PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Charakterystyka onkologiczna raka stercza niewyczuwalnego w badaniu palcem przez odbytnicę
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/3.

autorzy

Jakub Dobruch, Andrzej Borówka, Gerard Grotthuss, Tomasz Dzik, Łukasz Nyk, Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej w Warszawie
Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, badanie stercza przez odbytnicę, prostatektomia radykalna

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest określenie charakterystyki onkologicznej chorych poddanych prostatektomii radykalnej (RP) z powodu raka stercza (PCa – prostate adenocarcinoma) niewyczuwalnego w badaniu palcem przez odbytnicę (DRE), a także porównanie PSA oraz rzeczywistego stopnia zaawansowania i złośliwości raka u tych chorych z tymi cechami u chorych na raka o większym stopniu zaawansowania klinicznego. Materiał i metoda. Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano RP w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 grudnia 2006 r.
Wyniki. Na podstawie badania histologicznego (H-P) preparatów pochodzących z RP stwierdzono, że odsetki nowotworów ograniczonych do stercza u mężczyzn operowanych z powodu raka niewyczuwalnego w DRE [GDRE (-)] oraz u pozostałych chorych [GcT≥2] były porównywalne i wyniosły odpowiednio 56% i 52% (NS), natomiast złośliwość PCa przedstawiała się w obu grupach odmiennie, chociaż różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Odsetek raków o złośliwości Gl. s. >6 był większy u mężczyzn z grupy GDRE(-) (66%) niż u mężczyzn z grupy GcT≥2 (57%). Z kolei analiza wyników badania H-P preparatów po RP, u chorych, u których DRE nie budziło podejrzenia w kierunku istnienia raka gruczołu krokowego i u których nie stwierdzono ogniska hipoechogennego w ultrasonografii przezodbytniczej [GDRE(-)/TRUS(-)] oraz u pozostałych chorych [GDRE(-)/TRUS(+)] + [GcT≥2] wykazała, że odsetek raków ograniczonych do stercza w grupie [GDRE(-)/TRUS(-)] wyniósł 63,4% i był wyższy niż u pozostałych chorych (50,5%). Złośliwość raka (Gl. s.) określona po operacji również była korzystniejsza u mężczyzn z grupy [GDRE(-)/TRUS(-)] niż u mężczyzn z grupy [GDRE(-)/TRUS(+)] + [GcT≥2].
Wnioski. Raki stercza niewyczuwalne w DRE cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną od raków również klinicznie ograniczonych do stercza, jednak wykazujących większy stopień zaawansowania klinicznego. Stwierdzenie ognisk hipoechogennych w sterczu uwidocznionym metodą ultrasonografii przezodbytniczej wykonanej w czasie biopsji stercza, do której wskazanie stanowiło jedynie podwyższenie stężenia PSA w surowicy, pozwala przypuszczać, że charakterystyka onkologiczna raka stercza okaże się mniej korzystna od charakterystyki raka wykrytego na podstawie biopsji wykonanej z powodu takiej samej przesłanki, któremu nie towarzyszą zmiany sugerujące raka widoczne w ultrasonografii przezodbytniczej.

Wprowadzenie

Duża zapadalność na raka gruczołu krokowego (PCa – prostate adenocarcinoma) sprawia, że stanowi on problem medyczny i społeczny. PCa w Polsce w 2004 roku zajął pod względem zapadalności miejsce drugie po raku płuca [1]. Zapadalność i śmiertelność swoiste dla tego nowotworu stopniowo rosną w ciągu ostatnich lat w naszym kraju [2].

