 158, 1128-1132.
  13. 13. Gershbein AB, Horovitz M, Glassberg KI: The adolescent varicocele I; Left testicular hypertrophy following varicocelectomy. J Urol 1999, 162, 1447-1449.
  14. 14. Kocvara R, Doleżal J, Hampl R et al: Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular edema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test. Eur Urol 2003, 43, 30-435.
  15. 15. Than HL, Tescan B: Symphatic sparing laparoscopic varicelectomy, a new surgical technique. Ped Surg Int 2004, 20 (10), 797-798.
  16. 16. Kass EJ, Reitelman C: The adolescent with varicocele: Who needs repair? Probl Urol 1994, 8, 507-517.
  17. 17. Esposito C, Manguzzi GL, Gonzalez-Sabin MA et al: Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: a multicenter study of the Italian society of video surgery in infancy. J Urol 2000, 163 (6), 1944-1946
  18. 18. Oswald J, Kroner I, Riccabone M: The use of Isosulfan blue to identify lymphatic vessels in high retroperineal ligation of adolescent varicocele – avoiding postoperative hydrocoele. BJU Int 2000, 87, 502-504.

adres autorów

Kinga Kowalczyk
Klinika Urologii Dziecięcej IP CZD
Al. Dzieci Polskich 20
04-736 Warszawa
tel. (022) 815 13 50, fax (022) 815 13 52
kingakowalczyk@wp.pl