PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przegląd wybranych markerów diagnostycznych i prognostycznych u chorych na raka pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/2.

autorzy

Wojciech Michalski, Tomasz Demkow
Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, rak pęcherza moczowego, markery diagnostyczne, markery prognostyczne

streszczenie

Wstęp. Złotym standardem w rozpoznawaniu raka pęcherza moczowego i jego nawrotów pozostaje cystoskopia. Ponieważ jest ona procedurą inwazyjną i kosztowną, wciąż badane są inne markery, które mogłyby znaleźć zastosowanie w diagnozowaniu chorych na ten nowotwór oraz posłużyć jako czynniki prognostyczne. W poszukiwaniu "markera idealnego" bierze się pod uwagę jego czułość, swoistość, koszty oznaczania, powtarzalność wyników i możliwość zastosowania przy guzach o różnym stopniu zaawansowania. Najnowsze badania skupiają się na poznaniu biologii tego nowotworu i zastosowaniu technik molekularnych.
Cel pracy. Celem niniejszej pracy jest przegląd literatury dotyczącej wybranych markerów oraz ocena ich czułości i swoistości. Przedstawiono markery wykorzystywane do diagnozowania w przypadkach guzów pierwotnych i nawrotów oraz markery prognostyczne, w odniesieniu do przeżycia całkowitego i wolnego od choroby. Omówione zostały: cytologia moczu, testy do wykrywania krwiomoczu, testy BTA stat i BTA-TRAK, NMP 22, surwiwina, cytokeratyny, test HA-HAaza, telomeraza, receptor EGFR, MIB-1 HER-2, gen TP53, mdm-2, bcl 2 i inne.
Metody. Jako źródło danych posłużyły prace oryginalne i poglądowe, opublikowane w najnowszych numerach czasopism z dziedziny urologii onkologicznej oraz w bazie Medline.
Wyniki. Omawiane markery cechują się różną czułością i swoistością. Mają więc różną przydatność kliniczną przy rozpoznawaniu nawrotów i prognozowaniu przebiegu raka pęcherza moczowego. Przydatność ta jest niekiedy różna dla różnych stopni zaawansowania i złośliwości histologicznej. Konieczne są dalsze badania prospektywne, prowadzone z udziałem dużych grup pacjentów.

Wprowadzenie

Z powodu wysokiego odsetka nawrotów miejscowych u chorych na powierzchownego raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego konieczne jest przeprowadzanie częstych kontroli (praktycznie do końca życia pacjenta). Złotym standardem w diagnozowaniu chorych na ten nowotwór jest cystoskopia. Obok oczywistych zalet, cechuje ją jednak inwazyjność i wysokie koszty. Dlatego zainteresowanie urologów skupia się na innych metodach, które mogłyby w sposób mniej inwazyjny, prostszy technicznie i tańszy wspomóc proces diagnostyczny. Zainteresowanie badaczy skupia się na oznaczaniu markerów nowotworowych. Są to gliko- lub lipoproteiny, których stężenie jest oznaczane w płynach ustrojowych. Markery uwalniane są z komórki po jej naturalnej śmierci w wyniku apoptozy, a ich stężenie koreluje również z intensywnością procesów proliferacyjnych. Ich oznaczanie jest wykorzystywane w rozpoznawaniu choroby i jej nawrotów, monitorowaniu odpowiedzi na leczenie oraz prognozowaniu przebiegu choroby. Idealny marker nowotworowy charakteryzuje się niskimi kosztami i nieinwazyjnością oznaczania, powtarzalnością wyników, dostępnością, wysoką czułością i swoistością. Dla przydatności klinicznej danego markera niezwykle istotne są dwa ostatnie z wymienionych parametrów, a także dodatnia i ujemna wartość predykcyjna. Nie bez znaczenia jest tutaj różna czułość i swoistość poszczególnych metod w zależności od stopnia zaawansowania guza i jego złośliwości histologicznej. Szczególnie wartościowe są więc metody, które są w stanie wykryć guzy małe, o niskiej złośliwości.

Ważnym problemem jest poszukiwanie nowych markerów prognostycznych, pozwalających ocenić ryzyko nawrotu i wystąpienia przerzutów oraz oszacować przeżycia. Dotychczas brane pod uwagę czynniki (stopień zaawansowania, stopień złośliwości histologicznej czy obecność komórek nowotworowych w naczyniach) nie dostarczają na ten temat pełnej informacji. Dlatego badane są nowe markery, wykorzystujące zdobycze biologii molekularnej w dziedzinie protoonkogenów, genów supresorowych i regulatorów cyklu komórkowego. Tak więc omawiane markery można podzielić na "urine-bound markers", substancje o mierzalnym w próbce moczu stężeniu oraz "cell-bound markers", markery związane z nieprawidłowościami struktur komórkowych, materiału genetycznego i ekspresji genów. Wiedza na temat tych ostatnich nie jest jeszcze tak gruntowna, jak wiedza o tradycyjnych markerach używanych w diagnostyce [1]. Potrzebne są szeroko zakrojone wieloczynnikowe analizy i badania prospektywne.

Obok nowych markerów w pracy omówiono również wartość badania cytologicznego.

Cytologia moczu

Badanie cytologiczne moczu, chociaż nie jest testem laboratoryjnym, pozostaje standardem w diagnostyce nowotworów pęcherza moczowego. Metoda ta nie wymaga specjalnego przygotowania ze strony pacjenta i nie jest czasochłonna. Ograniczeniem do jej zastosowania jest jednak dostępność odpowiednio wykwalifikowanego cytopatologa. Kwestią dyskusyjną pozostaje nadal, czy badaniu cytologicznemu należy poddać dowolną próbkę moczu, czy też materiał z popłuczyn pęcherza moczowego. Ta ostatnia opcja wymaga oczywiście cewnikowania pacjenta. Lokeshwar i wsp. podają, iż cytologia oddanej przez pacjenta próbki moczu ustępuje jednak badaniu popłuczyn z pęcherza [2]. Wiener i wsp. uważają natomiast, że obie te metody cechuje podobna czułość [3].

