PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ropień okołonerkowy jako pierwszy objaw raka okrężnicy
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/2.

autorzy

Grzegorz Zarzycki, Marek Długosz
Oddział Urologii Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim

słowa kluczowe

ropień okołonerkowy, rak okrężnicy, drenaż przezskórny

streszczenie

Znanych jest wiele przyczyn tworzenia się ropni okołonerkowych. Bardzo rzadko ropień występuje jako następstwo raka okrężnicy szerzącego się lub perforującego do przestrzeni okołonerkowej. Przedstawiono przypadek chorego z ropniem okołonerkowym, którego przyczyną był rak jelita grubego. Zwrócono uwagę na podział ropni okołonerkowych, objawy, diagnozowanie i sposoby postępowania leczniczego. Drenaż przezskórny w większości przypadków jest skuteczną metodą leczenia.

Wprowadzenie

Ropień okołonerkowy najczęściej jest następstwem zakażeń, kamicy, wad anatomicznych [1], nowotworów układu moczowego (zwłaszcza u pacjentów ze zmniejszoną odpornością, leczonych z powodu cukrzycy [2], różnych chorób ogólnoustrojowych lub lekami immunosupresyjnymi). Rzadziej powstaje jako skutek infekcji krwiopochodnej u pacjentów z ogniskami zakażeń w innych narządach [3]. Przyczyną powstania ropni okołonerkowych są także urazy tępe i przenikające tej okolicy, punkcja diagnostyczna nerki [4], pcnl, nefrostomia punkcyjna, drenaż przezskórny torbieli nerek.

Przedstawiamy chorego z ropniem okołonerkowym jako pierwszym objawem gruczolakoraka okrężnicy zstępującej, perforującego jelito i szerzącego się do przestrzeni okołonerkowej. Występuje to w około 0,3-0,4% raków okrężnicy [5]. W literaturze światowej istnieje niewiele [6] doniesień dotyczących tej nietypowej przyczyny ropnia okołonerkowego.

Opis przypadku

Pacjenta lat 50 (do tej pory nieleczonego na żadne choroby przewlekłe) przyjęto na oddział urologii Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim (nr historii choroby 19729/2006) z powodu poszerzenia UKM nerki lewej (USG wykonane ambulatoryjnie), nawracających stanów podgorączkowych i silnych bólów okolicy lędźwiowej. Badaniem fizykalnym stwierdzono dodatni objaw Goldflamma po stronie lewej i przykurcz w stawie biodrowym lewym. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższoną lekocytozę L - 15,8 tys. i niedokrwistość (HGB - 9,7 g%, E - 3,91 mln, HCT - 30,9%). USG wykazało niewielki zastój moczu w UKM nerki lewej oraz poniżej dolnego bieguna nerki lewej - przestrzeń hypoechogeniczną (zbiornik płynu) o wymiarach 100 x 40 mm. Badaniem urograficznym stwierdzono zatarcie zarysu mięśnia biodrowo-lędźwiowego lewego, wydzielanie nerki lewej nieco opóźnione i poszerzenie UKM lewej nerki i moczowodu lewego powyżej talerza kości biodrowej.

TK jamy brzusznej i miednicy wykazała poniżej dolnego bieguna nerki lewej w obrębie mięśni lędźwiowego i biodrowego po stronie lewej duże zbiorniki, wypełnione gęstym płynem (ropnie?); pozostałe narządy jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej - bez uchwytnych zmian (ryc. 1).

U pacjenta rozpoznano ropień okołonerkowy i zakwalifikowano go do dwóch małoinwazyjnych procedur urologicznych. 1. Przezskórny drenaż ropnia pod kontrolą USG (uzyskano 200 ml ropy i pozostawiono cewnik J 9 Fr do drenażu grawitacyjnego). 2. Wprowadzono przez cewkę cewnik JJ do lewego moczowodu i lewej nerki (w trakcie zabiegu odbarczono nerkę i uzyskano wypływ ropnego moczu) (ryc. 2).

Dzięki zastosowanemu leczeniu uzyskano natychmiastową poprawę stanu klinicznego pacjenta - ustąpiła gorączka i dolegliwości bólowe. Wdrożono celowaną antybiotykoterapię i dwa razy dziennie płukano ropień przez cewnik (zostawiony w jego jamie) solą fizjologiczną. Pacjent został wypisany z oddziału w siódmej dobie po zabiegu z cewnikiem w jamie ropnia. W momencie wypisu utrzymywał się drenaż (ok. 10 ml ropnej treści dziennie). Pacjent zgłaszał się na kontrolę do poradni urologicznej. Po miesiącu został ponownie przyjęty na oddział, w stanie dobrym, bez wycieku ropy z jamy ropnia. W czasie hospitalizacji usunięto cewnik JJ z moczowodu i nerki lewej oraz cewnik J z jamy ropnia. Kontrolne USG wykazało: nerki bez zastoju moczu w UKM, okolice okołonerkowe bez cech wolnego płynu. Wykonano kontrolne badanie TK brzucha i miednicy, w którym nie stwierdzono zbiorników płynu w przestrzeni zaotrzewnowej, natomiast stwierdzono odcinkowe pogrubienie ściany okrężnicy zstępującej.

Wykonano kolonoskopię: na głębokości 40 cm - przysadziste, wałowate, z przekrwioną i kruchą śluzówką, przewężenie światła jelita. Pobrano sześć wycinków do badania histopatologicznego. Wynik badania histopat. nr 311552 NZOZ Zakład Patologii w Kielcach: Adenocarcinoma papillare G1 exulceratum (lek. Krzysztof Januszewski). Pacjent przekazany do dalszego leczenia na oddział chirurgii.

