PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Badanie stercza palcem przez odbytnicę (DRE) jako wstępna ocena stadium miejscowego zaawansowania raka u pacjentów kwalifikowanych do prostatektomii radykalnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/1.

autorzy

Zbigniew Wolski, Łukasz Pokrywka, Michał Bryczkowski, Tomasz Drewa
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, badanie stercza palcem przez odbytnicę, prostatektomia radykalna

streszczenie

Wstęp. Ocena stadium zaawansowania miejscowego raka stercza jest podstawą kwalifikacji pacjentów do leczenia radykalnego.
Cel pracy. Ocena zaawansowania miejscowego raka stercza na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę u pacjentów poddanych następnie prostatektomii radykalnej.
Materiał i metoda. Badaniem objęto 69 pacjentów poddanych prostatektomii radykalnej w okresie od stycznia 2002 do czerwca 2005 r. w Klinice Urologii w Bydgoszczy. Przed operacją wszyscy pacjenci byli badani palcem przez odbytnicę przez tego samego, doświadczonego urologa. 30 pacjentów z wyczuwalnymi guzkowatymi zmianami zaliczono do grupy I (DRE+), a 39 pacjentów bez zmian do grupy II (DRE-). Wszyscy pacjenci mieli określone przed i po leczeniu operacyjnym stadium T i stopień Gleasona. Obie grupy pacjentów porównano, biorąc pod uwagę poziom PSA, stadium T i stopień Gleasona.
Wyniki. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, w której stwierdzono, że współczynnik korelacji Spearmana i Kendalla między DRE (+) a przekraczaniem torebki wynosi 0,35 i jest istotny statystycznie na poziomie <0,01.
Wnioski. 1. Wyczuwalna zmiana guzkowata w badaniu stercza palcem przez odbytnicę (cT2) wiąże się z przekraczaniem torebki u 40% chorych w badaniu histopatologicznym wyciętego stercza. 2. "Dodatnie" badanie per rectum (DRE+) wskazuje na prawdopodobieństwo przekroczenia torebki czterokrotnie większe w porównaniu z brakiem wyczuwalnych zmian DRE (-). 3. Stwierdzono znamienność statystyczną przekraczania torebki u pacjentów z wyczuwalnym guzkiem w sterczu (DRE+).

Wprowadzenie

Określenie stadium zaawansowania i stopnia histopatologicznej złośliwości raka stercza (PCa) jest konieczne przed podjęciem decyzji o leczeniu radykalnym [1]. Na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że u 40% mężczyzn poddanych prostatektomii radykalnej (RP - radical prostatectomy) stwierdza się cechy wznowy biochemicznej, przy czym u większości z nich (95%) w ciągu pierwszych pięciu lat od operacji [2]. Wykorzystując dobrze znane kliniczne i patologiczne wskaźniki, pacjenci mogą być zakwalifikowani do grup ryzyka, które przewidują prawdopodobieństwo wznowy po pierwotnym leczeniu [3]. Istnieje wiele powszechnie używanych "nomogramów" ryzyka nawrotu nowotworu po leczeniu radykalnym [4,5,6]. D´Amico podzielił pacjentów z PCa na grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka nawrotu nowotworu, wykorzystując jako czynniki prognostyczne stadium zaawansowania miejscowego, poziom PSA w surowicy krwi i stopień złośliwości Gleasona w badaniu histopatologicznym [5].

Stopień zaawansowania PCa określa się na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination), określenie stężenia antygenu sterczowego (PSA) w surowicy, ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasonography) i scyntygrafii kości. Badaniami uzupełniającymi są tomografia komputerowa (CT), nuklearny rezonans magnetyczny (MRI). Standardową metodą uzyskiwania materiału tkankowego ze stercza w celu rozpoznania i oceny stopnia histopatologicznej złośliwości PCa jest biopsja rdzeniowa wykonywana pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) [7].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena zaawansowania miejscowego raka stercza na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę u pacjentów poddanych następnie prostatektomii radykalnej.