Jak podaje European Urology Association (EUA) w zaleceniach postępowania w przypadkach raka pęcherza moczowego z 2006 roku, cytologia moczu jest metodą czulszą dla guzów o wyższym stopniu histologicznej złośliwości, tj. z wyższą cechą G, natomiast negatywny wynik tego badania nie wyklucza guza o niskim stopniu złośliwości. Dodatni wynik może wskazywać na obecność raka urotelialnego nie tylko w pęcherzu, ale również w górnych drogach moczowych [4]. Czułość metody waha się w granicach 16-90% [5]. Swoistość badania cytologicznego moczu jest wysoka, sięgając według niektórych autorów 100%, a zatem jego pozytywny wynik narzuca konieczność dalszego, bardziej inwazyjnego diagnozowania, czyli cystoskopii i biopsji [2]. Przykładem fałszywie dodatniego wyniku są zmiany cytopatyczne, występujące w komórkach zainfekowanych wirusem BK. Wirus ten nie ma znaczenia klinicznego w zdrowej populacji, natomiast wydala się z moczem u kobiet ciężarnych i u osób z obniżoną odpornością [6]. U 5% biorców przeszczepu nerki powoduje nefropatię w przeszczepie i w konsekwencji 50% ryzyko jego odrzucenia. Zmiany cytopatyczne powodowane przez wirusa BK do złudzenia przypominają komórki raka urotelialnego [7]. Glatz i wsp. przeprowadzili test, w którym 246 patologów oceniało prezentowane on-line preparaty cytologiczne moczu [8]. Guzy o wysokiej złośliwości prawidłowo oceniło 76% uczestników testu, natomiast dla guzów o niskiej złośliwości odsetek prawidłowych odpowiedzi wynosił 33,9%. Aż 54,5% uczestników testu oceniło nienowotworowe zmiany cytopatyczne jako złośliwe.

Badanie cytologiczne moczu jest przydatne również u pacjentów po radykalnej cystektomii. Raj i wsp. przeanalizowali retrospektywnie stu jeden pacjentów po radykalnej cystektomii, u których przynajmniej jeden wynik cytologii moczu po operacji był pozytywny [7]. Po pierwszym wyniku pozytywnym 9% pacjentów miało radiologicznie udokumentowaną wznowę choroby, natomiast ostatecznie odsetek ten osiągnął 57% (średni czas do wznowy wynosił 2,1 roku od pierwszego pozytywnego wyniku cytologii).

Podsumowując, badanie cytologiczne moczu jest prostą techniką o dużej swoistości, szczególnie przydatną do wykrywania nawrotów raka pęcherza o wysokim stopniu histologicznej złośliwości.

Testy do wykrywania krwiomoczu

Krwiomocz jest najczęstszym objawem zgłaszanym przez chorych na raka pęcherza moczowego, występując u 85% chorych [2]. Swoistość jego oznaczania obniża fakt, iż krwiomocz może występować również przy zapaleniach dróg moczowych, kamicy oraz łagodnym przeroście gruczołu krokowego. Według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA - American Urological Association), obecność mikroskopowego krwiomoczu w dwóch spośród trzech próbek moczu wymaga dalszej oceny w celu ustalenia źródła krwawienia. Mikroskopowy krwiomocz definiuje się jako obecność trzech lub więcej erytrocytów w osadzie moczu w polu widzenia o dużym powiększeniu [2,5]. Dostępne są również jakościowe testy wykrywające hemoglobinę, które mogą być używane przez samego pacjenta i przez lekarzy rodzinnych. Ich zaletą jest to, że spełniają one swoją rolę również w przypadkach mechanicznego uszkodzenia błony erytrocytów. Czułość tych metod wynosi 91-100% dla wykrywania krwiomoczu oraz 67-95% dla wykrywania raka pęcherza moczowego [5]. Na obniżenie czułości wpływa okresowy charakter krwiomoczu. Swoistość testów dla wykrywania krwiomoczu wynosi 65-99%, ale tylko 0,7-1,3% pacjentów z krwiomoczem choruje na raka pęcherza moczowego [1]. Dlatego samo wykrycie krwiomoczu nie jest optymalnym badaniem przesiewowym w kierunku raka pęcherza moczowego. Kluczowym elementem jest zdolność testu do różnicowania między chorobą nienowotworową a nowotworem.

Dyskusyjną kwestią pozostaje dalsze postępowanie u pacjentów z dodatnim wynikiem testu. Według niektórych autorów wykrycie mikroskopowego krwiomoczu nie jest stanem naglącym. Khan i wsp. analizowali 368 pacjentów z mikroskopowym krwiomoczem (średnia wieku 60 lat) [9]. Wszyscy ci pacjenci mieli wykonaną cytologię moczu, USG, urografię i cystoskopię. Nowotwór złośliwy pęcherza (we wszystkich przypadkach nieinwazyjny) stwierdzono u 1,4% pacjentów, co uzasadnia, według autorów, konieczność wykonywania cytologii moczu przed skierowaniem pacjenta do urologa.

Suzuki i wsp. oceniali celowość wykonywania cystoskopii u pacjentów z dodatnim wynikiem testu na mikroskopowy krwiomocz [10]. U dwustu trzydziestu sześciu pacjentów z dodatnim testem, dziewięćdziesięciu sześciu w rzeczywistości nie miało krwiomoczu, natomiast raka pęcherza moczowego rozpoznano ostatecznie u ośmiu (3%), co, zdaniem autorów, przemawia przeciwko rutynowemu wykonywaniu cystoskopii u tych pacjentów.

Wu i wsp. analizowali 735 kobiet zgłaszających objawy dyzuryczne, częstomocz i/lub nykturię [11]. U 264 z nich (35,9%) stwierdzono mikroskopowy krwiomocz, a raka pęcherza rozpoznano ostatecznie u trzech (0,4%).

Do innych wniosków doszli natomiast Chandra i wsp. Prospektywnie analizowali 1930 pacjentów z krwiomoczem, w tym 982 z krwiomoczem mikroskopowym [12]. Wykonywano im zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, USG nerek, urografię i cystoskopię. Raka pęcherza moczowego rozpoznano u 12% pacjentów. W grupie z mikrohematurią odsetek rozpoznań raka pęcherza wyniósł 5,2% (51 pacjentów), w tym siedmiu pacjentów poniżej 40. roku życia, co uzasadnia, zdaniem autorów, szczegółowe zdiagnozowanie pacjentów z mikroskopowym krwiomoczem.

