english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Układ moczowo-płciowy jest drugim co do częstości po układzie oddechowym miejscem występowania gruźlicy. Gruźlica układu moczowo-płciowego obejmuje najczęściej górne drogi moczowe. Gruźlica stercza jest schorzeniem bardzo rzadkim. Zakażenie gruczołu krokowego, podobnie jak w przypadku gruźlicy nerek, następuje drogą krwiopochodną. Nie jest udowodniona zstępująca droga zakażenia poprzez mocz spływający z zajętych procesem gruźliczym nerek [1].

Opis przypadku

Chory J. G. w wieku 65 lat (nr hist. chor. 1487/2003), został przyjęty do kliniki w lutym 2003 roku z powodu znacznych objawów z dolnych dróg moczowych, spowodowanych powiększonym sterczem ze współistniejącą kamicą pęcherza moczowego. Pacjent zgłaszał okresowo bardzo nasilone dolegliwości dyzuryczne pod postacią częstomoczu i parć naglących. Według danych z wywiadu ustalono, że w 2002 roku przebył poza kliniką zabieg z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego i kamicy pęcherza moczowego. Wykonano wtedy elektroresekcję gruczolaka stercza oraz litotrypsję i ewakuację małego złogu z pęcherza moczowego. W badaniu histopatologicznym potwierdzono łagodny rozrost gruczołu krokowego.

W przeprowadzonym podczas ponownej hospitalizacji badaniu per rectum rozpoznano nadal powiększony, niebolesny gruczoł krokowy wielkości mandarynki o lekko wzmożonej konsystencji, zatartym rowku międzypłatowym. W badaniach laboratoryjnych krwi z odchyleń od normy stwierdzono leukocytozę (11200/cm3), a stężenie specyficznego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy wynosiło 3,27 ng/ml. W badaniu ogólnym moczu wykryto obecność białka (0,28 g/l), leukocytów (50-60 w polu widzenia) i erytrocytów (świeże w liczbie 1-2 w polu widzenia). W przezodbytniczym badaniu ultrasonograficznym (TRUS) uwidocznił się gruczoł krokowy o wymiarach 58 x 44 x 30 mm i niejednorodnej strukturze. Na zdjęciu rentgenowskim (RTG) przeglądowym jamy brzusznej w rzucie pęcherza moczowego widoczny był dobrze wysycony cień złogu o średnicy 5 cm. Urografia nie wykazała zmian patologicznych w nerkach i górnych drogach moczowych, a cystografia urograficzna pozwoliła stwierdzić beleczkowany pęcherz moczowy z ubytkiem kontrastu od dołu, odpowiadający wpuklającemu się powiększonemu gruczołowi krokowemu. Na podstawie badania fizykalnego i badań dodatkowych chorego zakwalifikowano do operacyjnego przezpęcherzowego wyłuszczenia gruczolaka gruczołu krokowego metodą Juvara. W trakcie operacji usunięto wyżej opisany złóg i wyłuszczono oba płaty gruczołu krokowego wielkości mandarynki o budowie guzkowatej. Wyłuszczony gruczolak przesłano do badania histopatologicznego, na podstawie którego rozpoznano ogniskową gruźlicę i łagodny rozrost guzkowy. Badanie histopatologiczne nr 753-757/2003: Tuberculosis productiva focalis prostatae. Hyperplasia adenoleiomyomatosa nodularis prostatae.

Retrospektywnie ustalono, że pacjent nie skarżył się przed zabiegiem na stany podgorączkowe, wzmożoną potliwość lub ogólne osłabienie. Nie potwierdzał również występowania jakichkolwiek objawów infekcji górnych dróg oddechowych, a także wcześniejszego kontaktu z gruźlicą. Na zdjęciu radiologicznym płuc nie stwierdzono żadnych zmian o tym charakterze.

W związku z rozpoznaniem histopatologicznym chorego niezwłocznie przesłano do dalszego leczenia przeciwgruźliczego. Na podstawie uzyskanego wyniku histopatologicznego wdrożono natychmiast rutynowe leczenie, prowadzone przez okres sześciu miesięcy. Pacjent pozostaje pod stałą opieką poradni urologicznej i przeciwgruźliczej. Nie występują nowe dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego.

Dyskusja

Gruźlica gruczołu krokowego rozpoznawana jest najczęściej przypadkowo w badaniu histopatologicznym po przezcewkowej resekcji gruczolaka [1]. Objawy ogólne, takie jak osłabienie, stany gorączkowe, zwiększona potliwość, są niespecyficzne i występują stosunkowo rzadko. U opisywanego chorego również nie obserwowano podobnych objawów. W większości przypadków, podobnie jak w cytowanym powyżej, wywiad w kierunku gruźlicy jest negatywny [2]. Nie można wykluczyć, że rozwój procesu gruźliczego zachodzi na skutek uaktywnienia się ogniska pierwotnego gruźlicy, które powstało w przeszłości [3]. W populacji młodych mężczyzn grupą szczególnie narażoną na rozwój gruźlicy gruczołu krokowego są osoby ze współistniejącym zakażeniem wirusem HIV [4]. Prawdopodobieństwo, że u osoby zarażonej wirusem HIV, a uprzednio zainfekowanej prątkiem gruźlicy, rozwinie się aktywny proces gruźliczy wynosi 10%. Jest to najczęściej występująca infekcja oportunistyczna w przebiegu AIDS [1].

