english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Określenie stadium zaawansowania i stopnia histopatologicznej złośliwości raka stercza (PCa) jest konieczne przed podjęciem decyzji o leczeniu radykalnym [1]. Na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że u 40% mężczyzn poddanych prostatektomii radykalnej (RP - radical prostatectomy) stwierdza się cechy wznowy biochemicznej, przy czym u większości z nich (95%) w ciągu pierwszych pięciu lat od operacji [2]. Wykorzystując dobrze znane kliniczne i patologiczne wskaźniki, pacjenci mogą być zakwalifikowani do grup ryzyka, które przewidują prawdopodobieństwo wznowy po pierwotnym leczeniu [3]. Istnieje wiele powszechnie używanych "nomogramów" ryzyka nawrotu nowotworu po leczeniu radykalnym [4,5,6]. D´Amico podzielił pacjentów z PCa na grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka nawrotu nowotworu, wykorzystując jako czynniki prognostyczne stadium zaawansowania miejscowego, poziom PSA w surowicy krwi i stopień złośliwości Gleasona w badaniu histopatologicznym [5].

Stopień zaawansowania PCa określa się na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination), określenie stężenia antygenu sterczowego (PSA) w surowicy, ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasonography) i scyntygrafii kości. Badaniami uzupełniającymi są tomografia komputerowa (CT), nuklearny rezonans magnetyczny (MRI). Standardową metodą uzyskiwania materiału tkankowego ze stercza w celu rozpoznania i oceny stopnia histopatologicznej złośliwości PCa jest biopsja rdzeniowa wykonywana pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) [7].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena zaawansowania miejscowego raka stercza na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę u pacjentów poddanych następnie prostatektomii radykalnej.

Materiał i metoda

W okresie od stycznia 2002 do czerwca 2005 r. wykonano w Klinice Urologii w Bydgoszczy u sześćdziesięciu dziewięciu pacjentów w wieku od 47 do 72 (średnia 61,9 roku) z PSA od 1 do 53 ng/ml (średnia 10,61 ng/ml) prostatektomię radykalną z dostępu pozałonowego z powodu raka, rozpoznanego na podstawie biopsji stercza pod kontrolą TRUS. Przed operacją wszyscy pacjenci byli badani palcem przez odbytnicę przez tego samego doświadczonego urologa. Pacjentów z wyczuwalnymi guzkowatymi zmianami w sterczu zaliczono do grupy I (DRE+), a bez zmian do grupy II (DRE-). Z oceny wykluczono pacjentów zakwalifikowanych do radykalnej prostatektomii, mimo podejrzenia przekraczania torebki podczas badania DRE lub/i TRUS lub/i CT/MRI. Wszyscy pacjenci mieli określone przed i po leczeniu operacyjnym stadium T i stopień Gleasona. Obie grupy pacjentów porównano, biorąc pod uwagę poziom PSA w surowicy, stadium T i stopień Gleasona.

Wyniki

Grupa I DRE (+) składała się z trzydziestu pacjentów (43,5%). U wszystkich stwierdzono zmianę wyczuwalną palpacyjnie w jednym z płatów stercza nieprzekraczającą torebki (cT2a). PSA w tej grupie wynosiło od 1 do 53 ng/ml (średnia 10,77 ng/ml). Stopień Gleasona, określony na podstawie biopsji, wynosił od 2 do 6 u dwudziestu dwu pacjentów (73,4%), 7 i wyższy u czterech pacjentów (13,3%), u czterech (13,3%) nie określono stopnia Gleasona (Glx) (tab. I). W badaniu wyciętego stercza stwierdzono pT2 u osiemnastu pacjentów (60%), pT3 - u dziesięciu (33,3%), pT4 - u dwóch (6,7%), Gleason 2 do 6 u osiemnastu pacjentów (60%), 7 i wyższy u jedenastu pacjentów (36,7%), Glx u jednego pacjenta (3,3%) (tab. II).

Grupa II DRE (-) składała się z trzydziestu dziewięciu pacjentów (56,5%) z poziomem PSA od 4,4 do 27,5 ng/ml (śr. 10,5 ng/ml) w stadium cT1c. Stopień Gleasona, uzyskany na podstawie biopsji, wynosił 2 do 6 u trzydziestu trzech pacjentów (84,5%), 7 i wyższy u czterech pacjentów (10,3%), Glx u dwóch pacjentów (5,2%). W badaniu wyciętego stercza stwierdzono pT2 u trzydziestu pięciu pacjentów (89,7%), pT3 - u czterech (10,3%), pT4 - nie stwierdzono (0%), Gleason 2-6 u trzydziestu pacjentów (76,9%), 7 i wyższy u dziewięciu pacjentów (23,1%).