Podsumowując można stwierdzić, iż krwiomocz mikroskopowy jest objawem mało determinującym dla raka pęcherza moczowego, ale powinien być wstępem do bardziej wnikliwego diagnozowania.

BTA stat i BTA TRAK

Są to testy wykrywające białko związane z czynnikiem H dopełniacza. Ze względu na podobną budowę biochemiczną, przeciwciała monoklonalne używane w tych testach, wykrywają również białko H. Czułość BTA stat w wykrywaniu guzów o niskiej złośliwości (G1) wynosi 13-55%. Dla guzów G2 czułość ta wynosi 36-67%, a dla guzów o złośliwości G3 - 63-90%. Swoistość testów jest wysoka u zdrowych osób (>90%), natomiast obniża się do 50% u pacjentów z nienowotworowymi chorobami układu moczowego (kamica, stany zapalne, łagodny przerost gruczołu krokowego) oraz w przypadku krwiomoczu, kiedy w moczu obecny jest czynnik H dopełniacza [2].

BTA stat jest szybkim i prostym testem immunochromatograficznym, podczas gdy BTA TRAK to test ilościowy, który wymaga odpowiednio przystosowanego laboratorium i wykwalifikowanego personelu [5]. Istotną klinicznie właściwością omawianych testów jest zależność ich swoistości od uprzedniego leczenia dopęcherzowego. U pacjentów leczonych wlewkami dopęcherzowymi w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed wykonaniem testu swoistość jest najniższa i wynosi 65,3%. U pacjentów, którzy przebyli leczenie dopęcherzowe wcześniej, swoistość wynosi 70,7%, natomiast u tych, którzy nigdy nie byli leczeni w ten sposób - 80,7%. Obniżenie swoistości w zależności od czasu, jaki upłynął od leczenia dopęcherzowego dotyczyło mitomycyny C, natomiast po leczeniu wlewkami BCG swoistość była podobnie obniżona, niezależnie od czasu, jaki upłynął od leczenia [5].

Rekapitulując, testy BTA stat i BTA TRAK mogą być przydatne w połączeniu z cystoskopią, ale nie zastąpią jej ze względu na dużą częstość wyników fałszywie dodatnich.

NMP 22

Test ten polega na ilościowym oznaczeniu w moczu białka macierzy jądrowej NMP 22 (nuclear matrix protein). Białko to odgrywa istotną rolę w replikacji i transkrypcji DNA oraz w utrzymaniu kształtu jądra komórkowego. Występuje w każdej komórce, a jego stężenie w płynach ustrojowych jest wyższe, kiedy w organizmie zachodzą intensywniejsze procesy obumierania komórek. Czułość tego testu jest wyższa w przypadkach guzów o większej masie, wyższym stopniu klinicznego zaawansowania i złośliwości histologicznej (G). Dlatego też metoda ta słabiej wykrywa guzy nawrotowe ze względu na ich zwykle mniejszą objętość [2]. Inne opracowania podają jednak, że w przeciwieństwie do testów wykrywających BTA, czułość testu NMP 22 wzrasta przy wyższym G tylko nieznacznie lub jest wręcz podobna [5,13]. Większość badań wskazuje na czułość 47-100% (zwykle 60-70%) i na swoistość rzędu 60-90% [5]. Fałszywie dodatnie wyniki zaobserwowano u chorych na kamicę, ze stanami zapalnymi dróg moczowych i łagodnym przerostem gruczołu krokowego [2].

Boman i wsp. przeanalizowali 304 próbki moczu pobrane od 250 pacjentów, w tym 174 z rakiem pęcherza w wywiadzie (93 z nawrotem i 81 bez nawrotu), 66 z pierwotnym rakiem pęcherza oraz 64 z mikroskopowym krwiomoczem, który po zakończeniu diagnozowania uznano za idiopatyczny [14]. Dla nowo rozpoznanych guzów pęcherza czułość oznaczania NMP 22 wyniosła 65%, podczas gdy BTA stat charakteryzowała czułość 75%, a cytologię moczu - 41% (swoistość tej ostatniej oceniono na 94%). W diagnozowaniu wznowy nowotworu czułość NMP 22 wynosiła 45%, a BTA stat - 55%, przy swoistości odpowiednio 64% i 55%. Autorzy podkreślają, iż przydatność badanych metod zależy od wielkości guza, stopnia zaawansowania i cechy G, oraz że nie zastąpią one cystoskopii, zwłaszcza w diagnozowaniu nawrotów raka pęcherza moczowego.

Standardowy test NMP 22 jest testem laboratoryjnym, wymagającym odpowiednio wyszkolonego personelu. Od niedawna dostępny jest jednak na rynku test przyłóżkowy do wykrywania NMP 22 (ang. point-of-care), którego wykonanie wymaga jedynie naniesienia czterech kropli moczu na urządzenie testowe, a wynik odczytuje się po 30-50 minutach [2].

Podsumowując, oznaczanie NMP 22 nie jest w stanie zastąpić cystoskopii, a jego przydatność jest mniejsza w przypadku guzów o mniejszej masie, dlatego test ten nie znalazł do tej pory zastosowania w praktyce klinicznej.

Surwiwina

Surwiwina jest białkiem antyapoptotycznym. Jej stężenie wzrasta w tkance raka pęcherza - ekspresję surwiwiny można wykryć w 10-30% objętości tkanki tego nowotworu, natomiast nie jest wykrywana w prawidłowym urotelium [2,15]. Dotychczasowe doniesienia wskazują, iż białko to jest związane z wyższym ryzykiem raka pęcherza i wyższym stopniem złośliwości histologicznej (G). Ponadto wyższe stężenie surwiwiny stwierdzano w guzach nawrotowych niż w remisji [2]. Moussa i wsp. wykrywali mRNA dla surwiwiny metodą reakcji łańcuchowej polimerazy - odwrotnej transkryptazy (PCR-RT) w osadzie moczu [15]. Czułość tej metody ocenili na średnio 94% (najwyższa dla typu adenocarcinoma), zaś swoistość - 95%. Yin i wsp. stwierdzają, iż surwiwina jest szczególnie przydatna do wykrywaniu guzów urotelialnych w stopniu zaawansowania Ta/T1 [16]. Ich zdaniem białko to jest lepszym czynnikiem prognostycznym niż stopień klinicznego zaawansowania i stopień złośliwości histologicznej (G). Obiecujące wstępne wyniki wymagają dalszego potwierdzenia w szerzej zakrojonych badaniach. Do tej pory oznaczanie stężenia surwiwiny nie jest stosowane rutynowo w praktyce klinicznej.

