autorzy
-
Andrzej Zbigniew Buczyński, Wojciech Pypno
- Stołeczny Zespołu Rehabilitacji w Konstancinie
Dyrektor: prof. dr hab. n. med. J. Haftek
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. M. Kazoń
streszczenie
- Przedstawiono własne doświadczenia w endoskopowym leczeniu zwężeń cewki moczowej przy pomocy optycznego uretrotomu Sachsego. Leczono 52 chorych w latach 1980?1983 w Stołecznym Zespole Rehabilitacji w Konstancinie i w Klinice Urologii CMKP w Warszawie.
Burzliwy rozwój inżynierii biomedycznej w ostatnich latach zrewolucjonizował metody postępowania leczniczego w wielu dziedzinach medycyny. Powstanie nowego instrumentarium endoskopowego, będące następstwem wynalezienia ?zimnego światła", pozwoliło na znaczne rozszerzenie i udoskonalenie metod leczenia endoskopowego. Znaczące w świecie firmy produkujące sprzęt endoskopowy takie jak: ACMI, Storz, Olympus i Wolf, prześcigają się w produkowaniu coraz doskonalszych narzędzi do zabiegów endoskopowych. Ponieważ dysponowaliśmy pełnym instrumentarium endoskopowym Storza, postanowiliśmy wszystkie typy zwężeń cewki moczowej leczyć przy pomocy uretrotomii wewnętrznej kontrolowanej wzrokiem. Do podjęcia tego postanowienia skłoniły nas pozytywne doniesienia w piśmiennictwie dotyczącym tego zagadnienia (3, 4, 5, 8, 9, 10, 11).
METODYKA I MATERIAŁ
Do operacji kwalifikowaliśmy wszystkich chorych ze świeżymi i zastarzałymi zwężeniami cewki moczowej również tych, których bez powo-dzenia leczono już innymi metodami operacyjnymi.
Wśród leczonych wyróżniliśmy trzy grupy przyczyn powodujących zwężenia cewki: urazy, stany zapalne i przyczyny jatrogenne (powikłania po adenomektomii i elektroresekcji).
Przyjęliśmy umownie trójstopniowy podział zwężeń według ich stopnia, który uzależniał sposób postępowania leczniczego:
I° ? zwężenia miernego stopnia, jednak wyraźnie upośledzające mikcję,
II° ? zwężenia znacznego stopnia, poważnie upośledzające mikcję, jednak przepuszczające cewnik moczowodowy pod kontrolą wzroku,
III° ? zwężenia powodujące zatrzymanie moczu i wymagające nadpęcherzowego jego odprowadzenia.
Diagnostyka przedoperacyjna polegała na badaniu urodynamicznym przepływu cewkowego i na wykonaniu cystouretrografii mikcyjnej oraz uretrografii wstępującej. Tak dokładna diagnostyka pozwalała z jednej strony na ustalenie z dość dużą dokładnością umiejscowienia i długości zwężenia, a z drugiej umożliwiała oceną stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych. Połączenie tych dwóch metod diagnostycznych uważamy za szczególnie cenne, ponieważ nie zawsze stan anatomiczny odpowia-dał stanowi czynnościowemu, co miało wpływ na rozległość operacji i na ocenę jej wyniku. Po leczeniu operacyjnym, w celu uzyskania szczegółowej dokumentacji wyniku leczenia, wykonano kontrolne badania urodynamiczne przepływu cewkowego i cystouretrografia mikcyjną.
Leczenie zwężeń I° polegało na ich rozcięciu pod kontrolą wzroku na godzinie 12, na całej długości, na głębokość w zależności od potrzeby od 0,5 do 1,0 cm bez użycia prądu. Cięcia dokonywano zazwyczaj przy użyciu noża o ostrzu półokrągłym, wyjątkowo u kilku chorych przy pomocy noża o ostrzu płaskim lub ząbkowanym.
Zwężenia II0 rozcinano w podobny sposób, jednak po uprzednim wprowadzeniu pod kontrolą wzroku cewnika moczowodowego poprzez zwężenie do pęcherza. Cewnik moczowodowy pozwalał na zachowanie właściwego kierunku dokonywania rozcinania zwężenia, co miało szczególne znaczenie w razie silniejszego krwawienia.
Zwężenia III0 wymagały współpracy dwóch osób. Asystent podawał do pęcherza indygokarmin poprzez cewnik cystostomijny, a operator dokonywał rozcięcia zwężenia wprowadzając ostrze noża w miejsce z którego wypływał barwnik.