Materiał i metoda

W okresie od stycznia 2002 do czerwca 2005 r. wykonano w Klinice Urologii w Bydgoszczy u sześćdziesięciu dziewięciu pacjentów w wieku od 47 do 72 (średnia 61,9 roku) z PSA od 1 do 53 ng/ml (średnia 10,61 ng/ml) prostatektomię radykalną z dostępu pozałonowego z powodu raka, rozpoznanego na podstawie biopsji stercza pod kontrolą TRUS. Przed operacją wszyscy pacjenci byli badani palcem przez odbytnicę przez tego samego doświadczonego urologa. Pacjentów z wyczuwalnymi guzkowatymi zmianami w sterczu zaliczono do grupy I (DRE+), a bez zmian do grupy II (DRE-). Z oceny wykluczono pacjentów zakwalifikowanych do radykalnej prostatektomii, mimo podejrzenia przekraczania torebki podczas badania DRE lub/i TRUS lub/i CT/MRI. Wszyscy pacjenci mieli określone przed i po leczeniu operacyjnym stadium T i stopień Gleasona. Obie grupy pacjentów porównano, biorąc pod uwagę poziom PSA w surowicy, stadium T i stopień Gleasona.

Wyniki

Grupa I DRE (+) składała się z trzydziestu pacjentów (43,5%). U wszystkich stwierdzono zmianę wyczuwalną palpacyjnie w jednym z płatów stercza nieprzekraczającą torebki (cT2a). PSA w tej grupie wynosiło od 1 do 53 ng/ml (średnia 10,77 ng/ml). Stopień Gleasona, określony na podstawie biopsji, wynosił od 2 do 6 u dwudziestu dwu pacjentów (73,4%), 7 i wyższy u czterech pacjentów (13,3%), u czterech (13,3%) nie określono stopnia Gleasona (Glx) (tab. I). W badaniu wyciętego stercza stwierdzono pT2 u osiemnastu pacjentów (60%), pT3 - u dziesięciu (33,3%), pT4 - u dwóch (6,7%), Gleason 2 do 6 u osiemnastu pacjentów (60%), 7 i wyższy u jedenastu pacjentów (36,7%), Glx u jednego pacjenta (3,3%) (tab. II).

Grupa II DRE (-) składała się z trzydziestu dziewięciu pacjentów (56,5%) z poziomem PSA od 4,4 do 27,5 ng/ml (śr. 10,5 ng/ml) w stadium cT1c. Stopień Gleasona, uzyskany na podstawie biopsji, wynosił 2 do 6 u trzydziestu trzech pacjentów (84,5%), 7 i wyższy u czterech pacjentów (10,3%), Glx u dwóch pacjentów (5,2%). W badaniu wyciętego stercza stwierdzono pT2 u trzydziestu pięciu pacjentów (89,7%), pT3 - u czterech (10,3%), pT4 - nie stwierdzono (0%), Gleason 2-6 u trzydziestu pacjentów (76,9%), 7 i wyższy u dziewięciu pacjentów (23,1%).

Przekraczanie torebki w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej w grupie I DRE (+) występowało u dwunastu (40%) pacjentów, podczas gdy w grupie II DRE (-) u czterech (10,3%) pacjentów.

Stopień Gleasona 7 i wyższy w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej w grupie I DRE (+) występował u jedenastu (36,7%) pacjentów w stosunku do dziewięciu (23,1%) pacjentów w grupie II DRE (-).

W wykonanych badaniach statystycznych stwierdzono, że współczynnik korelacji Spearmana i Kendalla między DRE (+), a przekraczaniem torebki w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej wynosi około 0,35 i jest istotny statystycznie na poziomie <0,01. Współczynnik korelacji Spearmana i Kendalla między DRE (+) a stopniem Gleasona 7 i wyższym w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej wynosi 0,18 i nie jest istotny statystycznie (tab. III).

Dyskusja

Badanie palcem stercza przez odbytnicę (DRE) i poziom PSA w surowicy krwi są najbardziej przydatnymi metodami do wstępnej oceny indywidualnego ryzyka występowania PCa [8]. Łączne wykorzystanie stopnia zaawansowania klinicznego, stężenia PSA i stopnia złośliwości w skali według Gleasona umożliwia przewidywanie stopnia patologicznego zaawansowania nowotworu z większą dokładnością niż na podstawie każdego z tych parametrów osobno [6].

