PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Porównanie stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości raka stercza określonych przed i po prostatektomii radykalnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/1.

autorzy

Jakub Dobruch 1, Andrzej Borówka 1, Gerard Grotthuss 1, Tomasz Dzik 1, Piotr Chłosta 2, Artur A. Antoniewicz 1
1 Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej - Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
2 Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, stopień zaawansowania raka stercza, prostatektomia radykalna

streszczenie

Cel pracy. Porównanie stopnia klinicznego zaawansowania (cT) i stopnia złośliwości PCa, określonych przed prostatektomią radykalną ze stopniem zaawansowania patologicznego (pT) i stopniem złośliwości raka, określonymi na podstawie badania histopatologicznego usuniętego stercza.
Materiał i metoda. Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano otwartej prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (RRP - retropubic radical prostatectomy) od 1.01.2001 r. do 31.03.2006.
Wyniki. Z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza (T1c-cT2b) operowano 128 (97%) chorych, raka zaawansowanego miejscowo (cT3) - 4 (3%). Średni wiek, średnie sPSA, średnia PSAD, średnia liczba zajętych przez utkanie raka rdzeni pochodzących z biopsji stercza u mężczyzn, u których stwierdzono pozasterczowy naciek raka i/lub zajęcie pęcherzyków nasiennych oraz u mężczyzn, u których ich nie stwierdzono nie różniły się istotnie i wyniosły odpowiednio 62,3 (+/-6,1) i 61,9 (+/-5,5), 9,9 (+/-5,8) i 9,6 (+/-4,8), 0,29 (+/-0,21) i 0,26 (+/-0,17) oraz 3,9 (+/-2,4) i 3,1 (+/-2,0). Średnia wielkość Gl. s. oceniona przed operacją, odsetek rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie raka i odsetek powierzchni rdzeni tkankowych zajętej przez utkanie raka pochodzących z biopsji stercza oraz średnia liczba punktów w skali Gleasona określona po operacji, były istotnie wyższe i wyniosły odpowiednio 5,6 (+/-1,5) i 5,0 (+/-1,3) (p=0,01), 67,0 (+/-27,7) i 50,6 (+/-26,9) (p<0,01), 62,2 (+/-2,1) i 37,5 (+/-2,4) (p<0,001) oraz 6,3 (+/-1,4) i 5,4 (+/-1,1) (p<0,001). Ostatecznie niedoszacowanie złośliwości PCa stwierdzono u 27 (20,5%) chorych, zaś niedoszacowanie stopnia zaawansowania u 62 (47,0%) chorych.
Wnioski. Pozasterczowe naciekanie raka oraz niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa stwierdzono u prawie połowy mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii w naszym ośrodku. Dane pochodzące z badania preparatów pobranych podczas biopsji stercza pozwalają przewidzieć istnienie tych cech. Niedoszacowanie złośliwości PCa dotyczyło około jednej piątej chorych operowanych.

Wprowadzenie

Zasadniczym sposobem postępowania u chorych na raka ograniczonego do stercza (PCa - prostate cancer), których perspektywa przeżycia naturalnego przewyższa dziesięć lat, jest leczenie radykalne: chirurgiczne (prostatektomia radykalna) lub radioterapia radykalna w postaci brachyterapii lub napromieniania z pól zewnętrznych (teleradioterapia) [1,2]. Dane, którymi dysponujemy świadczą, że liczby chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia PCa w naszym kraju zwiększają się stopniowo w ciągu ostatnich kilkunastu lat, przy czym ponad 50% chorych poddaje się PR (ryc. 1) [3,4].

Podstawową przesłanką stanowiącą o możliwości zaproponowania choremu radykalnego leczenia chirurgicznego jest - obok kryterium wieku i stanu ogólnego - stwierdzenie na podstawie danych klinicznych, że rak jest ograniczony do stercza [1]. Udział chorych, u których rak jest klinicznie ograniczony do stercza, w globalnej liczbie chorych, u których rozpoznaje się ten nowotwór, nie jest w Polsce znany. Na podstawie niewielu badań przeprowadzonych w ograniczonym zakresie przez autorów polskich można domniemywać, że wynosi on od 32 do 65,6% [5,6]. W krajach Europy Zachodniej i USA odsetek raków klinicznie ograniczonych do stercza wykrytych w ramach biopsji niestanowiących elementu badań przesiewowych, mających na celu wczesne wykrycie PCa, wynosi od 42,5% do 60% [7,8]. Zwiększeniu ogólnej wykrywalności PCa, w tym zwłaszcza zwiększeniu wykrywalności raka klinicznie ograniczonego do stercza, sprzyja prowadzenie badań przesiewowych (skrining PCa) [9]. Udział raków klinicznie ograniczonych do stercza, wykrywanych w ramach takich programów, wynosi od 70,9 do 100% [10,11].