Objawy nie są specyficzne i rzadko na ich podstawie można rozpoznać gruźlicę stercza. Możliwość rozpoznania gruźlicy gruczołu krokowego należy zawsze brać pod uwagę u chorych z niegojącymi się przetokami w okolicy krocza i takimi objawami, jak: wydzielina z cewki moczowej, domieszka krwi w moczu lub w ejakulacie, częstomocz, trudności w oddawaniu moczu, pieczenie w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej z towarzyszącym obrzękiem [3]. Proces gruźliczy rozwijający się w gruczole krokowym może w badaniu palcem przez odbyt mieć charakter stwardnienia nowotworowego [2]. Wyniki badań obrazowych również mogą sugerować takie rozpoznanie. TRUS jest badaniem pozwalającym na lokalizację procesu chorobowego pod postacią ognisk hypoechogenicznych i na kontrolowaną biopsję narządu oraz umożliwia pobranie materiału do badania bakteriologicznego [5]. RTG miednicy mniejszej w projekcji "otwartej miednicy" uwidacznia nieregularne zwapnienia stercza, które są charakterystyczne dla zmian pozapalnych i procesu swoistego. W przypadku tomografii komputerowej zmiany gruźlicze widoczne są jako ogniska hypodensyjne. Zaobserwować można ponadto ogniska zwapnień w okolicy prostaty, jamistość lub pojedynczą jamę zastępującą gruczoł krokowy [6]. Wykorzystując rezonans magnetyczny można uwidocznić obszary hypointensywne [7]. Badanie to jest szczególnie przydatne w przypadku diagnozowania przetok w okolicy krocza lub odbytnicy, a także w przypadku zatok powstających w tkankach sąsiadujących z gruczołem krokowym po opróżnieniu się do nich ropni tego gruczołu [8]. Badanie radiologiczne klatki piersiowej powinno być wykonane w celu wykrycia aktywnego bądź przebytego procesu gruźliczego w układzie oddechowym.

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania mikroskopowego i badania bakteriologicznego materiału uzyskanego po biopsji gruczołu krokowego. Standardowa mikrobiologiczna ocena zajętego procesem gruźliczym stercza opiera się na posiewie i barwieniu prątków kwasoopornych z co najmniej trzech próbek porannego moczu. Ponieważ mocz jest materiałem skąpoprątkowym, niektórzy autorzy stoją na stanowisku, że konieczne jest nawet siedmiokrotny pobór próbki moczu [9]. W przytoczonym przypadku pominięta została procedura posiewu moczu na podłożach dla prątków gruźliczych. Dzięki temu, że dysponowano materiałem do badania histopatologicznego w postaci usuniętego gruczolaka, możliwe było znacznie szybsze rozpoznanie i wdrożenie leczenia przeciwprątkowego bez konieczności sześciotygodniowego oczekiwania na wynik posiewu moczu. Należy podkreślić, że w opisanym przypadku rozpoznanie gruźlicy gruczołu krokowego postawiono dopiero w drugim badaniu histopatologicznym, tzn. po upływie roku od badania pierwszego wycinka. Mogło to być spowodowane tym, że w momencie wykonywania zabiegu elektroresekcji w 2002 roku gruczoł krokowy nie był jeszcze zajęty procesem gruźliczym. Z drugiej strony nie można wykluczyć, że materiał pobrany do badania histopatologicznego w trakcie zabiegu elektroresekcji nie obejmował ogniska gruźliczego.

Podsumowanie

Gruźlica gruczołu krokowego jest rzadką chorobą męskich narządów płciowych, wykrywaną najczęściej przypadkowo na podstawie badania histopatologicznego materiału biopsyjnego bądź wyciętego lub wyłuszczonego gruczolaka stercza.

Leczenie tego schorzenia przebiega według zasad leczenia gruźlicy narządowej w ośrodkach leczenia gruźlicy. Brak w wywiadzie zakażenia gruźliczego i uchwytnych zmian w tkance płucnej w badaniach radiologicznych nie wyklucza wtórnego zakażenia gruźliczego w obrębie narządów układu moczowego i męskich narządów płciowych.

1. Johnson W, Johnson Ch, Lowe F: Tuberculosis and parasitic diseases of the genitourinary system; in Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ eds, Campbell´s Urology, 8th Edition, Philadelphia: Saunders, 2002; Vol I, Chapt 21, pp 745-750.
2. Fujikawa K, Matsui Y, Fukuzawa S et al: A case of Tuberculosis of the Prostate. Scand J Urol Nephrol 1999, 33, 268-269.
3. Zieliński J, Borowski J, Mazurek LJ, Rubisz-Brzezińska J: Zakażenia nerek i dróg moczowych oraz męskich narządów płciowych; w Zieliński J, Leńko J: Urologia, Warszawa, PZWL, 1993, T2, str. 245-264.
4. Wolf LE: Tuberculous abscess of the prostate in AIDS. Ann Intern Med 1996, 125 (2), 156.
5. Tikkakoski T, Karstrup S, Lohela P et al: Tuberculosis of the lower genitourinary tract: ultrasonography as an aid to diagnosis and treatment. J Clin Ultrasound 1993, 21, 269-271.
6. Wang J: CT Features of Genitourinary Tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1997, 21 (2), 254-258.
7. Wang JH, Sheu MH, Lee RC: Tuberculosis of the Prostate: MR Appearance. J Comput Assist Tomogr 1997, 21 (4), 639-640.
8. Kumar A, Srivastava A, Mishra VK, Banerjee G: Tubercular cavity behind the prostate and bladder: an unusual presentation of genitourinary tuberculosis. J Urol 1994, 151, 1351-1352.
9. Salska Z: Rozpoznawanie gruźlicy urogenitalnej. Przegl Urol 2001, 2, 58-61.

Rafał Kliś
I Klinika Urologii UM
ul. Żeromskiego 113
90-749 Łódź
tel. (042) 636 35 31
rafalk11@op.pl