Wprowadzenie na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku powszechnego oznaczania stężenia swoistego antygenu sterczowego w surowicy (s. PSA – serum prostate specific antigen) doprowadziło do zwiększenia liczby mężczyzn, u których rozpoznaje się PCa [3], a także do zwiększenia udziału raków ograniczonych do stercza (T?2 N0 M0) wśród wszystkich nowo rozpoznanych raków gruczołu krokowego [4] i do obniżenia wieku mężczyzn w momencie rozpoznania PCa [3]. Upowszechnienie oznaczania s. PSA doprowadziło do wyłonienia grupy mężczyzn, u których sygnałem sugerującym możliwość istnienia PCa jest podwyższenie stężenia tego znacznika w surowicy i tym samym stanowiącym wskazanie do wykonania wielomiejscowej biopsji rdzeniowej stercza pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUScoreBx). U części tych mężczyzn wynik TRUScoreBx jest dodatni, mimo nieistnienia zmian w sterczu nasuwających podejrzenie PCa, wykrywanych na podstawie badania palcem przez odbytnicę (DRE – digital rectal examination) lub na podstawie TRUS. Wobec tego już w 1992 roku do klasyfikacji TNM dotyczącej PCa wprowadzono nowelizację, polegającą na uwzględnieniu szczególnej postaci klinicznego zaawansowania PCa wykrytego na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie z powodu podwyższenia s. PSA – postać tę oznaczono symbolem T1c [5]. Rak stercza T1c, zarówno w klasyfikacji TNM z 1992 roku, jak i klasyfikacjach późniejszych z 1997 roku i z 2002 roku, jest nowotworem niewyczuwalnym w badaniu palcem przez odbytnicę ani niewidocznym w badaniach obrazowych, zwłaszcza TRUS.

Początkowo oznaczanie s. PSA wzbudzało entuzjazm i sceptycyzm jednocześnie. Okazało się, że użycie tego narzędzia diagnostycznego pozwala na wykrycie raka z dużym wyprzedzeniem okresu, w którym PCa stanie się klinicznie jawny, czyli zanim osiągnie takie zaawansowanie, któremu towarzyszą objawy i dolegliwości. Rozpoznanie PCa oparte na wyniku TRUScoreBx wykonanej wyłącznie z powodu podwyższenia s. PSA wyprzedza zatem o wiele lat rozpoznanie nowotworu jawnego klinicznie. Kalkulacje dotyczące tego „czasu wyprzedzenia” (lead time) świadczą, że zawiera się on w granicach od 2,9 roku do 10 lat [6]. Dlatego powszechność oznaczania s. PSA wzbudzała obawy wynikające z możliwości wykrywania raków niemających znaczenia klinicznego (clinically insignificant PCa) [7].

Na podstawie analizy preparatów pochodzących z prostatektomii radykalnej (RP) wykazano, że raki wykryte jedynie dzięki podwyższonemu s. PSA nie stanowią jednorodnej grupy. Odsetek mężczyzn operowanych z powodu raka o zaawansowaniu klinicznym T1c, u których PCa okazuje się ostatecznie guzem spełniającym kryteria raka nieistotnego klinicznie wynosi od 7% do 16% [8,9]. Jednocześnie odsetek chorych, u których PCa T1c okazuje się po RP rakiem naciekającym poza stercz, zawiera się w granicach 25-40% [10]. Po upływie dziesięciu lat u 10-26% mężczyzn poddanych RP z powodu PCa T1c dochodzi do wznowy biochemicznej [11]. Podjęto więc próby podzielenia stopnia T1c na podgrupy rokownicze w zależności od s. PSA, złośliwości określonej według skali Gleasona (Gl.s.) oraz wyniku TRUS i nie osiągnięto oczekiwanego rezultatu. Ostatecznie, według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego opublikowanych w 2006 roku, za raka w stopniu zaawansowania T1c należy uznać PCa, który wykryto na podstawie TRUScoreBx wykonanej jedynie z powodu podwyższonego s. PSA [12].

Celem zasadniczym badania jest określenie charakterystyki onkologicznej chorych poddanych prostatektomii radykalnej z powodu raka stercza niewyczuwalnego w badaniu palcem przez odbytnicę, w tym raka o zaawansowaniu T1c, a także porównanie s. PSA oraz rzeczywistego stopnia zaawansowania i złośliwości raka u tych chorych z tymi cechami u chorych na raka o większym stopniu zaawansowania klinicznego. Celem drugim jest zbadanie znaczenia wyniku ultrasonografii przezodbytniczej w przypadku raka rozpoznanego na podstawie wielomiejscowej biopsji rdzeniowej stercza, do której wskazanie stanowiło jedynie podwyższenie s. PSA.