Stopień zaawansowania PCa w momencie rozpoznania określa się na podstawie szeregu przesłanek klinicznych - stężenie swoistego antygenu sterczowego w surowicy (sPSA - serum prostate specific antigen), wynik badania stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination), obraz stercza w ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasound), rzadziej wykorzystuje się tomografię komputerową lub obrazowanie metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego. Bardzo duże znaczenie dla określenia stopnia zaawansowania klinicznego i przewidzenia stopnia zaawansowania patologicznego PCa ma wynik biopsji rdzeniowej stercza wykonanej igłą tru-cut pod kontrolą TRUS (TRUScoreBx) [12]. Wynik DRE, sPSA oraz dane pochodzące z badania histopatologicznego (H-P) rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx, między innymi odsetek "dodatnich" rdzeni tkankowych, odsetek utkania PCa w poszczególnych rdzeniach oraz złośliwość raka określona według skali Gleasona (Gl. s. - Gleason score), wykorzystuje się do określenia klinicznego stopnia zaawansowania PCa (clinical stage), a także do oszacowania ryzyka zarówno pozasterczowego naciekania raka (EPE - extraprostatic extension; ECE - extracapsular extension) i zajęcia pęcherzyków nasiennych przez nowotwór (SVI - seminal vesicle invasion), jak i prawdopodobieństwa istnienia przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych [13].

Choć u niemałego odsetka chorych poddanych prostatektomii radykalnej zarówno stopień klinicznego zaawansowania miejscowego PCa (cT), jak i stopień złośliwości raka określony na podstawie badania H-P wycinków ze stercza różnią się od stopnia zaawansowania patologicznego (pT) i stopnia złośliwości określonych na podstawie oceny H-P usuniętego stercza [14,15]. U części chorych cT okazuje się mniejszy od pT - niedoszacowanie zaawansowania guza (niedoszacowanie cechy T - understaging), u części złośliwość PCa określona na podstawie badania

H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx jest mniejsza od złośliwości ocenionej na podstawie badania H-P usuniętego stercza (niedoszacowanie cechy G - Gl. s. - undergrading). Przeszacowanie stopnia zaawansowania guza (overstaging) lub/i złośliwości PCa (overgrading) zdarza się znacznie rzadziej. W rodzimym piśmiennictwie urologicznym nie znajdujemy publikacji poświęconych temu zagadnieniu.

Celem przeprowadzonego przez nas badania jest porównanie stopnia klinicznego zaawansowania (pT) i stopnia złośliwości PCa, określonych przed prostatektomią radykalną ze stopniem zaawansowania patologicznego (pT) i stopniem złośliwości raka określonymi na podstawie badania histopatologicznego usuniętego stercza. Ponadto badanie ma na celu zidentyfikowanie czynników, które mogły wpłynąć na niezgodność cech onkologicznych PCa określonych przed i po prostatektomii radykalnej.

Materiał i metoda

Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano otwartej prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (RRP - retropubic radical prostatectomy) w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 marca 2006 r. PCa rozpoznano u nich na podstawie wielomiejscowej TRUScoreBx. Wiek stu trzydziestu dwu operowanych wynosił od 49 do 73 lat (średni wiek - 62 lata, mediana - 62 lata) Strukturę wieku operowanych przedstawia tabela I.

Zasadniczo nie stosowano neoadjuwantowej hormonoterapii (naHtx) przed RRP, niemniej część chorych, u których PCa rozpoznano poza naszą kliniką, otrzymała naHtx bezpośrednio po rozpoznaniu PCa. RRP bez naHtx wykonano u stu szesnastu (87,9%), zaś poprzedzoną naHtx u szesnastu (12,1%) chorych.

