english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wszystkie podstawowe metody leczenia chorych na nowotwory złoś­liwe, w tym i operacja, prowadzą do przejściowego, czasem znacznego ob­niżenia reaktywności immunologicznej chorych. Przypada ono na kry­tyczny okres, w którym zwiększa się liczba komórek nowotworowych w krwioobiegu i rośnie niebezpieczeństwo ich implantacji w narządach od­ległych (5, 14, 15, 16). Dlatego też podjęto próbę oceny reaktywności im­munologicznej u chorych na raka nerki MATERIAŁ I METODYKA Przebadano 46 chorych w tym 34 mężczyzn i 12 kobiet leczonych w Klinice w latach 1980?1983 z powodu raka nerki. Dokonano podziału wg systemu TNM-V oraz wg klasyfikacji Robsona na stadia kliniczne I?IV {13). U wszystkich chorych przed leczeniem oznaczono liczbę krwi­nek białych oraz skład odsetkowy krwi obwodowej. Oznaczono markery limfocytów T w testach rozetowych ?aktywnym" TEa i ?całkowitym" TEt wg metody Wybrana i Fudenberga (19) oraz Turowskiego (17). Tes­ty redukcji błękitu nitrotetrazoliowego NBT spontaniczny NBTsp i sty­mulowany NBTst wykonano u 44 chorych wg metody Parka i wsp. (10), Parka i Gooda (11) oraz Grządzielskiej (4). Skórna nadwrażliwość typu późnego badano stosując antygeny: PPD, SK-SD oraz PHA. Przy ocenie wyników testów skórnych zastosowano kryteria Palmera i Reeda (9). Wy­niki badań przedstawiono również za pomocą współczynników WARL, WAMG oraz indeksu fagocytozy IF (18). Grupę kontrolną stanowiło dla testów rozetowych N=60, dla testów redukcji NBT N = 46 osób zdrowych (4, 17, 18). Wyniki poddano analizie statystycznej stosując test t-Studenta, test Chi2, test u dla prób powiązanych oraz test Kruskala-Wallisa (20). Podjęto próbę oceny stanu immunologicznego chorych na podstawie wszystkich zastosowanych testów i opracowano indeks reaktywności im­munologicznej oraz skalę punktową tej reaktywności. Zasadę proponowa­nej skali przedstawia ryc. 1. Dla każdego chorego zestawiono wartości pięciu parametrów: 1. bez­względnej liczby limfocytów obwodowej krwi żylnej, 2. względnego współczynnika aktywności rozetowej limfocytów WARL TEa wyliczanego dla testu TEa, 3. względnego współczynnika aktywności rozetowej limfo­cytów WARL TEt wyliczanego dla testu TEt, 4. współczynnika indeksu fagocytozy IF w oparciu o testy redukcji NBT, 5. ilości dodatnich od­czynów na antygeny przypominające w testach skórnych. Wynikom pra­widłowym przyporządkowano w skali punktowej -wartość 0, wynikom ob­niżonym 1, a znacznie obniżonym 2 (ryc. 1). W ten sposób dla każdego chorego uzyskano pięć liczb. Mogły one przybierać wartości z przedziału 0, 1, 2. Z otrzymanych wg tej zasady pięciu wartości wyliczano średnią arytmetyczną. Średnia ta jest podstawą proponowanej skali punktowej. Wartość 0 skali punktowej odpowiada niezaburzonej reaktywności, a war­tość 2 areaktywności wg przyjętych kryteriów. WYNIKI Stwierdzono znacznego stopnia upośledzenie zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych na raka nerki do tworzenia nieodpornościowych rozet E z krwinkami barana (tabela I). Oceniając reakcję granulocytów. krwi obwodowej bez stymulacji stwierdzono, że w porównaniu z wartoś-ciami grupy kontrolnej, u chorych na raka nerki znamiennie i znacznie wzrasta odsetek i bezwzględna liczba komórek tworzących złogi forma­zanu. Wzrost ten kojarzył się ze znacznego stopnia upośledzeniem odpo-wiedzi granulocytów na stymulację lipopolisacharydem E. coli (tabela II). Średnia wartość współczynnika IF wynosiła 0,14 i odpowiadała pra­wie pięciokrotnie niższemu przyrostowi odsetka komórek NBT-dodatnich po stymulacji LPS od przyjętego dla dolnej granicy normy (tabela III, ryc. 2). W testach skórnych wynik ujemny na trzy antygeny obserwowa­no u 23,9% chorych, a dodatni na trzy antygeny u 19,6%. Stwierdzono więc znacznego stopnia upośledzenie reaktywności skórnej na antygeny przypominające (tabela IV). W tabeli