Po operacji pozostawiano w pęcherzu cewnik nr 18 ? 22 Charr, u dorosłych i odpowiednio mniejszego kalibru u dzieci. Poza tym rutynowo podawano sulfonamidy przez 7 do 10 dni. Cewnik utrzymywano po zabiegu od 3 do 14 dni w zależności od rozległości operacji. Im większa była długość i stopień zwężenia, tym dłużej utrzymywano cewnik.
W latach 1980?1983 w Stołecznym Zespole Rehabilitacji w Konstancinie oraz w Klinice Urologii CMKP w Warszawie leczono 52 chorych ze zwężeniem cewki moczowej metodą optycznej uretrotomii wewnętrznej. Wiek chorych wahał się od 12 do 81 lat, średnio 48,6.
Większość zwężeń było pochodzenia urazowego, w mniejszej liczbie występowały zwężenia pozapalne i jatrogenne (tab. I).
U 41 chorych zwężenie było pojedyncze a u 11 chorych wielomiejsco-we. Długość zwężeń wahała się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Najkrótsze, a w związku z tym najłatwiejsze do leczenia operacyjnego były zwężenia pourazowe, najdłuższe i często wielomiejscowe pozapalne (tab. II).
Zdecydowana większość, bo aż 82,7°/o chorych miało zwężenia I i II°, a więc technicznie stosunkowo łatwe do operacyjnego leczenia endoskopowego. Jednak u pozostałych 17,3°/o chorych ze zwężeniami III°, pomimo spodziewanych trudności udało się dokonać rozcięcia zwężeń podczas jednorazowej operacji (tab. III).
WYNIKI LECZENIA
Głównym kryterium oceny wyniku leczenia było badanie urodynamiczne przepływu cewkowego, które wykonywano po usunięciu cewnika, a następnie w kilka miesięcy po operacji. U niektórych chorych badania przepływu cewkowego wykonano kilkakrotnie, w odstępach kilku miesięcy, co pozwoliło na późną ocenę wyniku leczenia. Wykonywano również cystouretrografię mikcyjną.
Za wynik bardzo dobry przyjęto brak wyraźnego zwężenia w cysto-uretrogramie mikcyjnym oraz średni przepływ cewkowy w badaniu uro-dynamicznym w granicach normy, to znaczy powyżej 10 ml/sek, (ryc. 1).
Jako wynik zadowalający określaliśmy stan, w którym chory odczuwał wyraźną poprawę mikcji, jednak cystouretrografia wykazywała zwężenie cewki, a średni przepływ cewkowy mieścił się w granicach 5 do 10 ml/sek. Wynik zły to brak poprawy lub niemożność samodzielnego oddania moczu po usunięciu cewnika.
Wczesne badania kontrolne wykazywały 84,0% wyników bardzo dobrych, 14,0% wyników zadowalających i tylko 2,0% wyników złych. Badania kontrolne późne, po kilku i kilkunastu miesiącach, dały wyniki nieco mniej imponujące. Okazało się bowiem, że bardzo dobry wynik leczenia utrzymał się tylko u około 60,0% chorych, u 30,0% wynik był zadowalający, a u 10,0% chorych wynik był zły i wymagali oni ponownej operacji (tab. IV).
POWIKŁANIA
Powikłania wystąpiły u 30,0% chorych. Powikłaniami śródoperacyj-nymi było nadmierne krwawienie, utrudniające orientację w polu operacyjnym oraz przeciekanie płynu poza cewkę, doprowadzające do obrzęku prącia lub moszny. Powikłania te ustępowały samoistnie po wprowadzeniu cewnika do pęcherza. Krwawienie ustawało zwykle bardzo szybko, a obrzęk ustępował w ciągu kilku do kilkunastu dni. U żadnego chorego nie zaszła potrzeba dodatkowej interwencji chirurgicznej z powodu powikłań.
Powikłaniem pooperacyjnym było występowanie stanów gorączkowych, spowodowanych zakażeniem moczowym, zapaleniem cewki lub najądrza. Powikłania te dawały się zawsze opanować celowanym leczeniem prze-ciwbakteryjnym.
U żadnego chorego nie doszło do nietrzymania moczu. Kilku chorych, u których zwężona była cewka tylna, zgłaszało zaburzenia potencji, jednak u żadnego z nich nie wystąpiły one po uretrotomii, lecz pojawiły się wcześniej po urazie cewki lub po operacji gruczolaka stercza. U dwóch z tych chorych pojawiła się po uretrotomii zdecydowana subiektywna poprawa wzwodu.