Z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza (T1c- -cT2b) operowano stu dwudziestu ośmiu (97%) chorych, zaś z powodu raka zaawansowanego miejscowo (cT3) czterech (3%) chorych. U chorych, u których sPSA oznaczone przed operacją wynosiło >10 ng/ml, a także u chorych, u których stopień złośliwości PCa oznaczony na podstawie badania H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx wynosił Gl. s. >7, oceniano śródoperacyjnie stan zasłonowych węzłów chłonnych na podstawie badania doraźnego preparatów mrożonych sporządzonych po limfadenektomii zasłonowej - wynik tej oceny był u wszystkich chorych ujemny.

W analizie uwzględniono następujące cechy: wiek chorych, sPSA, gęstość PSA (PSAD - PSA density), złośliwość PCa (Gl. s.) oraz liczbę i odsetek rdzeni pochodzących z TRUScoreBx zajętych przez utkanie raka, jak również odsetek powierzchni rdzeni zajętych przez naciek nowotworowy. Cechy PCa określone na podstawie badania H-P materiału tkankowego, pochodzącego z TRUScoreBx, porównano z zasadniczymi elementami badania H-P preparatów pochodzących z RRP. Uwzględniono ponadto stan węzłów chłonnych zasłonowych. Kliniczny i patologiczny stopień zaawansowania PCa określano zgodnie z kryteriami klasyfikacji TNM z 1997 roku [16].

Wszystkie badania H-P wykonywał jeden doświadczony patolog (T. D.). Wyniki badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx przeprowadzonej poza naszym ośrodkiem były przez niego weryfikowane (second opinion).

Oceny niedoszacowania lub przeszacowania rzeczywistego zaawansowania i złośliwości PCa dokonano porównując cechę cT określoną na podstawie DRE, TRUS i wyniku TRUScoreBx z cechą pT określoną na podstawie badania H-P stercza usuniętego wraz z pęcherzykami nasiennymi. W analizie uwzględniono ponadto wynik standardowego badania H-P węzłów chłonnych usuniętych w czasie operacji. Za niedoszacowanie cT uznano stwierdzoną na podstawie badania H-P preparatu pochodzącego z RRP obecność komórek nowotworowych poza torebką stercza (ECE - pT>2) oraz zajęcie pęcherzyków nasiennych przez nowotwór (SVI - pT3b) w sytuacji, w której przed operacją guz uznano jako klinicznie ograniczony do stercza (cTŁ2). Kryterium uznania, że złośliwość PCa została niedoszacowana, stanowiło stwierdzenie, że Gl. s. oznaczony na podstawie badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx różniła się istotnie od Gl. s. oznaczonego na podstawie badania H-P usuniętego stercza.

Wyniki uzyskane w ramach tego badania opracowano statystycznie, posługując się testem t-Studenta.

Wyniki

Średnie sPSA i PSAD oznaczone przed RRP wyniosły odpowiednio 9,7 ng/ml i 0,27 ng/ml/cm3 (tab. II).

Na podstawie badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx stwierdzono, że dodatni wynik biopsji jednego płata stercza dotyczył dziewięćdziesięciu jeden (68,9%) chorych. U pozostałych (31,1%) uzyskano dodatni wynik TRUScoreBx z obydwu płatów stercza. Po operacji utkanie PCa tylko w jednym płacie stercza wykryto w dwudziestu sześciu (19,7%) preparatach, w pozostałych (80,3%) stwierdzono obustronne występowanie PCa. Wobec tego wynik TRUScoreBx w obrębie jednego z dwóch płatów stercza był ujemny u sześćdziesięciu pięciu (49,2%) chorych, u których po operacji stercz okazał się obustronnie zajęty przez utkanie nowotworowe.

U trzydziestu sześciu spośród czterdziestu ośmiu chorych, operowanych z powodu PCa, rozpoznanego na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie wobec podwyższenia sPSA (T1c), stwierdzono przed operacją występowanie komórek raka w jednym płacie stercza, u dwunastu w obydwu płatach - należało się zatem spodziewać, że stopień patologicznego zaawansowania guza u tych chorych nie powinien być większy odpowiednio od pT2a i pT2b. Po operacji stwierdzono, że pT w tej szczególnej podgrupie chorych wynosi: pT2a - siedmiu chorych, pT2b - dwudziestu jeden chorych, pT3a - siedemnastu chorych, pT3b - trzech chorych. Wobec tego należy uznać, że niedoszacowanie cechy T (w kategorii "rak klinicznie ograniczony do stercza (cT1c) / rak patologiczne zaawansowany miejscowo (pT>2)" dotyczyło dwudziestu (41,7%) chorych, u których stopień zaawansowania PCa przed operacją oceniono jako T1c.