V zestawiono wartości skali punktowej u 46 chorych na raka nerki. Wyniki wahały się od 0,2 do 2,0. Aż 34,8% chorych miało wartości powyżej 1,0. Reaktywność wg skali punktowej od 0,2 do 0,6 charakteryzowała chorych wolnych od przerzutów (ryc. 3). Najniższe war­tości skald 0,2 odpowiadające prawie nieupośledzonej reaktywności stwier­dzono wyłącznie u chorych stadium I lub II raka nerki (tabela VI). Wybrano chorych z wartościami skali powyżej 1,0. Chorych takich było 16, a reaktywność wahała się od 1,2 do 2,0. Dwunastu chorych kwalifikowano wstępnie jako stadium IV. Siedmioro z nich obarczonych było mnogimi przerzutami, u pozostałych stwierdzono znacznego stopnia zaawansowanie miejscowe nowotworu z naciekaniem tylnej ściany brzu­cha, wnęki wątroby, okrężnicy, a także naciekanie żyły nerkowej i żyły głównej dolnej z obecnością czopa nowotworowego w świetle żyły. Troje chorych (B.M., D.J., K.S.) leczono wyłącznie zachowawczo. U dwóch (P.J., B.S.) odstąpiono od zamiaru usunięcia guza w trakcie operacji, gdyż miejscowe zaawansowanie nowotworu ze względów technicznych uniemożliwiło usunięcie nerki. Chory Z.A. kwalifikowany wstępnie jako sta­dium II raka nerki, leczony nefrektomią, miał w sikali punktowej re­aktywności 1,2. Po 6 miesiącach hospitalizowany ponownie z powodu mnogich przerzutów do płuc (tabela VII). DYSKUSJA Uprzednie badania wykazały, że u chorych na raka nerki ma miejsce znacznego stopnia upośledzenie reaktywności immunologicznej w porów­naniu z reaktywnością ludzi zdrowych. Stopień obniżenia tej reaktyw­ności zależny jest od stadium klinicznego zaawansowania nowotworu. (2, 3, 6, 7, 8). Analiza wyników testów rozetowych TE, testów redukcji NBT i testów skórnych wykazała, że u chorych na raka nerki istotne znacze­nie może mieć ich zbiorcza interpretacja (6, 7). Dlatego podjęto próbę opracowania indeksu reaktywności immunologicznej na podstawie propo­nowanej skali punktowej od 0 do 2. Najniższe wartości skali 0,2 mieli wyłącznie chorzy z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki. Zakres skali 0,2?0,6 odpowiadał chorym wolnym od przerzutów. Chorzy, u których stwierdzono reaktywność powyżej 1,0 charakteryzowali się najgorszym rokowaniem klinicznym. Pozostaje do ustalenia w jakim stopniu reakcje odpornościowe oce­niane poza ustrojem odzwierciedlają skuteczność odczynów immunolo­gicznych in vivo. Do czasu ustalenia tych zależności przydatność klinicz­ną odpowiednich testów określa zależność ich wyników z dynamiką roz­woju procesu nowotworowego w indywidualnych przypadkach (1, 12, 14, 15, 16). Na podstawie łącznej analizy parametrów klinicznych i immuno-logicznych przyjęto wartość skali 1,0 za graniczną dla reaktywności upo­śledzonej i znacznie upośledzonej. Przedział wyników 0,8?1,0 jest trudny do interpretacji. Reaktywność odpowiadającą temu przedziałowi mieli za­równo chorzy z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki, jak i chorzy ze znacznym zaawansowaniem miejscowym, czy też przerzutami. W leczeniu chorych na raka nerki decydujące znaczenie ma usunięcie zasadniczej masy guza. Czynnikiem współdecydującym o skuteczności le­czenia jest stan reaktywności immunologicznej chorego przed jego rozpo­częciem (14, 15). Proponowany indeks reaktywności immunologicznej może mieć praktyczne zastosowanie w klinice również i w innych zestawach badań. WNIOSKI 1. Istnieje potrzeba określania stanu reaktywności immunologicznej u chorych na raka nerki przed operacją. 2. Badania reaktywności immunologicznej mogą być pomocne w wyodrębnieniu grupy chorych ?wysokiego ryzyka". 3. Wykazanie areaktywności może być dodatkowym argumentem w podjęciu decyzji o czasowym odroczeniu operacji. Chorzy ci wymagają indywidualnego doboru leczenia w oparciu o monitorowanie immunologiczne. 4. Proponowana skala punktowa może mieć zastosowanie w ocenie reaktywności immunologicznej chorych na raka nerki.