Przekraczanie torebki w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej w grupie I DRE (+) występowało u dwunastu (40%) pacjentów, podczas gdy w grupie II DRE (-) u czterech (10,3%) pacjentów.

Stopień Gleasona 7 i wyższy w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej w grupie I DRE (+) występował u jedenastu (36,7%) pacjentów w stosunku do dziewięciu (23,1%) pacjentów w grupie II DRE (-).

W wykonanych badaniach statystycznych stwierdzono, że współczynnik korelacji Spearmana i Kendalla między DRE (+), a przekraczaniem torebki w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej wynosi około 0,35 i jest istotny statystycznie na poziomie <0,01. Współczynnik korelacji Spearmana i Kendalla między DRE (+) a stopniem Gleasona 7 i wyższym w badaniu histopatologicznym po prostatektomii radykalnej wynosi 0,18 i nie jest istotny statystycznie (tab. III).

Dyskusja

Badanie palcem stercza przez odbytnicę (DRE) i poziom PSA w surowicy krwi są najbardziej przydatnymi metodami do wstępnej oceny indywidualnego ryzyka występowania PCa [8]. Łączne wykorzystanie stopnia zaawansowania klinicznego, stężenia PSA i stopnia złośliwości w skali według Gleasona umożliwia przewidywanie stopnia patologicznego zaawansowania nowotworu z większą dokładnością niż na podstawie każdego z tych parametrów osobno [6].

Większość raków stercza występuje w strefie obwodowej (peripheral zone) gruczołu krokowego i dlatego można je wykryć na podstawie DRE, jeśli ich objętość wynosi więcej niż 0,2 ml [9,10]. Demura i wsp. wykonali przezodbytniczą biopsję stercza pod kontrolą TRUS u trzystu siedemdziesięciu jeden mężczyzn. Pięćdziesięciu dziewięciu z nich miało wykonywaną powtórną biopsję, a trzystu dwunastu po raz pierwszy w życiu. W swoim badaniu stwierdzili, że wśród mężczyzn z dodatnim badaniem DRE (DRE+) wykrywalność raka w biopsji wykonywanej po raz pierwszy jest większa w wycinkach pochodzących z tylnej części prostaty. W grupie mężczyzn z prawidłowym sterczem w badaniu palcem przez odbytnicę (DRE-) nie stwierdzono różnic w wykrywalności raka w wycinkach z przedniej i tylnej części gruczołu. Natomiast wykrywalność raka w wycinkach z przedniej części gruczołu była wyższa wśród mężczyzn, którzy mieli powtórną biopsję [11].

Stopień miejscowego zaawansowania raka, określony na podstawie badania DRE, jest często mniejszy od rzeczywistego. Dodatnią korelację między stopniem miejscowego zaawansowania raka, ocenionym na podstawie DRE, i stopniem zaawansowania patologicznego stwierdzono u mniej niż połowy badanych [12]. Philip i wsp. wykazali brak korelacji między badaniem DRE, wynikami biopsji a stopniem zaawansowania patologicznego w grupie pacjentów ze stężeniem PSA między 2,5 a 10 ng/ml [13].

Rezultaty badania Ravery i wsp. dotyczące grupy pacjentów z PCa w stadium zaawansowania klinicznego cT3 leczonych RP pokazały, że dokładność badania DRE mieści się w szerokim zakresie od 44% do 82%. Dokładność DRE wzrasta powyżej 90% jeśli stężenie PSA jest większe niż 15 ng/ml [14]. Okihara i wsp. w grupie dziewięćdziesięciu pacjentów po RP wykazali dokładność oceny DRE na poziomie 52% [15]. Bozeman i wsp., Carvalhal i wsp., Fowler i wsp. oraz Schroder i wsp. stwierdzili, że dodatnia wartość przepowiadająca badania DRE wynosi 8,8%, 13%, 19% i 10% w grupie pacjentów z poziomem PSA w surowicy poniżej 4 ng/ml [16,17,18,19].

W badaniu prowadzonym przez Colombo i wsp. porównano przedoperacyjne DRE z wynikami histopatologicznymi po RP. Stwierdzono, że przy PCa ograniczonym do stercza czułość DRE wynosi 68,5%, swoistość 20%, a dodatnia wartość przepowiadająca wynosi 49,4% [20]. Zdrojowy w swojej pracy habilitacyjnej ocenia czułość badania per rectum dla oceny przejścia procesu nowotworowego poza torebkę stercza na około 22%, przy jednocześnie dużej swoistości (100%) [21].

Pacjenci z wyczuwalną palpacyjnie zmianą w jednym z płatów stercza nieprzekraczającą torebki (cT2a) należą do grupy zwiększonego ryzyka wznowy miejscowej ze względu na większe prawdopodobieństwo wyższego zaawansowania miejscowego raka.