Spośród stu dwudziestu ośmiu mężczyzn operowanych z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza stwierdzono po RRP, że zaawansowanie PCa jest większe: u trzynastu (21%) z nich wykryto ECE i SVI, u jednego chorego (1,6%) tylko SVI i u czterdziestu ośmiu (77,4%) tylko ECE. Niedoszacowanie cechy T stwierdzono zatem u sześćdziesięciu dwu (48,4%) spośród stu dwudziestu ośmiu chorych, poddanych RRP w przeświadczeniu, że PCa jest u nich ograniczony do stercza (tab. III).

U czterech chorych wykonano RRP, zakładając, że PCa jest u nich zaawansowany miejscowo (cT3a). Po operacji u dwóch z nich wykazano ECE, w tym u jednego wraz z SVI, u dwóch pozostałych stopień patologicznego zaawansowania guza określono jako pT2b.

Podsumowując - ECE/SVI wykryto po operacji u sześćdziesięciu czterech (48,5%) chorych, przy czym tylko u dwóch z nich podejrzewano je przed operacją. U żadnego chorego nie stwierdzono SVI przed operacją, jednak po operacji wykazano je u piętnastu (11,4%).

Na podstawie danych zgromadzonych w tabeli III można stwierdzić, że niedoszacowanie cechy cT wystąpiło ogółem u sześćdziesięciu dwu (47%) chorych.

Wynik standardowej oceny usuniętych węzłów chłonnych, przeprowadzonej po RRP był ujemny u wszystkich chorych.

Wśród poddanych RRP dominowali chorzy, u których złośliwość PCa oceniona na podstawie badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx wynosiła Gl. s. 2-6 (tab. IV). Taką samą złośliwość stwierdzono w większości preparatów po operacji (tab. IV).

Średni wiek (lata), średnie sPSA (ng/ml) oraz średnia PSAD (ng/ml/cm3), a także średnia liczba zajętych przez utkanie raka rdzeni pochodzących z biopsji stercza u mężczyzn, u których stwierdzono ECE/SVI oraz u mężczyzn, u których ich nie stwierdzono nie różniły się istotnie i wyniosły odpowiednio 62,3 (+/-6,1) i 61,9 (+/-5,5), 9,9 (+/-5,8) i 9,6 (+/-4,8), 0,29 (+/-0,21) i 0,26 (+/-0,17) oraz 3,9 (+/-2,4) i 3,1 (+/-2), mediany tych współczynników wyniosły odpowiednio: 62 i 61, 8 i 8,2, 0,22 i 0,21 oraz 3 i 3, natomiast średnia wielkość Gl. s. oceniona przed operacją, odsetek rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie raka oraz odsetek powierzchni rdzeni tkankowych zajętej przez utkanie raka pochodzących z biopsji stercza oraz średnia liczba punktów w skali Gleasona określona po operacji były istotnie wyższe i wyniosły odpowiednio 5,6 (+/-1,5) i 5,0 (+/-1,3) (p=0,01), 67,0 (+/-27,7) i 50,6 (+/-26,9) (p<0,01), 62,2 (+/-2,1) i 37,5 (+/-2,4) (p<0,001) oraz 6,3 (+/-1,4) i 5,4 (+/-1,1) (p<0,001), mediany tych współczynników wyniosły odpowiednio: 5 i 5, 70 i 50, 68 i 37 oraz 7 i 5 (tab. V i VI).

Raki o większym zaawansowaniu patologicznym (pT3a i pT3b) wykazywały na ogół większą złośliwość niż raki patologicznie ograniczone do stercza (pT2a i pT2b) (tab. VII) - różnica średnich złośliwości (Gl. s.) między tymi grupami raków była znamienna statystycznie (p<0,001). U mężczyzn, u których rak był ograniczony do jednego płata gruczołu dominowało utkanie charakteryzujące się liczbą punktów Ł6, natomiast u mężczyzn, u których rak naciekał tkanki pozasterczowe dominowało utkanie charakteryzujące się liczbą punktów 8-10 (tab. VI).

Pozostaje jeszcze kwestia wpływu hormonoterapii neoadjuwantowej na dokładność szacowania stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości PCa. Porównanie danych dotyczących dwóch podgrup chorych - szesnastu chorych, u których przez RRP zastosowano hormonoterapię i stu szesnastu chorych operowanych bez uprzedniego leczenia hormonalnego przedstawiają tabele VIII i IX.