Dyskusja

Ropnie rozwijające się poza miąższem nerki dzielimy na ropnie przynerkowe, zlokalizowane między torebką włóknistą nerki a powiezią Gerota, oraz ropnie okołonerkowe (gdy proces ropny przekracza powięź Gerota). Najczęstsze patogenny ropotwórcze to pałeczki Gram ujemne: E. coli, Proteus, rzadziej ziarniniaki Gram dodatnie z grupy Staphylococus. Ropień okołonerkowy zwykle rozwija się w wyniku przebicia procesu ropnego z nerki, rzadziej jako następstwo zakażenia krwiopochodnego, wyjątkowo rzadko jako następstwo rozwoju raka okrężnicy, szerzącego się przez ciągłość do przestrzeni zaotrzewnowej [6]. Objawy kliniczne są zazwyczaj niecharakterystyczne - gorączka, ból okolicy lędźwiowej, niekiedy podbrzusza, czy też, jak w przypadku naszego pacjenta, przykurcz w stawie biodrowym, spowodowany drażnieniem nerwu biodrowo-podbrzusznego i płciowo-udowego. Badania laboratoryjne - jak w stanie zapalnym (podwyższone OB, leukocytoza). Badania obrazowe wykazały niżej wymienione zmiany.

Urografia - zatarcie zarysów nerki i mięśnia biodrowo-lędźwiowego, niekiedy opóźnione wydzielanie nerki oraz poszerzenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego (gdy ropień uciska moczowód).

USG - wykrywa nawet niewielkie zbiorniki płynu. Badanie bardzo ważne, ponieważ umożliwia skuteczne leczenie poprzez nakłucie pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego i codzienny monitoring skuteczności leczenia.

TK jest badaniem szczególnie istotnym, gdyż potwierdza lokalizację ropnia oraz stosunek do narządów sąsiednich [7] i ułatwia różnicowanie z procesami nowotworowymi tej okolicy.

W leczeniu chorych z ropniami okołonerkowymi stosowane są trzy metody. W przypadku małych ropni o średnicy poniżej 2 cm skuteczna jest intensywna antybiotykoterapia [8]. W przypadku większych ropni (powyżej 2 cm) oprócz leczenia antybiotykami niezbędny jest drenaż przezskórny, wytworzony pod kontrolą USG [3]. Należy pamiętać o możliwie grubym cewniku drenującym, aby jego średnica korelowała z wielkością jamy ropnia. Drenaż grawitacyjny niekiedy wspomagamy płukaniem jamy ropnia solą fizjologiczną, ewentualnie z dodatkiem środka bakteriobójczego lub celowanego antybiotyku. W większości przypadków takie postępowanie jest skuteczne. U pacjentów z bardzo dużymi zbiornikami ropy lub u tych, u których dotychczasowe postępowanie jest nieskuteczne, drenujemy ropień "na otwarto" po chirurgicznym nacięciu i ewakuacji ropy. Wyjątkowo dochodzi do sytuacji, w której zmuszeni jesteśmy do wykonania nefrektomii z powodu całkowitego zniszczenia nerki [8].

Wnioski

Należy pamiętać, iż w przypadku ropni okołonerkowych jedną z przyczyn ich powstania może być rak okrężnicy. U pacjentów, których urolodzy leczą z powodu ropni okołonerkowych, a u których nie stwierdza się ewidentnego czynnika etiologicznego tłumaczącego jego powstanie, proponujemy wykonywać kolonoskopię w celu wykluczenia raka okrężnicy.

piśmiennictwo

  1. Shu T, Green JM, Orihuela E: Renal and peri renal abscesses in patent with otherwise anatomicaly normal urinary tracts. J Urol 2004 Jul, 17291, 148-150.
  2. Capitan Manjon C, Tejido Sanchez A, Piedra Lara JD et al: Retroperitoneal abscesses -analysis of series of 66 cases. Scand J Urol Nephrol 2003, 37 (2), 139-144
  3. Tyloch J, Tyloch F, Gajda M, Boroń Z: Ropnie okołonerkowe leczone drenażem przezskórnym założonym pod kontrolą USG. Urol Pol 1995, 3, 48.
  4. Gonzales-Michaca L, Chew-Wong A, Soltero L et al: Percutaneous kidney biopsy, analysis of 26 years: complication rate and pisk factors, comment. Rev Invest Clin 2000, 52 (2), 125-131.
  5. Kazunori T, Eiji I, Takayoshi M, Yoko I et al: Abdominal Wall and thigh abscess resulting from the penetration of ascending colon cancer. Acta Med Okayama 2005, 59 (6), 281-283.
  6. Maglinte DD, Pollack HM: Retroperitoneal abscess: a presentation of colon carcinoma. Gastrointest Radiol 1983, 8 (2), 177-181.
  7. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ et al: Perforated colorectal neoplasm: correlation of clinical, contrast enema, and CT examination. Radiology 1987, 164 (3), 611-615.
  8. Meng MV, Mario LA, McAninch JW: Current treatment and outcomes of perinephric abscesses. J Urol 2002, 168 (4Pt 1), 1337-1340.

adres autorów

Grzegorz Zarzycki
ul. Przytulna 8
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tel. 0605 051828
zarzyckigrzegorz@poczta.onet.pl