Cytokeratyny

Cytokeratyny są wewnątrzkomórkowymi białkami tworzącymi cytoszkielet, a zatem ich wykrycie w moczu jest możliwe dopiero wtedy, kiedy są uwalniane po śmierci komórki. Za pomocą testów UBC-Rapid i UBC-ELISA można wykryć cytokeratyny 8 i 18. Jednak czułość tych testów jest niska, zwłaszcza przy guzach o niskiej złośliwości histologicznej (G1) i niskim stopniu zaawansowania [2]. Niektórzy autorzy otrzymali jednak zadowalające wyniki. Attallah i wsp. oznaczali cytokeratyny o wysokiej masie cząsteczkowej u 192 chorych na raka pęcherza moczowego o różnym stopniu zaawansowania i różnym stopniu histologicznej złośliwości [17]. Stosowali oni metody immunohistochemiczne i Western blotting, bazujący na przeciwciałach monoklonalnych CK1K10 przeciwko badanym cytokeratynom. Czułość metody wyniosła 97%, a swoistość 94%. Nie dotyczyło to jednak pacjentów, u których stwierdzano odpowiedź na radioterapię. Wyższą czułością w diagnozowaniu raka pęcherza moczowego charakteryzuje się natomiast oznaczanie cytokeratyny 20. Melissourgos i wsp. analizowali grupę 232 pacjentów, w tym 144 z rozpoznaniem raka przejściowokomórkowego pęcherza, zaś podgrupa licząca 88 obejmowała zdrowych ochotników lub pacjentów chorych na raka innego typu [18]. Próbki moczu badanych osób były poddawane badaniom cytologicznym i immunocytologicznym w kierunku cytokeratyny 20 (CK 20). Czułość metody oznaczania CK 20 wyniosła 65,3%. Swoistość dla guzów pierwotnych wyniosła 61,3%, dla nawrotów - 68,3%, dla guzów pT1 - 81,8%, dla guzów G2 - 76,2%, a dla G3 - 82,1%. Według tych samych autorów czułość badania cytologii moczu wynosiła 54,2%. Całkowita swoistość badania CK 20 wyniosła 90,9%.

W kręgu zainteresowań badaczy pozostaje również CYFRA 21-1. Jest to rozpuszczalny fragment cytokeratyny 19. Andreadis i wsp. przeanalizowali grupę 142 chorych na inwazyjnego raka przejściowokomórkowego pęcherza, w tym 56 pacjentów ze stopniem zaawansowania T1-4 N0 M0 oraz 86 z zajętymi węzłami chłonnymi lub przerzutami odległymi [19]. Grupę kontrolną stanowiło 33 zdrowych ochotników. Podwyższony wynik tego markera stwierdzono u 7% pacjentów z chorobą o zaawansowaniu miejscowym oraz u 66% pacjentów z przerzutami. CYFRA 21-1 nie korelowała natomiast ze stopniem zróżnicowania. Podwyższone stężenie tego markera odpowiadało gorszym wynikom całkowitego przeżycia, a ponadto korelowało z odpowiedzią na leczenie - może być zatem użyte do monitorowania przebiegu leczenia.

Oznaczanie stężenia cytokeratyn dotychczas nie wyszło jednak poza fazę badań laboratoryjnych i nie jest stosowane w praktyce.

Test HA-HAaza

Test ten opiera się na wykrywaniu kwasu hialuronowego (HA - hyaluronic acid) oraz rozkładającego go enzymu, hialuronidazy. Kwas hialuronowy jest glikoproteiną, która ułatwia tworzenie przerzutów, a jej podwyższone stężenie jest stwierdzane w wielu guzach litych [2]. Produkty działania hialuronidazy mają natomiast właściwości angiogenne [2,5]. Oznaczenie HA i HAazy jest testem typu ELISA.

Eissa i wsp. porównywali test HA-HAaza (przy użyciu RT-PCR) z cytologią moczu i oznaczaniem CK-20 [20]. U 228 pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, 68 z łagodnymi zmianami pęcherza oraz 44 zdrowych, poza wymienionymi testami wykonywali oznaczenie przeciwciał przeciwko Schistosoma. Czułość metod wyniosła: dla RNA HAazy - 90,8%, dla cytologii moczu - 68,9%, a dla CK-20 - 78,1%. Swoistość tych metod wyniosła odpowiednio 93,4%; 98,1% i 80,2%. Stężenie hialuronidazy korelowało z cechą G. Wyższą czułość i swoistość uzyskano w przypadku połączenia dwóch metod: oznaczania HAazy i CK-20. (odpowiednio 94,7% i 91,5%).

Lokeshwar i wsp. porównywali test HA-HAaza z testem BTA stat [21]. W ciągu około czterech lat przeanalizowali prospektywnie 225 próbek moczu uzyskanych od 70 pacjentów oraz, w oddzielnym badaniu, 401 osób z wysokim ryzykiem zachorowania na raka pęcherza moczowego. Czułość testów HA-HAaza i BTA stat wyniosła odpowiednio 94% i 61%, swoistość - odpowiednio 63% i 74%, dodatnia wartość predykcyjna - 89% i 88%, a ujemna wartość predykcyjna - 77% i 38%.

Rekapitulując, oznaczanie HA-HAazy ma wiele cech "markera idealnego": jest nieinwazyjne i cechuje się wysoką czułością i swoistością dla wszystkich stopni klinicznego zaawansowania i cechy G [5].