Dane zgromadzone w tabeli VIII świadczą, że niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa wystąpiło u pięćdziesięciu siedmiu (43,2%) chorych nieleczonych hormonalnie przed RRP oraz u pięciu (3,8%) chorych poddanych hormonoterapii neoadjuwantowej. Z kolei dane zawarte w tabeli IX wykazują, że stopień niedoszacowania złośliwości PCa przed operacją był u chorych niepoddanych hormonoterapii neoadjuwantowej większy niż u chorych leczonych hormonalnie przed RRP.

Ostatecznie niedoszacowanie złośliwości PCa stwierdzono u dwudziestu siedmiu (20,5%) chorych, zaś niedoszacowanie stopnia zaawansowania u sześćdziesięciu dwu (47%) chorych, natomiast przeszacowanie złośliwości i stopnia zaawansowania odpowiednio u czterech (3%) i u dwóch (1,5%) chorych. Niedoszacowanie oraz przeszacowanie pierwszej i drugiej składowej sumy Gleasona stwierdzono odpowiednio u piętnastu (11,4%) i pięciu (3,8%) oraz u trzydziestu jeden (23,5%) i trzech (2,3%) chorych.

Dyskusja

Możliwość wystąpienia różnicy między zaawansowaniem i złośliwością PCa, określonymi na podstawie przesłanek klinicznych i istniejącymi w rzeczywistości, jest powszechnie znana i nie zaskakuje. Różnice między cT i pT są następstwem odmienności metod, na podstawie których ocenia się te cechy. Stopień zaawansowania klinicznego określa się wykorzystując metody obarczone subiektywizmem oceny (DRE, TRUS) lub zmiennością w czasie (dowiedziono bowiem, że sPSA określone u tego samego chorego w różnym czasie bywa odmienne) [17]. Natomiast podstawą określenia stopnia zaawansowania patologicznego PCa jest badanie H-P usuniętego stercza wraz z pęcherzykami nasiennymi. Te dwa systemy oceny cechy T nie sposób uznać za porównywalne. System oceny klinicznej pozwala na określenie T w kategorii makro, zaś system oceny patologicznej w kategorii mikro. Dlatego możliwość istnienia różnicy między cT i pT, zwłaszcza w aspekcie niedoszacowania nie może dziwić.

Podobnie, nie może budzić wątpliwości występowanie różnicy między oceną złośliwości PCa opartą na badaniu H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx i opartą na badaniu usuniętego stercza - w pierwszej z nich wykorzystuje się tylko niewielką masę tkanki stercza pobraną przypadkowo (randomowo) z różnych obszarów narządu, w drugiej zaś wykorzystuje się cały stercz. Wyraźna różnica ilości (objętości) materiału tkankowego w tych dwóch ocenach musi tłumaczyć istnienie różnicy, zwłaszcza na niekorzyść (undergrading) oceny dokonanej przed operacją. Osobne zagadnienie stanowi subiektywizm oceny Gl. s. - znana jest bowiem odmienność ocen tej cechy dotyczących tego samego materiału tkankowego, dokonywanych przez różnych patologów (interobserver variability), a nawet przez tego samego patologa, jeśli ponownie, po upływie pewnego czasu, bada ten sam materiał (intraobserver variability) [18,19]. W naszym badaniu wszystkie preparaty, zarówno sporządzone z rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx, jak i sporządzone z usuniętego stercza, były oceniane przez jednego patologa. Dlatego, mając świadomość subiektywizmu obarczającego oceny wyników badań H-P, jesteśmy przeświadczeni, że wszystkie oceny były subiektywne w takim samym stopniu, co ośmiela do dokonywania porównań bez większej obawy o popełnienie "grubego" błędu pod tym względem.

Podczas gdy występowanie niedokładności oceny klinicznego zaawansowania guza oraz jego złośliwości jest zjawiskiem oczywistym, to jednak zakres tej niedokładności bywa odmienny w różnych ośrodkach. W naszym ośrodku niedoszacowanie cechy cT, Gl. s. i obu tych cech jednocześnie dotyczyło odpowiednio 47%, 20,5% i 11,4% operowanych, zaś ich przeszacowanie odpowiednio 1,5%, 3% i 0% operowanych. W opracowaniach innych autorów niedoszacowanie cechy cT ocenia się na 8-65,8% zaś złośliwości PCa na 30-43% [15,20-22], natomiast przeszacowanie cechy cT na 0-22,9% i złośliwości na 6-17% [23-26].

