PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zalecenia dotyczące leczenia chorych na raka pęcherza moczowego w stadium Ta, T1 i CIS - rekomendacje wynikające z Międzynarodowych Konsultacji na temat raka pęcherza (SIU 2005)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.

autorzy

Sylvester Rj, Van Der Meijden A, Witjes Ja, Jakse G, Nonomura N, Cheng C, Torres A, Watson R, Kurth Kh, Nieder Am, Brausi M, Lamm D, O'donnell M, Tomita K, Woo H, Jewett Mas
International Consultation on Bladder Tumors - SIU 2005
Urology, 2005, 66, suppl.6, 90-125

Streszczenie

Najnowsza klasyfikacja TNM (szósta edycja), opublikowana w roku 2002 przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (International Union Against Cancer), zalicza nowotwory złośliwe pęcherza moczowego w stadiach: Ta, T1 oraz CIS (carcinoma in situ) do grupy powierzchownych raków pęcherza. Nowotwory te nie przekraczają błony śluzowej, jednakże te zaliczone do CIS oraz Ta i T1 o wysokim stopniu zaawansowania (high-grade) cechuje wysokie ryzyko progresji w kierunku raka naciekającego warstwę mięśniową. Specyficzna charakterystyka tych nowotworów wymusza nieco odmienny sposób diagnozowania, leczenia i prowadzenia obserwacji chorych.

Zalecenia dotyczące nowotworów w stadium Ta o wysokim stopniu zaawansowania (High-grade Ta):

n U 20-25% chorych istnieje ryzyko progresji w kierunku raka naciekającego warstwę mięśniową.

n Bezpośrednio po wykonaniu elektroresekcji przezcewkowej guza (TURBT) wymagane jest podanie jednej wlewki dopęcherzowej chemioterapeutyku. Następnie w okresie od dwóch do czterech tygodni od zabiegu chorzy powinni być poddani ponownej elektroresekcji (second-look TURBT) oraz biopsji mappingowej pęcherza moczowego. Jeśli stwierdzona jest obecność pozostałości guza po pierwszej elektroresekcji, wówczas należy po jego wycięciu ponownie podać jedną wlewkę dopęcherzową chemioterapeutyku. Po kolejnych 2-3 tygodniach, jeśli potwierdzi się rozpoznanie high-grade Ta, należy rozpocząć leczenie wlewkami z BCG (sześciotygodniowy cykl wlewek, a po nim roczny, dwu- lub trzyletni cykl podtrzymujący). W przypadku wystąpienia wczesnej wznowy przed zakończeniem podtrzymującego cyklu wlewek BCG albo też wznowy z rozpoznaniem raka w stadium T1 lub CIS, należy rozważyć cystektomię.

n Chorzy wymagają długiego okresu obserwacji. Wskazana jest kontrola cystoskopowa: co trzy miesiące w ciągu dwóch pierwszych lat, co cztery miesiące w trzecim roku po zabiegu, co sześć miesięcy w czwartym i piątym roku po zabiegu oraz raz w roku w kolejnych latach.

Zalecenia dotyczące nowotworów w stadium CIS (carcinoma in situ):

n U części chorych już w momencie rozpoznania choroby w tym stadium zaawansowania należy rozważyć wykonanie cystektomii. Taki sposób postępowania przynosi bardzo dobre wyniki odległe, jednak aż u około 50% chorych jest leczeniem niepotrzebnie zbyt agresywnym (overtreatment). U większości chorych optymalnym leczeniem w momencie rozpoznania wydaje się być dopęcherzowa BCG terapia: sześciotygodniowy cykl indukcyjny uzupełniony rocznym, dwu- lub trzyletnim cyklem podtrzymującym. Odpowiedź na leczenie wlewkami dopęcherzowymi z BCG powinna być oceniona po trzech miesiącach. Jeśli wówczas nie obserwuje się dobrej odpowiedzi na leczenie, można wybrać jedno z trzech rozwiązań: cystektomię, kolejny sześciotygodniowy cykl wlewek z BCG lub zastosowanie trzech dawek przypominających, podawanych raz w tygodniu. Uważa się, że około 50% chorych zareaguje na ponowny cykl wlewek BCG, zatem wykonanie cystektomii w tym momencie będzie leczeniem zbyt agresywnym u 50% pacjentów. Cystektomia jest leczeniem z wyboru, jeśli po sześciu miesiącach stosowania wlewek dopęcherzowych z BCG nie uzyska się całkowitej odpowiedzi terapeutycznej. Chorzy, u których obserwuje się taką odpowiedź, nie wymagają cystektomii, ale muszą pozostać pod obserwacją przez całe życie z uwagi na duże ryzyko nawrotów i progresji choroby, zarówno w pęcherzu moczowym, jak i w obrębie górnych dróg moczowych oraz cewki moczowej w odcinku sterczowym.

n Najlepszym markerem diagnostycznym, stosowanym również do oceny odpowiedzi na leczenie wlewkami dopęcherzowymi, pozostaje cytologia moczu.