W przedstawianym badaniu podjęliśmy się oceny przydatności badania stercza palcem przez odbytnicę w kwalifikacji pacjentów do leczenia radykalnego. Po analizie wyników przedoperacyjnego badania DRE i wyników histopatologicznych po prostatektomii radykalnej stwierdzono statystycznie istotną korelację między "dodatnim" badaniem stercza przez odbytnicę (DRE+) a przekraczaniem raka przez torebkę stercza (pT3 i pT4). Uważamy, że badanie stercza przez odbytnicę jest przydatnym wstępnym narzędziem w ocenie zaawansowania miejscowego raka stercza i powinno być jednym z czynników branych pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia pacjenta.

Wnioski

1. Stwierdzono znamienność statystyczną przekraczania torebki u pacjentów z wyczuwalnym guzkiem w sterczu.

2. Wyczuwalna zmiana guzkowata w badaniu stercza palcem przez odbytnicę (cT2) wiąże się z przekraczaniem torebki u 40% chorych w badaniu histopatologicznym wyciętego stercza.

3. "Dodatnie" badanie per rectum (DRE+) wskazuje na prawdopodobieństwo przekroczenia torebki czterokrotnie większe w porównaniu z brakiem wyczuwalnych zmian DRE (-).

1. Noldus J, Palisaar J, Huland H: Treatment of prostate cancer - the clinical use of radical prostatectomy. EAU Update Series 2003, 1, 16-22.
2. Han M, Partin AW, Zahurak M et al: Biochemical (prostate specific antygen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 2003, 169 (2), 517-523.
3. Amling CL: Advanced prostate cancer treatment guidelines, a United States perspective. BJU Int 2004, 3, 7-8.
4. Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT: Postoperative nomogram for disease recurrence after radical proctatectomy for prostate cancer. J Clin Onkol 1999, 17, 1499-1507.
5. D´Amico AV, Moul J, Carroll PR et al: Cancer specific mortality after surgery or radiation for patients with clinically localized prostate cancer managed during the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2003, 21, 2163-2172.
6. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM: Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001, 58, 843-848.
7. Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB: Multiple transrectal ultrasound-guided biopsies - true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993, 71, 460-463.
8. Roscigno M, Scattoni V, Bertini R et al: Diagnosis of prostate cancer. State of the art. Minerva Urol Nefrol 2004, 56 (2), 123-145.
9. Schulman CC, Zlotta AR, Dennis L et al: Prevention of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 2003, 205 (Suppl), 50-61.
10. Gerber GS, Chodak GW. Routine screening for cancer of the prostate. J Natl Cancer Inst 1991, 83,329-35.
11. Demura T, Hioka T, Furuno T et al: Differences in carcinoma core dystrybution between palpable and nonpalpable prostate tumors in patients diagnosed using extensive transperineal ultrasound-guided template prostate biopsy. Cancer 2005, 103 (9), 1826-1832.
12. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA: Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate, clinical and anatomical correlations. J Urol 1986, 136, 1228-1230.
13. Philip J, Dutta Roy S, Ballal M et al: Is a digital rectal examination necessary in the diagnosis and clinical staging of early prostate cancer? BJU Int 2005, 95 (7), 969-971.
14. Ravery V, Boccon-Gibod L: T3 prostate cancer, how reliable is clinical staging? Semin Urol Oncol 1997, 15 (4), 202-206.
15. Okihara K, Kamoi K, Lane RB et al: Role of systematic ultrasound-guided staging biopsies in predicting extraprostatic extension and seminal vesicle invasion in men with prostate cancer. J Clin Ultrasound 2002, 30 (3), 123-131.
16. Bozeman CB, Carver BS, Caldito G et al: Prostate cancer in patients with an abnormal digital rectal examination and serum prostate-sphecific antigen less than 4.0 ng/ml. Urology 2005, 66 (4), 803-807.
17. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE et al: Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999, 161, 835-839.
18. Fowler JE Jr, Bigler SA, Farabaugh PB et al: Prostate cancer detection in black and white men with abnormal digital rectal examination and prostate specific antigen less than 4 ng/ml. J Urol 2000, 164, 1961-1963.
19. Schroder FH, van der Cruijsen-Koeter I, de Koning HJ et al: Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. J Urol 2000, 163, 806-812.
20. Colombo T, Schips L, Augustin H et al: Value of transrectal ultrasound in preoperative staging of prostate cancer. Minerva Urol Nefrol 1999, 51 (1), 1-4.
21. Zdrojowy R: Postępowanie terapeutyczne w przypadku raka stercza zaawansowanego miejscowo - własna koncepcja rozszerzonej radykalnej prostatektomii połączonej z indukcyjną i uzupełniającą maksymalną blokadą androgenową. Rozprawa habilitacyjna, 2000.

Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-095 Bydgoszcz
tel./fax (052) 585 40 45
klurol@aci.cm.umk.pl