Dokładność klinicznej oceny cT i oceny Gl. s. na podstawie badania H-P rdzeni pochodzących z TRUScoreBx może wpłynąć na podjęcie decyzji terapeutycznej - w przypadku przeszacowania stopnia zaawansowania guza (zwłaszcza w odniesieniu do cT3 (R) pT2) może spowodować rezygnację z leczenia radykalnego i tym samym pozbawić chorego szansy wyleczenia. Z kolei niedoszacowanie cechy cT (zwłaszcza w odniesieniu do cT2 (R) pT3) może doprowadzić do zastosowania leczenia radykalnego, w szczególności chirurgicznego, u chorego, u którego nie będzie ono "radykalne", ponieważ po prostatektomii stwierdzi się istnienie dodatnich marginesów chirurgicznych (PSMs - positive surgical margins), co jest jednoznaczne z pozostawieniem komórek raka w obszarze operacji. Jednak z drugiej strony, zastosowanie leczenia radykalnego, zwłaszcza chirurgicznego, może w takim przypadku skutkować prawdopodobnie całkowitym wyeliminowaniem nowotworu (np. po operacji stwierdzono ECE, czyli pT3a lub SVI, czyli pT3b, jednak margines chirurgiczny preparatu był ujemny). Omawianie zagadnień związanych z PSMs wykracza poza zakres tej pracy, aczkolwiek warto jedynie podkreślić, że ryzyko wystąpienia PSMs zależy od takich czynników, jak sPSA, c/pT, objętość guza oraz jego złośliwość [27], a także, iż stwierdzenie PSMs nie musi oznaczać niepowodzenia leczenia w kategoriach wznowy biochemicznej i klinicznej oraz skrócenia przeżycia swoistego dla PCa [28]. Jednakże wykrycie tej cechy może skłonić do zastosowania leczenia uzupełniającego po prostatektomii, zwłaszcza w postaci adjuwantowej teleradioterapii [28].

Wcześniej wspomniano, że skala niedokładności przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania i złośliwości PCa jest w różnych ośrodkach odmienna. Uważamy jednak, że każdy urolog zajmujący się chirurgicznym leczeniem radykalnym chorych na PCa powinien znać skalę niedoszacowania i przeszacowania cech onkologicznych PCa charakterystyczną dla ośrodka, w którym pracuje. Przedstawione badanie spełnia ten postulat w odniesieniu do naszego ośrodka. Dzięki temu jesteśmy w stanie odnieść się z większym krytycyzmem do przesłanek, na podstawie których kwalifikujemy chorych do RRP. Warto także podkreślić, że jedynie urolodzy wykonujący prostatektomię radykalną dysponują możliwością określenia stopnia i zakresu niedokładności oceny cech onkologicznych PCa przed operacją - weryfikują ją bowiem po operacji. Radioterapeuci pozbawieni są tej możliwości. Jednak poznawszy doświadczenie urologów w tym względzie, mogą spojrzeć z większym krytycyzmem na stosowane przez siebie kryteria kwalifikowania chorych do radioterapii radykalnej.

Analiza danych zgromadzonych w naszym ośrodku wykazuje, że średnia sum Gleasona określonych przed i po operacji jest istotnie większa u chorych, u których wykryto ECE, niż u chorych, u których rak był ograniczony do stercza. Nie stwierdzono natomiast zależności w odniesieniu do sPSA i wieku operowanych chorych, mimo iż średnie sPSA i średni wiek mężczyzn, u których wykryto ECE były większe niż u mężczyzn, u których go nie wykryto. Można sądzić, iż jest to następstwem analizy danych niewystarczającej liczby chorych.