1. Boasberg P.D., Eilber F.R., Morton D.L.: Immunocompetence and spontaneus regression of metastatic renal cell carcinoma. J. Surg. Oncol., 1976, 8, 207.
2. Brosman S., Housman M., Shocks S., J.: Studies of the immune status of patients with renal adenocarcinoma. J. Urol., 1975, 114, 375.
3. Carmignani G., Belgrano E., Puppo P., Cornaglia P.: T lymphocytes inhibiting factors in renal cancer: Evaluation of differences between arterial and venous blood levels of E rosette forming cells. J. Urol., 1978, 120, 673.
4. Grządzielska E. B.: Próba oceny zdolności do fagocytozy granulocytów obojętnochłonnych za pomocą testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego. Rozprawa doktorska, 1976, Akademia Medyczna, Kraków.
5. Hunt P. S., Trotter S.: Lymphocyte response after surgery and blood transfussion J. Surg. Res., 1976, 21, 57.
6. Kwinta A.: Ocena aktywności metabolicznej granulocytów obojętnochłonnych w testach redukcji NBT u chorych na raka nerki. Urol. Pol., 1984, 2, 116.
7. Kwinta A.: Ocena aktywności rozetowej limfocytów krwi obwodowej chorych na raka nerki. Urol. Pol., 1984, 3, 205.
8. Morales A., Eidinger D.: Immune reactivity in renal cancere: a seąuential study. J. Urol., 1976, 115, 510.
9. Palmer D.L., Reed W. P.: Delayed hypersensitivity skin testing. Clinical correlates and anergy. J.Infect. Dis., 1974, 130, 138.
10. Park B.H., Fikrig S. M., Smithwick E. M.: Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophils. A diagnostic aid. Lancet, 1968, 2, 532.
11. Park B.H., Good R. A.: NBT test stimulated. Lancet, 1970, 2, 616.
12. Ritchie A. W. S., James K., Micklem H. S., Chisholm G. D.: Lymphocyte subsets in renal carcinoma ? a seąuential study using monoclonal antibodies. Brit. J. Urol., 1984, 56, 140.
13. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297.
14. Steffen J.: Czynniki immunologiczne w powstawaniu i rozwoju chorób nowotworowych. Nowotwory, 1975, XXV. 2, 123.
15. Steffen J.: Problemy immunologicznego mo­nitorowania przebiegu i terapii chorób nowotworowych u ludzi. Nowotwory, 1975, XXV, 3, 209.
16. Turowski G.: Podstawy immunologii klinicznej. Urol. Pol., 1085, 1, 1.
17. Turowski G.: Proste metody określania T limfocytów w testach roze­towych (TE). Przeg. Metod. AM w Krakowie, 1975, 10, 29.
18. Turowski G.: Względny współczynnik aktywności rozetowej limfocytów (WARL) dla testów TEa i TEt oraz współczynnik aktywności metabolicznej granulocytów (WAMG) dla tes­tów NBT w ocenie stanu immunologicznego chorych. 3 Zjazd Pol. Tow. Immunol., ?Immunologia w medycynie", Poznań, 1980 (Abstract).
19. Wybran J., Fuden-berg H.H.: Thymus-derived rosette-forming cells. New. Engl. J. Med., 1973, 288. 1072.
20. Woolj Ch. M.: Statistics for biologists. Principles of biometry. D. van Nostrand( Toronto, London, Melbourne, 1968.