Większość raków stercza występuje w strefie obwodowej (peripheral zone) gruczołu krokowego i dlatego można je wykryć na podstawie DRE, jeśli ich objętość wynosi więcej niż 0,2 ml [9,10]. Demura i wsp. wykonali przezodbytniczą biopsję stercza pod kontrolą TRUS u trzystu siedemdziesięciu jeden mężczyzn. Pięćdziesięciu dziewięciu z nich miało wykonywaną powtórną biopsję, a trzystu dwunastu po raz pierwszy w życiu. W swoim badaniu stwierdzili, że wśród mężczyzn z dodatnim badaniem DRE (DRE+) wykrywalność raka w biopsji wykonywanej po raz pierwszy jest większa w wycinkach pochodzących z tylnej części prostaty. W grupie mężczyzn z prawidłowym sterczem w badaniu palcem przez odbytnicę (DRE-) nie stwierdzono różnic w wykrywalności raka w wycinkach z przedniej i tylnej części gruczołu. Natomiast wykrywalność raka w wycinkach z przedniej części gruczołu była wyższa wśród mężczyzn, którzy mieli powtórną biopsję [11].

Stopień miejscowego zaawansowania raka, określony na podstawie badania DRE, jest często mniejszy od rzeczywistego. Dodatnią korelację między stopniem miejscowego zaawansowania raka, ocenionym na podstawie DRE, i stopniem zaawansowania patologicznego stwierdzono u mniej niż połowy badanych [12]. Philip i wsp. wykazali brak korelacji między badaniem DRE, wynikami biopsji a stopniem zaawansowania patologicznego w grupie pacjentów ze stężeniem PSA między 2,5 a 10 ng/ml [13].

Rezultaty badania Ravery i wsp. dotyczące grupy pacjentów z PCa w stadium zaawansowania klinicznego cT3 leczonych RP pokazały, że dokładność badania DRE mieści się w szerokim zakresie od 44% do 82%. Dokładność DRE wzrasta powyżej 90% jeśli stężenie PSA jest większe niż 15 ng/ml [14]. Okihara i wsp. w grupie dziewięćdziesięciu pacjentów po RP wykazali dokładność oceny DRE na poziomie 52% [15]. Bozeman i wsp., Carvalhal i wsp., Fowler i wsp. oraz Schroder i wsp. stwierdzili, że dodatnia wartość przepowiadająca badania DRE wynosi 8,8%, 13%, 19% i 10% w grupie pacjentów z poziomem PSA w surowicy poniżej 4 ng/ml [16,17,18,19].

W badaniu prowadzonym przez Colombo i wsp. porównano przedoperacyjne DRE z wynikami histopatologicznymi po RP. Stwierdzono, że przy PCa ograniczonym do stercza czułość DRE wynosi 68,5%, swoistość 20%, a dodatnia wartość przepowiadająca wynosi 49,4% [20]. Zdrojowy w swojej pracy habilitacyjnej ocenia czułość badania per rectum dla oceny przejścia procesu nowotworowego poza torebkę stercza na około 22%, przy jednocześnie dużej swoistości (100%) [21].

Pacjenci z wyczuwalną palpacyjnie zmianą w jednym z płatów stercza nieprzekraczającą torebki (cT2a) należą do grupy zwiększonego ryzyka wznowy miejscowej ze względu na większe prawdopodobieństwo wyższego zaawansowania miejscowego raka.

W przedstawianym badaniu podjęliśmy się oceny przydatności badania stercza palcem przez odbytnicę w kwalifikacji pacjentów do leczenia radykalnego. Po analizie wyników przedoperacyjnego badania DRE i wyników histopatologicznych po prostatektomii radykalnej stwierdzono statystycznie istotną korelację między "dodatnim" badaniem stercza przez odbytnicę (DRE+) a przekraczaniem raka przez torebkę stercza (pT3 i pT4). Uważamy, że badanie stercza przez odbytnicę jest przydatnym wstępnym narzędziem w ocenie zaawansowania miejscowego raka stercza i powinno być jednym z czynników branych pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia pacjenta.