Na zakończenie pragniemy podkreślić, że istnieje wiele systemów służących szacowaniu ryzyka istnienia nacieczenia pozasterczowego (ECE - pT3a), zajęcia pęcherzyków nasiennych (SVI - pT3b), przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych. Ich podstawą jest analiza cech znanych w momencie rozpoznania PCa: sPSA, DRE oraz cech onkologicznych PCa, głównie Gl. s., poznanych na podstawie badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx. Klasycznym przykładem tych systemów są tabele Partina [13]. Część urologów korzysta z tych tabel lub z odpowiednich nomogramów, bądź sztucznych sieci neuronalnych (ANNs - artificial neuronal networks) [30]. Od czasu wprowadzenia w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku do praktyki klinicznej nomogramów na podstawie, których u mężczyzn kwalifikowanych do radykalnej prostatektomii szacowano ryzyko istnienia raka miejscowo zaawansowanego w Johns Hopkins Hospital zaobserwowano istotną zmianę odsetka raków ograniczonych do stercza [13]. W latach 1987-1992 oraz w latach 1993-1996 odsetek chorych, u których rak okazał się po RP ograniczony do stercza wzrósł z 33% do 55% [13]. Tradycyjnie, ryzyko to szacowano na podstawie znajomości sPSA, stopnia klinicznego zaawansowania PCa oraz liczby punktów w skali Gleasona określonej na podstawie badania histopatologicznego rdzeni pobranych podczas biopsji stercza. My również wykorzystujemy tabele Partina, wszak jesteśmy świadomi ograniczonej użyteczności tych systemów w naszych warunkach. Systemy te odnoszą się do konkretnych populacji chorych i są dla nich swoiste, jednak nie muszą być właściwe dla populacji odmiennych od tych, na podstawie których zostały opracowane [15]. Badania ostatnich lat wykazały, że inne oprócz liczby punktów w skali Gleasona dane pochodzące z biopsji mogą odgrywać istotną rolę w przewidywaniu rzeczywistego zaawansowania PCa. Im większa liczba i odsetek rdzeni zajętych przez utkanie nowotworowe oraz im większy odsetek powierzchni rdzenia zajętej przez komórki raka, a także im dłuższy odcinek rdzeni wykazujący utkanie nowotworowe, tym większe ryzyko pozasterczowego naciekania PCa. Badania przeprowadzone przez nas potwierdzają te zależności. U chorych, u których stwierdzono ECE odsetek powierzchni rdzeni zajętych przez utkanie raka oraz odsetek rdzeni zajętych przez utkanie raka, pochodzących z biopsji stercza okazał się być istotnie większy niż u chorych, u których rak był ograniczony do stercza.

W Polsce wykonuje się ponad 1500 prostatektomii radykalnych rocznie, przy czym liczba tych operacji stopniowo zwiększa się z roku na rok [4]. Można przyjąć, że charakterystyka demograficzna chorych operowanych radykalnie z powodu PCa jest w naszym kraju względnie jednorodna. Dlatego wydaje się, że warto byłoby ocenić (walidacja) wybrany system lub systemy służące przewidywaniu ryzyka istnienia ECE i SVI oraz przerzutów pod względem przydatności dla populacji potencjalnych kandydatów do radykalnego leczenia PCa w Polsce.

Wnioski

Pozasterczowe naciekanie raka oraz niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa stwierdzono u prawie połowy mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii w naszym ośrodku. Dane pochodzące z badania preparatów pobranych podczas biopsji stercza pozwalają przewidzieć istnienie tych cech.

Niedoszacowanie złośliwości PCa dotyczyło około jednej piątej chorych operowanych przez nas.