Telomeraza

Telomery są końcowymi odcinkami ramion chromosomów, które w miarę starzenia się komórki i kolejnych jej podziałów ulegają skracaniu. Ich funkcją jest ochrona chromosomu, a ich utrata prowadzi do niestabilności materiału genetycznego. Komórki nowotworowe wytwarzają enzym telomerazę, która przyłącza telomery do ramion chromosomów, a przez to zapewnia komórce nieśmiertelność. Przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy i odwrotnej transkryptazy (RT-PCR) można określić stężenie hTERT, katalitycznej podjednostki telomerazy [2]. Czułość tej metody według Khalbussa i wsp. wynosi 84,8% i jest wyższa od czułości badania cytologicznego moczu, którą autorzy ci ocenili na 65% [22]. Analizowali oni retrospektywnie 100 preparatów, uzyskanych ze zmian złośliwych i łagodnych pęcherza moczowego. hTERT stwierdzono w 93% przypadków raka pęcherza moczowego i w 0,8% zmian łagodnych. Oznaczanie aktywności telomerazy okazało się jednak mniej swoiste niż cytologia moczu (odpowiednio 65,2% i 95%) [22]. Autorzy sugerują, że te dwie metody powinny być wykorzystywane łącznie.

Bardzo interesujące są doniesienia Kraemera i wsp. [23]. Autorzy ci wykazali, że działanie odwrotnej transkryptazy dla telomerazy (hTERT - human Telomerase Reverse Transcriptase) jest wielokierunkowe. Zmniejszenie ekspresji hTERT powoduje mianowicie zmniejszenie ekspresji receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR - epidermal growth factor receptor), zarówno na poziomie mRNA, jak i białka. Nadekspresja EGFR jest od dawna obserwowana w komórkach nowotworowych, w tym raka pęcherza moczowego. Zmniejszona ekspresja hTERT korelowała również z większą aktywnością antyproliferacyjną mitomycyny C i cis-platyny.

Doniesienia na temat telomerazy, choć obiecujące, nie przełożyły się jeszcze na praktyczne zalecenia.

EGFR, MIB-1

Receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR - epidermal growth factor receptor) to grupa białek, będących kinazami tyrozynowymi. MIB-1 (Ki-67) jest antygenem obecnym w jądrze komórek proliferujących w fazie G1-M, natomiast nieobecnym w komórkach w fazie spoczynku [1].

Wykazano, że nadekspresja receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu koreluje dodatnio zarówno ze stopniem zaawansowania, jak i złośliwości histologicznej raka pęcherza moczowego [1]. Do oznaczania ekspresji receptora EGFR wykorzystywane są metody immunohistochemiczne.

Memon i wsp. analizowali przeżywalność chorych na raka pęcherza moczowego w kontekście ekspresji czterech podtypów receptora dla EGF: HER-1, HER-2, HER-3 i HER-4. Przy użyciu PCR oznaczali ilościowo mRNA dla poszczególnych typów receptora u 88 pacjentów. Średni czas przeżycia wyniósł 38,5 miesiąca (1-117). Według tych autorów nadekspresja HER-1 i HER-2 pozostawała bez wpływu na czas przeżycia, ale przy jednoczesnej nadekspresji HER-3 i HER-4 okresy przeżycia były znamiennie dłuższe. Oznacza to, że w przeciwieństwie do HER-1 i HER-2, nadekspresja HER-3 i HER-4 jest korzystnym czynnikiem prognostycznym [24].

Moreno i wsp. przeprowadzili prospektywną analizę 61 pacjentów, chorych na raka pęcherza moczowego, leczonych w latach 1992-1993 (okres obserwacji do lipca 1998), w kontekście ekspresji EGFR i przeżywalności. Wykazano, iż ekspresja EGFR była wyższa u chorych z rakiem pęcherza w porównaniu z dwudziestoosobową grupą kontrolną, wyższa w guzach powierzchownych niż w naciekających, wyższa w guzach mniej zróżnicowanych (G3 >G1), a także wyższa u pacjentów, którzy zmarli z powodu nowotworu w porównaniu z pacjentami, którzy zmarli z innych przyczyn lub nadal żyją. Samo podwyższone stężenie EGFR nie zwiększało jednak ryzyka zgonu z powodu raka pęcherza. Uzasadniony był natomiast wniosek, że dla mniej zróżnicowanych guzów podwyższone stężenie EGFR korelowało z niższym odsetkiem przeżyć. Analiza statystyczna nie potwierdziła zaś przydatności EGFR jako markera prognostycznego dla oszacowania ryzyka nawrotu [25].

Popov i wsp. badali wartość prognostyczną EGFR i MIB-1 i zależności między tymi dwoma markerami. Przy użyciu metod immunohistochemicznych i przeciwciał monoklonalnych zbadano materiał ze 113 raków przejściowokomórkowych pęcherza moczowego oraz z 10 prawidłowych pęcherzy. Oceniano czas do progresji w analizie jedno- i wieloczynnikowej. Guzy inwazyjne wykazywały wyższą ekspresję EGFR. Odsetek przeżyć wolnych od progresji był znacząco niższy u pacjentów z dodatnim EGFR i z poziomem nadekspresji MIB-1 wyższym niż 28%. W analizie wieloczynnikowej wskaźnik proliferacji oceniany jako ekspresja MIB-1 okazał się silniejszym czynnikiem prognostycznym niż nadekspresja EGFR [26].

Ostateczna ocena EGFR, zarówno jako oddzielnego markera prognostycznego, jak i w konstelacji z innymi czynnikami, wymaga jeszcze szerzej zakrojonych prospektywnych badań.

HER-2

Białko HER-2 należy do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu i jest kodowane przez protoonkogen HER-2/neu (c-erb-B2). W wielu guzach litych stwierdzano amplifikację genu, jak i nadekspresję białka HER-2; dotyczy to także raka pęcherza moczowego. Gardmark i wsp., analizując materiał od 90 pacjentów z przerzutowym rakiem pęcherza, stwierdzili, że poziom ekspresji HER-2 maleje wraz ze zwiększaniem się odległości od guza pierwotnego. Przerzuty lokoregionalne były HER-2 dodatnie w 74%, a odległe w 47% (ocena ekspresji HER-2 jako dodatniej wynikała z punktu odcięcia ilości wybarwianych komórek, zależnego od metody) [27].

W retrospektywnej analizie 138 pacjentów po radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza naciekającego błonę mięśniową Kruger i wsp. stwierdzili nadekspresję HER-2 w 41% guzów, przy czym częściej w guzach o wyższym G. Nadkspresja HER-2 nie korelowała natomiast ze stopniem zaawansowania i z przerzutami do węzłów chłonnych. Analiza wieloczynnikowa wykazała, iż nadekspresja HER-2 jest niezależnym czynnikiem prognostycznym w kontekście przeżycia zależnego od choroby (DSS - disease-related survival) [28].