Wnioski

1. Stwierdzono znamienność statystyczną przekraczania torebki u pacjentów z wyczuwalnym guzkiem w sterczu.

2. Wyczuwalna zmiana guzkowata w badaniu stercza palcem przez odbytnicę (cT2) wiąże się z przekraczaniem torebki u 40% chorych w badaniu histopatologicznym wyciętego stercza.

3. "Dodatnie" badanie per rectum (DRE+) wskazuje na prawdopodobieństwo przekroczenia torebki czterokrotnie większe w porównaniu z brakiem wyczuwalnych zmian DRE (-).

piśmiennictwo

  1. Noldus J, Palisaar J, Huland H: Treatment of prostate cancer - the clinical use of radical prostatectomy. EAU Update Series 2003, 1, 16-22.
  2. Han M, Partin AW, Zahurak M et al: Biochemical (prostate specific antygen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 2003, 169 (2), 517-523.
  3. Amling CL: Advanced prostate cancer treatment guidelines, a United States perspective. BJU Int 2004, 3, 7-8.
  4. Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT: Postoperative nomogram for disease recurrence after radical proctatectomy for prostate cancer. J Clin Onkol 1999, 17, 1499-1507.
  5. D´Amico AV, Moul J, Carroll PR et al: Cancer specific mortality after surgery or radiation for patients with clinically localized prostate cancer managed during the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2003, 21, 2163-2172.
  6. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM: Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001, 58, 843-848.
  7. Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB: Multiple transrectal ultrasound-guided biopsies - true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993, 71, 460-463.
  8. Roscigno M, Scattoni V, Bertini R et al: Diagnosis of prostate cancer. State of the art. Minerva Urol Nefrol 2004, 56 (2), 123-145.
  9. Schulman CC, Zlotta AR, Dennis L et al: Prevention of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 2003, 205 (Suppl), 50-61.
  10. Gerber GS, Chodak GW. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl Cancer Inst 1991, 83,329-35.
  11. Demura T, Hioka T, Furuno T et al: Differences in carcinoma core dystrybution between palpable and nonpalpable prostate tumors in patients diagnosed using extensive transperineal ultrasound-guided template prostate biopsy. Cancer 2005, 103 (9), 1826-1832.
  12. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA: Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate, clinical and anatomical correlations. J Urol 1986, 136, 1228-1230.
  13. Philip J, Dutta Roy S, Ballal M et al: Is a digital rectal examination necessary in the diagnosis and clinical staging of early prostate cancer? BJU Int 2005, 95 (7), 969-971.
  14. Ravery V, Boccon-Gibod L: T3 prostate cancer, how reliable is clinical staging? Semin Urol Oncol 1997, 15 (4), 202-206.
  15. Okihara K, Kamoi K, Lane RB et al: Role of systematic ultrasound-guided staging biopsies in predicting extraprostatic extension and seminal vesicle invasion in men with prostate cancer. J Clin Ultrasound 2002, 30 (3), 123-131.
  16. Bozeman CB, Carver BS, Caldito G et al: Prostate cancer in patients with an abnormal digital rectal examination and serum prostate-sphecific antigen less than 4.0 ng/ml. Urology 2005, 66 (4), 803-807.
  17. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE et al: Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999, 161, 835-839.
  18. Fowler JE Jr, Bigler SA, Farabaugh PB et al: Prostate cancer detection in black and white men with abnormal digital rectal examination and prostate specific antigen less than 4 ng/ml. J Urol 2000, 164, 1961-1963.
  19. Schroder FH, van der Cruijsen-Koeter I, de Koning HJ et al: Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. J Urol 2000, 163, 806-812.
  20. Colombo T, Schips L, Augustin H et al: Value of transrectal ultrasound in preoperative staging of prostate cancer. Minerva Urol Nefrol 1999, 51 (1), 1-4.
  21. Zdrojowy R: Postępowanie terapeutyczne w przypadku raka stercza zaawansowanego miejscowo - własna koncepcja rozszerzonej radykalnej prostatektomii połączonej z indukcyjną i uzupełniającą maksymalną blokadą androgenową. Rozprawa habilitacyjna, 2000.

adres autorów

Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-095 Bydgoszcz
tel./fax (052) 585 40 45
klurol@aci.cm.umk.pl