DYSKUSJA
Od czasu wprowadzenia przez Sachsa w 1974 roku optycznej uretrotomii wewnętrznej do leczenia zwężeń cewki moczowej (8), metoda ta znajduje coraz szersze zastosowanie. Wynika to ze stosunkowo prostej techniki operacyjnej i rezultatów lepszych, niż przy innych metodach leczenia. W statystykach różnych autorów dobry wynik leczenia zwężeń cewki metodą uretrotomii optycznej osiąga się u 80,0 do 90,0% chorych (1, 2, 4, 6, 7, 10). Jednocześnie podkreśla się powszechnie, iż późne wyniki leczenia, po 2?3 latach, są wyraźnie gorsze od wyników wczesnych, a liczba nawrotów sięga 30,0% (1, 4, 7, 9, 11).
Osiągnięte przez nas wyniki leczenia, zarówno wczesne jak i późne, nie odbiegają od wyników osiąganych przez innych autorów. Jednak fakt stosowania przez nas optycznej uretrotomii wewnętrznej, jako metody leczenia wszystkich rodzajów zwężeń, również tych bardzo ciężkich określanych jako zwężenia III° oraz zwężeń leczonych już uprzed-
nio innymi metodami wydaje się świadczyć, iż osiągnięte przez nas wyniki należy uznać za bardzo dobre.
Uważamy więc że metodę optycznej uretrotomii wewnętrznej należy stosować jako metodę z wyboru we wszystkich oddziałach szpitalnych dysponujących uretrotomem optycznym. Przekonanie to opieramy na fakcie wysokiego odsetka wyleczonych chorych oraz na stwierdzeniu, iż nieudaną uretrotomię optyczną można z łatwością bądź powtórzyć, bądź też zastąpić w przyszłości każdą inną metodą leczenia.
WNIOSKI
1.Uretrotomia optyczna wewnętrzna jest znakomitą, nowoczesną metodą leczenia zwężeń cewki moczowej.
2.Leczenie zwężeń cewki metodą uretrotomii optycznej jest stosunkowo proste i mało niebezpieczne dla chorego.
3.Uretrotomię wewnętrzną optyczną, w razie niekorzystnego wyniku, można łatwo powtarzać i nie zamyka ona drogi do zastosowania innych metod leczenia.
piśmiennictwo
- Diulepa J., Potempa J.: Urethrotomy techniąue in urethral strictures: 6 years results. J. Urol., 1983, 129, 5, 955.
- Hansen R., Guldberg O., Moller J.: Internal urethrotomy with the Sachse urethrotome. Scand. J. Urol. Nephrol., 1981, 15, 189.
- Johnston S. R., Bagshaw H. A., Flynn J. T., Kellett M. J., Blandy J. D.: Visual internal urethrotomy. Brit. J. Urol., 1980, 52, 542.
- Kinder P.W., Rous S. N.: The treatment of urethral stricture disease by internal urethrotomy: Clinical review. J. Urol., 1979, 121, 45.
- Lipsky H., Hubmer C: Direct vision urethrotomy in the management of urethral strictures. Brit. J. Urol., 1977, 49, 725.
- Piasecki Z., Gałka M.: Ocena wartości uretrotomii wewnętrznej optycznej w leczeniu zwężeń cewki. Urol. Pol., 1981, 34, 1, 43.
- Ruutu M., Alfthan O., Standertskólol-Nordenstam C, Lehtonen T.: Treatment of urethral stricture by urethropiasty or direct vision urethrotomy. Scand. J. Urol. Nephrol. 1983, 17, 1
- Sach-se H.: Zur Bechandlung der Harnrohreinstrictur: die transurethrale Schitzung unter Sich mit scharfem Schnitt. Fortschr. Med., 1974, 92, 12.
- Sacknoff E. J., Kerr W.S.Jr., Direct vision cold knife urethrotomy. J. Urol., 1980, 123, 492.
- Smith P. J. B., Dunn M., Dounis A.: The early results of treatment of stricture of the male urethra using the Sachse optical urethrotome. Brit. J. Urol., 1979, 51, 224.
- Walther P. C, Parsons C. L.. Schmidt J. D.: Direct vision internal urethro-tomy in the management of urethral strictures. J. Urol., 1980, 123, 497.
|