Materiał i metoda

Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano RP w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 grudnia 2006 r. PCa rozpoznano u nich na podstawie badania histopatologicznego (H-P) wycinków pobranych metodą wielomiejscowej TRUScoreBx, wykonanej z powodu podwyższonego s. PSA i/lub nieprawidłowego wyniku DRE. Wszystkie badania H-P wykonywał jeden, doświadczony patolog (T. D.). Wyniki badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx przeprowadzonej w innym ośrdoku były przez niego weryfikowane (second pathological opinion).

Stopień klinicznego zaawansowania PCa określano na podstawie badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx, wyniku DRE i wyniku TRUS. Wiek 149 operowanych wynosił od 49 do 73 lat (wiek średni – 62 lata, mediana – 62 lata). Szesnastu spośród nich (10,7%), u których raka rozpoznano w innym ośrodku, zgłosiło się w toku leczenia hormonalnego zastosowanego wcześniej. Dane tych mężczyzn nie były przedmiotem dalszej analizy ujętej w niniejszym opracowaniu.

Analizą objęto ostatecznie dane stu trzydziestu trzech mężczyzn: u stu trzydziestu (97,7%) z nich RP wykonano z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza (T1c-cT2b), a u trzech (2,3%) z powodu raka klinicznie zaawansowanego miejscowo (cT3). U chorych, u których s. PSA oznaczone przed operacją przekraczało 10 ng/ml oraz u których stopień złośliwości PCa oznaczony na podstawie badania H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx wynosił Gl. s. >7, oceniano śródoperacyjnie stan onkologiczny zasłonowych węzłów chłonnych, wykonując badanie doraźne preparatów mrożonych, sporządzonych po limfadenektomii zasłonowej – wynik tej oceny był u wszystkich chorych ujemny.

Wobec uwzględnienia w niniejszej analizie danych chorych operowanych przed 2002 rokiem, kliniczny i patologiczny stopień zaawansowania PCa określano zgodnie z kryteriami klasyfikacji TNM z 1997 roku [13].

Spośród mężczyzn, których dane wykorzystano do analizy, wyróżniono grupę operowanych z powodu raka niewyczuwalnego w DRE [GDRE (–)], w tej liczbie trzydziestu, u których stopień zaawansowania oceniono jako T1c [GT1c; GDRE (–) /TRUS (–)] – PCa rozpoznany na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie z powodu podwyższonego stężenia PSA przy ujemnym, niebudzącym podejrzeń w kierunku PCa wyniku DRE i ujemnym wyniku TRUS. W grupie [GDRE (–)] znalazło się także dwudziestu chorych, u których TRUS wykonana podczas TRUScoreBx wykazała zmiany ogniskowe, w tym hipoechogenne, sugerujące, że mogą one odpowiadać utkaniu PCa, jednak niewykraczającemu poza stercz. Tę podgrupę chorych oznaczono symbolem [GDRE (–) /TRUS (+)]. Ostatecznie, GDRE (–), składającą się z dwóch podgrup wyodrębnionych na podstawie wyniku TRUS wykonanej w ramach TRUScoreBx: [GDRE (-) /TRUS (–)] i [GDRE (–) /TRUS (+) ] stanowiło więc pięćdziesięciu mężczyzn w wieku od 49 do 73 lat. Wiek pozostałych mężczyzn, u których wynik DRE był dodatni [DRE (+)] i u których zaawansowanie kliniczne PCa oceniono jako cT?2 [GcT?2], wynosił od 49 do 73 lat. Strukturę wieku mężczyzn obu grup przedstawia tabela I.

Tabela II przedstawia strukturę wieku chorych [GDRE (–)] z jej podziałem na podgrupy wyłonione na podstawie wyniku TRUS. W analizie danych dotyczących mężczyzn wszystkich grup uwzględniono następujące cechy: wiek chorych, sPSA, gęstość PSA (PSAD – PSA density), złośliwość PCa (Gl.s.) oraz liczbę i odsetek rdzeni pochodzących z TRUScoreBx, zajętych przez utkanie raka, a także odsetek powierzchni rdzeni zajętej przez utkanie nowotworowe. Ponadto analizowano objętość stercza (Pv) określoną na podstawie TRUS oraz cechy PCa wykryte na podstawie badania H-P usuniętego stercza.