W pracy Chakravarti i wsp. przeanalizowano 73 przypadki guzów pęcherza o zaawansowaniu T2-T4a. W analizie jednoczynnikowej dodatni wynik barwienia na HER-2 istotnie korelował ze zmniejszonym odsetkiem całkowitych remisji po chemio-radioterapii (50% vs. 81%), a więc był niezależnym czynnikiem predykcyjnym. W tej samej pracy wykazano wyższy odsetek przeżyć całkowitych, przeżyć zależnych od choroby (DSS) oraz mniejsze ryzyko przerzutów odległych u pacjentów z dodatnim EGFR [29].

Gandour-Edwards i wsp. przeanalizowali archiwizowane tkanki guzów pobranych od pacjentów leczonych paklitakselem w ramach badań klinicznych. Wszystkie guzy prezentowały niskie zróżnicowanie (G3), a 71% z nich wykazało silną ekspresję HER-2. W dalszej analizie stwierdzono, iż w tej grupie pacjentów wysoki poziom ekspresji HER-2 korelował ze zmniejszonym ryzykiem zgonu z powodu choroby [30].

W wieloczynnikowej analizie Kiyoshimy i wsp. stwierdzono istotną statystycznie korelację nadekspresji HER2 i EGFR z wyższym G oraz typem histologicznym innym niż brodawczakowaty [31].

Wulfing i wsp. przy użyciu metod immunohistochemicznych badali ekspresję HER2/neu w grupie 127 pacjentów zakwalifikowanych do radykalnej cystektomii. Ponadto, przy użyciu fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH - Fluorescent in-situ hybridisation) analizowano amplifikację genu HER-2/neu. Ekspresja HER2/neu występowała w 74,8% guzów. Dane kliniczne wykazały korelację z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych, przerzutów odległych oraz z inwazją naczyń. Nie stwierdzono natomiast związku z całkowitym przeżyciem ani z okresem przeżycia wolnego od choroby [32].

Do odmiennych wniosków doszli natomiast Eltze i wsp. U 153 pacjentów po radykalnej cystektomii w tkankach guza oznaczano immunohistochemicznie ekspresję białek HER2/neu i cyklooksygenazy-2 (COX-2) oraz amplifikację odpowiednich genów metodą FISH. Nadekspresja obu tych białek razem ani każdego osobno, ani też amplifikacja genów nie miały związku z całkowitym przeżyciem ani z przeżyciem wolnym od choroby. Natomiast jednoczesna amplifikacja HER2/neu i ekspresja COX-2 korelowała z obecnością przerzutów odległych, choć zależność ta miała graniczną istotność statystyczną [33].

Warto w tym miejscu wspomnieć o samej metodzie FISH, na której przydatność zwraca uwagę także Jones. Okazało się, że metoda ta miała znacznie wyższą czułość przy wykrywaniu CIS w porównaniu z cytologią moczu (100% vs. 67%) oraz wyższą czułość odpowiednio dla wszystkich stopni zaawansowania klinicznego i złośliwości histologicznej, przy porównywalnej swoistości. Ponadto zmiany w strukturze chromosomów wykrywane metodą FISH mogą o kilka miesięcy wyprzedzać dodatni wynik cytologii moczu lub znalezienie guza w cystoskopii. Do najważniejszych nieprawidłowości należą delecje na chromosomie 9 oraz aneuploidia chromosomów 7, 9 i 17 [34].

W pracy Tsai i wsp. u 67 pacjentów z inwazyjnym rakiem pęcherza po radykalnej cystektomii, limfadenektomii i po lub bez chemioterapii, ekspresja HER-2/neu nie miała wartości prognostycznej. Pacjenci z jednoczesną ekspresją p53 i HER2/neu obciążeni byli natomiast większym ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych i krótszym okresem wolnym od choroby [35].

Rekapitulując, wartość prognostyczna ekspresji HER-2 jest różna w pracach różnych autorów. Potencjalne korzyści z zastosowania HER-2 jako punktu uchwytu dla terapii celowanej wymagają dalszych badań.

TP53, mdm-2, bcl-2

TP53 jest genem supresorowym, odgrywającym kluczową rolę w regulacji cyklu komórkowego i w procesie apoptozy. Wiadomo, że mutacje genu TP53 należą do najczęstszych defektów genetycznych leżących u podstaw karcynogenezy [1]. Do analizy TP53 na poziomie genu służą: reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), metoda polimorfizmu konformacyjnego pojedynczej nici (SSPM - single-strand conformation polymorphism) lub sekwencjonowanie DNA. Natomiast za pomocą metod immunohistochemicznych możliwe jest zaś wykrycie w komórkach guza lub podścieliska białka kodowanego przez TP53 - wariantu prawidłowego (dzikiego) w fizjologicznej ilości, jego nadekspresji lub obecności białka o nieprawidłowej strukturze.

Dane na temat przydatności TP53 jako czynnika prognostycznego w przypadku raka pęcherza moczowego są sprzeczne. Musquera i wsp. przeanalizowali ekspresję TP53 u 34 chorych na inwazyjnego raka pęcherza moczowego, zakwalifikowanych do radykalnej cystektomii, obserwowanych następnie przez średnio 16 miesięcy. Nadekspresję TP53 stwierdzono u 18 pacjentów (64%). W tej grupie u dwóch pacjentów zdiagnozowano stopień T1 G3 nowotworu, u 18 - T2, u jednego - T3, a u dwóch - T4. Po okresie obserwacji stwierdzono, że w grupie z nadekspresją TP53 wyniki leczenia były gorsze, ale różnica nie była znamienna statystycznie, a śmiertelność w tej grupie nie była wyższa. Natomiast w grupie bez nadekspresji TP53 stwierdzono lepszą zgodność między stopniem zaawansowania guza w materiale z TURT i w materiale pooperacyjnym. Autorzy wnioskują, iż nadekspresja TP53 nie wyklucza włączenia pacjenta do protokołu leczenia oszczędzającego pęcherz [36].