Zalecenia dotyczące nowotworów w stadium T1:

n Zdecydowana większość nowotworów w tym stadium zaawansowania określana jest jako high-grade i cechuje się dużym ryzykiem nawrotów i progresji.

n Rekomendacje dotyczą sposobu przeprowadzania elektroresekcji przezcewkowej. Zwraca się uwagę na staranną ocenę endoskopową całego pęcherza moczowego w czasie wykonywania zabiegu TURBT. Informacje o wykrytych zmianach w pęcherzu i miejscach pobrania wycinków powinny być naniesione na specjalny diagram. W wyciętych skrawkach powinna być obecna warstwa mięśniowa pęcherza. Wszystkie widoczne zmiany powinny być w całości wycięte. Wydaje się, że korzystne jest stosowanie resektoskopów z przepływem, a także prowadzenie zabiegu w systemie wideo, ale te ostatnie stwierdzenia wymagają jeszcze weryfikacji.

n Zaleca się wykonanie powtórnej TURBT w czasie od jednego do czterech tygodni po pierwszym zabiegu u wszystkich chorych z rozpoznaniem T1 oraz wszystkich z rozpoznaniem Ta high-grade.

n Bezpośrednio po elektroresekcji powinna być podana do pęcherza jedna dawka chemioterapeutyku (najlepiej w czasie do sześciu godzin po zabiegu i nie później niż dwadzieścia cztery godziny po nim). Chorym można następnie zaproponować leczenie z zachowaniem pęcherza moczowego albo cystektomię. Leczenie zachowawcze musi być poprzedzone drugim zabiegiem TURBT, wykluczającym naciekanie warstwy mięśniowej pęcherza. Idealny kandydat do leczenia zachowawczego to chory po doszczętnym wycięciu pojedynczego guza bez cech zajęcia procesem nowotworowym górnych dróg moczowych ani cewki moczowej w odcinku sterczowym. U chorych tych należy włączyć leczenie wlewkami dopęcherzowymi z BCG. Wlewki rozpocząć należy nie wcześniej niż dwa tygodnie po TURBT i kontynuować przez sześć tygodni w cyklu tygodniowym. Skuteczność leczenia kontroluje się po trzech miesiącach ? należy wówczas wykonać cystoskopię, badanie cytologiczne osadu moczu oraz, w miarę możliwości, biopsję ściany pęcherza. W przypadku braku wznowy rekomenduje się kontynuowanie wlewek BCG w systemie trzytygodniowym w trzecim i szóstym miesiącu po zabiegu i następnie co sześć miesięcy przez trzy lata.

n Należy zaproponować wykonanie cystektomii chorym, u których ? mimo stosowania BCG terapii ? nastąpiła wznowa w czasie pierwszych sześciu miesięcy od zabiegu.

Niniejszy artykuł przedstawia międzynarodowe ustalenia dotyczące diagnozowania, leczenia, prowadzenia obserwacji i zapobiegania nowotworom pęcherza moczowego w stadiach T1, CIS oraz Ta o wysokim stopniu zaawansowania. Autorzy doniesienia są ekspertami w tej tematyce, wytyczne oparte są o doświadczenia pochodzące z siedmiu krajów na trzech kontynentach. Opracowanie wytycznych poprzedziła analiza prac opublikowanych w bazie Medline. Konferencja podsumowująca wstępne spostrzeżenia zorganizowana była przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowe Towarzystwo Urologiczne (SIU ? Société Internationale d'Urologie). Rekomendacje ustalono w oparciu o czterostopniową skalę, będącą modyfikacją systemu oceny dowodów medycyny opartej na faktach, pochodzącą z Oxford (Oxford Center for Evidence-Based Medicine grading system). Skala ta zakłada następujące cztery poziomy ufności badań:

Poziom 1. Wyniki metaanalizy randomizowanych badań klinicznych albo wyniki randomizowanych badań klinicznych dobrej jakości.

Poziom 2. Wyniki randomizowanych badań klinicznych niskiej jakości albo wyniki metaanalizy dobrej jakości badań prospektywnych prowadzonych na dużych grupach osób.

Poziom 3. Wyniki dobrej jakości badań retrospektywnych.

Poziom 4. Wyniki oparte na ?opiniach ekspertów?, wyniki badań wstępnych.

Na podstawie wyżej wymienionych poziomów ufności ustala się cztery (od A do D) stopnie rekomendacji:

Stopień A. Większość dowodów spełnia wymogi pierwszego poziomu ufności.

Stopień B. Większość dowodów spełnia wymogi poziomów ufności drugiego i trzeciego.

Stopień C. Większość dowodów spełnia wymogi czwartego poziomu ufności; dowody opierają się na ?opiniach ekspertów?.

Stopień D. Nie jest możliwa rekomendacja postępowania z powodu sprzecznych doniesień.

Autorzy artykułu podsumowali dane wynikające z ponad stu anglojęzycznych publikacji. Zwracają uwagę, że większość dowodów przytaczanych w pracach klinicznych poddanych analizie spełnia kryteria poziomu pierwszego oraz drugiego, co pozwala na przedstawienie rzetelnych rekomendacji należących do poziomu ufności A oraz B.

Szczególną uwagę zwrócono na informacje ważne z perspektywy klinicznej. W oparciu o najnowszą wiedzę autorzy starają się odpowiedzieć na pytania dotyczące najistotniejszych zagadnień dotyczących postępowania z chorym na raka pęcherza w codziennej praktyce urologicznej. Szczególnie wnikliwie zajęto się trudnymi pytaniami dotyczącymi właściwego momentu podjęcia decyzji o wycięciu pęcherza moczowego u chorego z powierzchownym rakiem pęcherza moczowego. Oceniono także możliwości dalszego postępowania w sytuacji, kiedy zawodzi kuracja wlewkami dopęcherzowymi z BCG. Dokonano rekapitulacji wiadomości na temat wartości klinicznej wlewek dopęcherzowych z chemioterapeutyków.

Artykuł stanowi rzetelne podsumowanie wieloletnich doświadczeń klinicznych, pochodzących z licznych ośrodków urologicznych na całym świecie.

adres autorów

dr n. med. Zbigniew Jabłonowski
I Klinika Urologii UM
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
urologialodz@poczta.onet.pl