piśmiennictwo

  1. Aus G, Abbou A, Heidenreich A, Schmid H-P et al: EAU Guidelines on Prostate Cancer - Zasady postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego. Warszawa, Biuro Wydawnicze PTU 2004, 22-30.
  2. Borówka A, Siedlecki P, Demkow T i inni: Rak gruczołu krokowego. W książce: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych pod red. M Krzakowskiego. Warszawa, Polska Unia Onkologii, 2004: 248-268.
  3. Borówka A: Archiwum konsultanta krajowego w dziedzinie urologii. Dane niepublikowane.
  4. Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Radical prostatectomy in Poland. Urol Pol 2005, 58, 108-111.
  5. Gołąb A, Słojewski M, Gliniewicz B: Wpływ wyniku badania palcem przez odbytnicę, stężenia PSA w surowicy i ultrasonografii przezodbytniczej na wynik biopsji stercza (doświadczenia własne). Przeg Urol 2002, 3, 34-38.
  6. Dobruch J, Modzelewska E, Szempliński S i in: Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006, 4, 269.
  7. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW: Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening. JAMA 1993, 25, 270, 948-954.
  8. Rietbergen JB, Hoedemaeker RF, Boeken Kruger AE: The changing pattern of prostate cancer at the time of diagnosis: characteristics of screen detected prostate cancer in a population based screening study. J Urol 1999, 161, 1192-1198.
  9. Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Badania przesiewowe mające na celu wczesne wykrycie raka stercza: uwarunkowania wynikające z epidemiologii i historii naturalnej. Metody diagnostyczne. Urol Pol 2004, 3, 12-22.
  10. Labrie F, Candas B, Cusan N et al: : Diagnosis of advanced noncurable prostate cancer can be practically eliminated by prostate-specific antigen. Urology 1996, 47, 212-217.
  11. Smith DS., Humphrey PA, Catalona WJ: The early detection of prostate carcinoma with prostate-specific antigen. Cancer 1997, 80, 1852-1856.
  12. Borówka A, Chłosta P, Antoniewicz AA, Dobruch J: Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne. Ultrasonografia 2004, 16, 17-28.
  13. Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277, 1445-1451.
  14. Ung JO, Richie JP, Chen MH et al: Evolution of the presentation and pathologic and biochemical outcomes after radical prostatectomy for patients with clinically localized prostate cancer diagnosed during the PSA era. Urology 2002, 60, 458-463.
  15. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Under staging and under grading in a contemporary series of patients undergoing radical prostatectomy: results from the Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor database. J Urol 2001, 165, 851-856.
  16. Flemming ID, Cooper JS, Hemson DE et al: American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia, JP Lippincott 1997, 219-222.
  17. Prestigiacomo AF, Stamey TA: Physiological variations of prostate specific antigen in the 4.0 to 10.0 ng/ml range in male volunteers. J Urol 1996, 155, 1977-1980.
  18. Montironi R, Mazzuccheli R, Scarpelli M et al: Gleason grading of prostate cancer in needle biopsies or radical prostatectomy specimens: contemporary approach, current clinical significance and sources of pathology discrepancies. BJU Int 2005, 95, 1146-1152.
  19. Carlson GD, Calvanese CB, Kahane H, Epstein JI: Accuracy of biopsy Gleason scores from a large uropathology laboratory: use of a diagnostic protocol to minimize observer variability. Urology 1998, 51, 525-529.
  20. Derweesh IH, Kupelian PA, Zippe C et al: Continuing trends in pathological stage migration in radical prostatectomy specimens. Urol Oncol 2004, 22, 300-306.
  21. DiMarco DS, Blute ML, Zincke H et al: Multivariate models to predict clinically important outcomes at prostatectomy for patients with organ-confined disease and needle biopsy Gleason scores of 6 or less. Urol Oncol 2003, 21, 439-446.
  22. Steinberg DM, Sauvageot J, Piantadosi S, Epstein JI: Correlation of prostate needle biopsy and radical prostatectomy Gleason grade in academic and community settings. Am J Surg Pathol 1997, 21, 566-576.
  23. King CR: Patterns of prostate cancer biopsy grading: trends and clinical implications. Int J Cancer 2000, 90, 305-311.
  24. Johnstone PA, Riffenburgh R, Saunders EL, Willison FW: Grading inaccuracies in diagnostic biopsies revealing prostatic adenocarcinoma: implications for definitive radiation therapy. Int J Radiation Oncology, Biology, Physics 1995, 32, 479-482.
  25. Robein JA: Results of radical prostatectomies for cancer: a retrospective multicenter study on 918 cases. Journal d Urologie 1994, 100, 121-127.
  26. Ogura Y, Sakata Y, Wakita T et al: Treatment results of radical prostatectomy in clinical stage B and C prostate cancer: comparison of the neoadjuvant therapy group versus the surgery group; retrospective analysis of 80 cases. Acta Urologica Japonia 2003, 49, 515-520.
  27. Dobruch J, Borówka A, Dzik T i in: Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego: część I. Urol Pol 2006, 2, 87-94.
  28. Borówka A, Dobruch J, Dzik T i in: Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego: część II. Urol Pol 2006, 2, 95-98.
  29. Postma R, Leenders GJLH, Roobol MJ et al: Tumor features in the control and screening arm of a randomized trial of prostate cancer. Eur Urol 2006 (w druku).
  30. Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM et al: Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003; 170; 1792-1797.

adres autorów

Jakub Dobruch
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
Oddział Urologii
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 0 503 072 230
kubadobr@wp.pl