Maluf i wsp. oceniali wartość prognostyczną TP53 w połączeniu z dwoma innymi białkami: mdm-2 oraz bcl-2. Geny kodujące te ostatnie należą do grupy protoonkogenów, które w warunkach fizjologicznych zaangażowane są w kaskadę procesów różnicowania i apoptozy, a w przypadku karcynogenezy, strukturalnie zmienione, stają się onkogenami. Retrospektywnie przeanalizowano 59 chorych na raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową oraz z niezajętymi węzłami chłonnymi, którzy poddani zostali neoadjuwantowej chemioterapii z następczą cystektomią. Zmienione formy mdm-2, TP53 i bcl-2 stwierdzono odpowiednio u 37%, 54% i u 46% pacjentów. Okazało się, że analizowany osobno TP53 ma wpływ na całkowite przeżycie. W grupie pacjentów z prawidłowym stężeniem wszystkich trzech białek odsetek przeżyć pięcioletnich wyniósł 54%, natomiast u pacjentów, u których występowały zaburzenia ekspresji wszystkich trzech badanych markerów, odsetek ten wynosił 25%. Zaburzenia w jednym lub dwóch markerach skutkowały w pośredniej wartości przeżyć pięcioletnich (49%) [37].

Lopez-Knowles i wsp. analizowali prospektywnie 119 przypadków raka pęcherza w stopniu zaawansowania T1 i złośliwości G3. W 69 guzach (58%) stwierdzono mutacje inaktywujące białko TP53 (TP53). Dwadzieścia cztery guzy (20%) wykazały nadekspresję TP53 przy braku mutacji, natomiast w osiemnastu guzach nie stwierdzono żadnych zmian. Analiza statystyczna wykazała jednak, że jakkolwiek w większości guzów T1 G3 szlaki zależne od TP53 były inaktywowane, badane mutacje nie były jednak niezależnym czynnikiem prognostycznym [38].

Donoszono również o wyższym ryzyku nawrotu raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania Tis-T1 po leczeniu wlewkami z BCG u pacjentów wykazujących nadekspresję TP53 [1]. Kliniczna przydatność oznaczania ekspresji TP53 jako odrębnego markera prognostycznego wymaga dalszych badań.

Rozważa się także rolę TP53 jako markera predykcyjnego, pozwalającego przewidzieć odpowiedź na chemioterapię lub radioterapię [1].

Niewielka liczba badań nie pozwala na wyciąganie ogólnych wniosków, a ich wyniki są często sprzeczne. Być może TP53 znajdzie zastosowanie jako czynnik predykcyjny w ściśle określonych grupach pacjentów.

Wnioski

W pracy przedstawiono jedynie niektóre markery diagnostyczne i prognostyczne, stosowane w przypadkach raka pęcherza moczowego. Badania na tym polu są wielokierunkowe, ale nie pozwalają jeszcze na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. EUA w swoich wytycznych z roku 2006 zwraca uwagę, iż nie ma do tej pory wieloośrodkowych badań prospektywnych, które oceniłyby, czy nowe markery molekularne dostarczają dodatkowych, klinicznie istotnych informacji. Przy wyższej czułości swoistość większości metod jest, zdaniem EUA, niska [4]. Oprócz przydatności badanych markerów w praktyce klinicznej istotny jest techniczny aspekt ich oznaczania i koszty. "Markerem przyszłości" być może będzie panel testów do oznaczania białek i wykrywania nieprawidłowości molekularnych ("molekularna cytologia"), umożliwiających prognozowanie nawrotu jeszcze przed pojawieniem się cytologicznych lub makroskopowych patologii. Pozwoli to również na indywidualizację terapii i protokołu obserwacji po leczeniu, na co zwraca uwagę Liou [39]. Nowe metody zapewne nie będą alternatywą dla cystoskopii, ale jej cennym uzupełnieniem. Chociaż dotychczasowe dane literaturowe są obiecujące, potrzebne są dalsze prospektywne analizy porównawcze, przeprowadzone na dużych grupach pacjentów. Zrozumienie biologii nowotworu znajdzie wówczas odzwierciedlenie w powszechnie akceptowanych przez klinicystów algorytmach postępowania.

piśmiennictwo

  1. Habuchi T, Marberger M, Droller MJ et al: Prognostic markers for bladder cancer: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology 2005, 66 (Suppl 6A), 64-74.
  2. Lokeshvar VB, Habuchi T, Grossman HB et al: Bladder tumor markers beyond cytology: International Consensus Panel on bladder tumor markers. Urology 2005, 66 (Suppl 6A), 35-63.
  3. Wiener HG, Mian C, Haitel A et al: Can urine bound diagnostic tests replace cystoscopy in the management of bladder cancer? J Urol 1998, 159, 1876-1880.
  4. Oosterlinck W, van der Meijden A, Sylvester R et al: Guidelines on Ta T1 (non-muscle invasive) Bladder Cancer. EUA Guidelines 2006, 5-6.
  5. Simon MA, Lokeshwar VB, Soloway MS: Current bladder cancer tests: unnecessary or beneficial? Critical Reviews in Oncology/Hematology 2003, 47, 91-197.
  6. Collier L, Oxford J: Papowawirusy, w Collier L, Oxford J: Wirusologia. Podręcznik dla studentów medycyny, stomatologii i mikrobiologii, Warszawa, PZWL, 1996, str 328-330.
  7. Bubendorf L, Mihatsch MJ: Urinary cytology after renal transplantation. Ther Umsch 2006, 63 (9), 609-614.
  8. Glatz K, Willi N, Barascud A et al: An international telecytologic quiz on urinary cytology reveals educational deficits and absence of a commonly used classification system. Am J Clin Pathol 2006, 126 (2), 294-301.
  9. Khan MA, Shaw G, Paris AM: Is microscopic haematuria a urological emergency? BJU Int 2002, 90 (3), 355-357.
  10. Suzuki Y, Sasagawa I, Abe Y et al: Indication of cystoscopy in patients with asymptomatic microscopic haematuria. Scand J Urol Nephrol 2000, 34 (1), 51-54.
  11. Wu JM, Williams KS, Hundley AF et al: Microscopic haematuria as a predictive factor for detecting bladder cancer at cystoscopy in women with irritative voiding symptoms. Am J Obstet Gynecol 2006, 194 (5), 1423-1426.
  12. Khandra MH, Piskarel RS, Charlton M et al: A prospective analysis of 1930 patients with haematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000, 163 (2), 524-527.
  13. Lokeshwar VB, Soloway MS: Current bladder tumor tests: does their projected utility fulfill clinical necessity? The Journal of Urology 2001, 165, 1067-1077.
  14. Boman H, Hedelin H, Holmang S: Four bladder tumor markers have a disappointingly low sensitivity for small size and low grade recurrence. J Urology 2002, 167 (1), 80-83.
  15. Moussa O, Abol-Enein H, Bissada NK et al: Evaluation of surviving reverse transcriptase - polymerase chain reaction for noninvasive detection of bladder cancer. J Urol 2006, 175 (6), 2312-2316.
  16. Yin W, Chen N, Zhang Y et al: Survivin nuclear labeling index: a superior biomarker in superficial urothelial carcinoma of human urinary bladder. Mod Pathol 2006, 19 (11), 1487-1497.
  17. Attallah AM, Sakr HA, Ismail H et al: Rapid diagnosis and follow-up of bladder cancer patients using urinary high molecular weight cytokeratins. World J Urol 2006, 24 (3), 345-352.
  18. Melissourgos ND, Kastrinakis NG, Skolarikos A et al: Cytokeratin-20 immunocytology in voided urine exhibits greater sensitivity and reliability than standard cytology in the diagnosis of transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 2005, 66 (3), 536-541.
  19. Andreadis C, Touloupidis S, Galaktidon G et al: Serum CYFRA 21-1 in patients with invasive bladder cancer and its relevance as a tumor marker during chemotherapy. J Urol 2005, 174 (5), 1771-1775, discussion 1775-1776.
  20. Eissa S, Kassim SK, Labib RA et al: Detection of bladder carcinoma by combined testing of urine for hyaluronidase and cytokeratin 20 RNAs. Cancer 2005, 103 (7), 1356-1362.
  21. Lokeshwar VB, Schroeder GL, Selzer M et al: Bladder tumor markers for monitoring recurrence and screening comparison of hyaluronic acid - hyaluronidase and BTA stat tests. Cancer 2002, 95 (1), 61-72.
  22. Khalbuss W, Goodison S: Immunohitochemical detection of hTERT in urothelial lesions: a potential adjunct to urine cytology. Cytojournal 2006, 10, 3, 18.
  23. Kraemer K, Schmidt U, Fuessel S et al: Microarray analyses in bladder cancer cells: inhibition of hTERT expression down-regulates EGFR. Int J Cancer 2006, 119 (6): 1276-1284.
  24. Memon AA, Sorensen BS, Melgaard P et al: The relation between survival and expression of HER-1 and HER-2 depends on the expression of HER-3 and HER-4: a study in bladder cancer patients. Br J Cancer 2006, 94 (11), 1703-1709.
  25. Moreno Sierra J: Maestro de las Casas ML, Redondo Gonzales E et al: Epidermal growth factor receptor (EGFR) in the prognosis of bladder carcinoma. Experience of 5 years. Arch Esp Urol 2000, 53940, 323-331.
  26. Popov Z, Gil-Diez-De-Medina S, Ravery V et al: Prognostic value of EGF receptor and tumour cell proliferation in bladder cancer: therapeutic implications. Urol Oncol 2004, 22 (2), 93-101.
  27. Gardmark T, Wester K, De la Torre M et al: Analysis of HER2 expression in primary urinary bladder carcinoma and corresponding metastases. BJU Int 2005, 95 (7), 982-986.
  28. Kruger S, Weitsch G, Buttner H et al: HER2 overexpression in muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: prognostic implications. Int J Cancer 2002, 102 (5), 514-518.
  29. Chakravarti A, Winter K, Wu CL et al: Expression of the epidermal growth factor receptor and Her-2 are predictors of favorable outcome and reduced complete response rates, respectively, in patients with muscle-invading bladder cancers treated by concurrent radiation and cisplatin-based chemotherapy: a report from the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 62 (2), 309-317.
  30. Gandour-Edwards R, Lara PN Jr, Folkins AK et al: Does HER2/neu expression provide prognostic information in patients with advanced urothelial carcinoma? Cancer 2002, 95 (5), 1009-1015.
  31. Kiyoshima K, Oda Y, Kinukawa N et al: Overexpression of laminin-5 gamma2 chain and its prognostic significance in urothelial carcinoma of urinary bladder: association with expression of cyclooxygenase 2, epidermal growth factor receptor [corrected] and human epidermal growth factor receptor [corrected] 2. Hum Pathol 2005, 36 (5), 522-530.
  32. Wulfing C, von Struensee D, Bierer S et al: Expression of Her2/neu in locally advanced bladder cancer: implication for a molecular targeted therapy. Aktuelle Urol 2005, 36 (5), 423-429.
  33. Eltze E, Wulfing C, von Struensee D, Piechota H et al: Cox-2 and Her2/neu co-expression in invasive bladder cancer. Int J Oncol 2005, 26 (6), 1525-1531.
  34. Jones JS: DNA-based molecular cytology for bladder cancer surveillance. Urology 2006, 67 (3), 35-45.
  35. Tsai YS, Tsai TS, Chow NH et al: Prognostic values of p53 and HER-2/neu coexpression in invasive bladder cancer in Taiwan. Urol Int 2003, 71 (3), 262-70.
  36. Musquera Felip M, Palou Redorta J, Moscatiello P et al: Determination of P53 in infiltrative primary bladder tumors as a prognostic factor for understaging. Arch Esp Urol 2006, 59 (2), 125-131.
  37. Maluf F, Cordon-Cardo C, Verbel D et al: Assessing interactions between mdm-2, p53, and bcl-2 as prognostic variables in muscle-invasive bladder cancer treated with neo-adjuvant chemotherapy followed by locoregional surgical treatment. Ann Oncol, 2006, 17 (11), 1677-1686.
  38. Lopez-Knowles E, Hernandez S, Kogevinas M et al: The p53 pathway and outcome among patients with T1 G3 bladder tumors. Clin Cancer Res 2006, 12 (20 Pt 1), 6029-6036.
  39. Liou LS: Urothelial cancer biomarkers for detection and surveillance. Urology 2006, 67 (3), 25-32.

adres autorów

Wojciech Michalski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. W. K. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel. (022) 546 21 85
wojciech.michalski77@wp.pl