Wyniki uzyskane w ramach tego badania opracowano statystycznie, posługując się testem t-Studenta. Przyjęto, że o znamienności statystycznej różnic między porównywanymi cechami świadczy wielkość współczynnika p. <0,05.

Wyniki

Średnie s. PSA i PSAD u mężczyzn poddanych RP wyniosły odpowiednio 9,7 ng/ml i 0,27 ng/ml/cm3 (tab. III). Grupa pięćdziesięciu operowanych z powodu PCa niewyczuwalnego w DRE [GDRE (–)] stanowiła 48,5% wszystkich poddanych RP (GDRE (-) + GcT?2). Porównanie wieku, s. PSA oraz PSAD mężczyzn z grupy GDRE (-) i grupy GcT?2 nie wykazało różnic znamiennych statystycznie (tab. IV).

Nie stwierdzono również statystycznie znamiennych różnic między liczbami rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie PCa [n.C(+)Bx] oraz złośliwością PCa, określoną według skali Gleasona na podstawie badania H-P usuniętego stercza (Gl.s.RP) (tab. V). Różnice znamienne statystycznie (p. <0,05) stwierdzono w odniesieniu do odsetka powierzchni rdzeni tkankowych wykazującej utkanie PCa (%PCaBx) oraz odsetka rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie PCa [%C(+)Bx] i złośliwości PCa, określonej na podstawie badania wycinków pobranych ze stercza [Gl.s.Bx] (tab. V).

Ognisko lub ogniska hipoechogenne widoczne w obrazach TRUS wykonanej w czasie TRUScoreBx stwierdzono u dwudziestu (40%) spośród pięćdziesięciu mężczyzn z grupy GDRE (-). Dodatni wynik badania H-P wycinków pobranych z tych ognisk uzyskano u wszystkich chorych. Jedynie średnia objętość stercza (Pv) i złośliwość raka oceniona na podstawie biopsji [Gl.s.C(+) Bx], obliczone dla tej podgrupy mężczyzn [GDRE (-) /TRUS (+)] różniły się istotnie od tych cech obliczonych dla podgrupy trzydziestu operowanych z powodu PCa T1c, w której wynik TRUS był ujemny [GDRE (-) /TRUS (-)] (tab. VI).

Na podstawie badania H-P preparatów pochodzących z RP stwierdzono, że odsetki nowotworów ograniczonych do stercza u mężczyzn z grupy GDRE (-) oraz u mężczyzn z grupy GcT?2 były porównywalne i wyniosły odpowiednio 56% i 52% (NS), natomiast złośliwość PCa przedstawiała się w obu grupach odmiennie, chociaż różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (tab. VII). Odsetek raków o złośliwości Gl.s. ?6 był większy u mężczyzn z grupy GDRE (-) (66%) niż u mężczyzn z grupy GcT?2 (57%).

Z analizy stopnia zaawansowania PCa po RP wynika, że odsetek raków ograniczonych do stercza był większy, chociaż nieistotnie, w podgrupie [GDRE (-) /TRUS (-)] (63,4%) niż w podgrupie [GDRE (-) /TRUS (+)] (45%). Nie stwierdzono natomiast różnicy w zakresie złośliwości PCa, określonej po operacji: PCa Gl.s. ?7 w podgrupie [GDRE (-) /TRUS (-)] oraz podgrupie [GDRE (-) /TRUS (+)] stwierdzono odpowiednio u 33% i 35% chorych (tab. VIII). Ostatecznie porównano dane chorych z podgrupy [GDRE (-) /TRUS (-)] z danymi mężczyzn, u których oprócz podwyższenia s. PSA istniały inne cechy sugerujące istnienie PCa: zmiany ogniskowe ujawnione przez TRUS [GDRE (-) /TRUS (+) ] lub/i dodatni wynik DRE [GcT?2] (tab. IX). Porównanie danych dwóch tak stworzonych grup:

[GDRE (-) /TRUS (-)] (n=30) ? [GDRE (-) /TRUS (+)] + [GcT?2] (n=103) wykazało, że różnice znamiennie statystycznie dotyczyły jedynie wielkości średnich odsetków powierzchni rdzeni tkankowych, zajętych przez utkanie raka [48 (±26,2) ? 60,2 (±29) (p=0,04) ], wielkości średnich odsetków rdzeni, w których stwierdzono utkanie PCa [32,2 (±24,7) ? 51,4 (±26,6) (p=0,002) ] oraz średniej złośliwości (Gl. s.), ocenionej na podstawie biopsji [4,6 (±1,4) ? 5,4 (±1,3) (p=0,005)]. Z kolei analiza wyników badania H-P preparatów po RP wykazała, że odsetek raków ograniczonych do stercza w grupie [GDRE (-) /TRUS (-)] wyniósł 63,4% i był wyższy niż u pozostałych chorych (50,5%). Złośliwość raka (Gl. s.), określona po operacji, również była korzystniejsza u mężczyzn z grupy [GDRE (-) /TRUS (-) ] niż u mężczyzn z grupy [GDRE (-) /TRUS (+) ] + [GcT?2].

Dyskusja

Dla potrzeb niniejszego opracowania spośród wszystkich mężczyzn poddanych RP w Klinice Urologii CMKP w Warszawie wyróżniono tych, u których wskazaniem do wykonania biopsji stercza było podwyższenie s. PSA i u których wynik badania DRE nie budził podejrzeń istnienia PCa. Grupę tę nazwano GDRE (-). W kolejnych modyfikacjach klasyfikacji TNM dotyczącej PCa, wprowadzonych od 1992 roku ujęto stopień zaawansowania T1c, obejmujący raki niewyczuwalne w DRE ani niedostrzegalne w badaniach obrazowych [5], przy czym rola wyniku TRUS w oznaczaniu stopnia klinicznego zaawansowania PCa wzbudzała wiele kontrowersji i nie została powszechnie zaakceptowana. Zapewne wynikało to z ograniczonej wartości TRUS dla rozpoznania i szacowania klinicznego stopnia zaawansowania PCa, bowiem zarówno czułość, jak i swoistość TRUS w przewidywaniu istnienia PCa [14] oraz możliwość określenia stopnia zaawansowania PCa na jej podstawie, są niezadowalające [15,16]. Ponadto decyzję dotyczącą konieczności przeprowadzenia TRUScoreBx podejmuje się w praktyce na podstawie wyniku DRE i/lub s. PSA oraz (ewentualnie) stosunku stężenia w surowicy frakcji wolnej PSA do całkowitego s. PSA. PSAD kalkuluje się na podstawie wolumetrii stercza określonej w czasie TRUS, wykorzystywanej do wykonania biopsji. Mężczyźni, u których TRUScoreBx wykonuje się z powodu zmian ogniskowych, sugerujących istnienie PCa, uwidocznionych w TRUS, wykonanej z innego powodu niż podejrzenie PCa, należą do rzadkości. Wśród mężczyzn poddanych TRUScoreBx w Klinice Urologii CMKP odsetek tych, u których wskazaniem do biopsji było jedynie stwierdzenie ogniska hipoechogennego w sterczu, wynosi tylko 0,7% [17]. Zmiany wykryte na podstawie TRUS nie stanowiły samodzielnego wskazania do TRUScoreBx u mężczyzn, u których w niniejszym opracowaniu rozpoznano PCa, który był niewyczuwalny w DRE. Wynik TRUS w takim ujęciu pełni zatem jedynie rolę informującą – w stopniu dalekim od doskonałego – o zaawansowaniu PCa, wykrytego na podstawie TRUScoreBx. Naszym zamiarem było więc poznanie charakterystyki onkologicznej chorych (i ich raka), kwalifikowanych do leczenia radykalnego z powodu PCa wykrytego na podstawie TRUScoreBx, wykonanej wobec podwyższenia s. PSA.

Analiza zgromadzonych przez nas danych wskazuje, że odsetek mężczyzn, u których stwierdza się PCa o zaawansowaniu T1c, jest niezbyt duży, bo wynosi niecałe 30% wszystkich mężczyzn, których na podstawie dodatniego wyniku TRUScoreBx zakwalifikowaliśmy do RP. Dane opublikowane przez innych autorów świadczą, że udział chorych na PCa T1c poddanych RP zawiera się w szerokich granicach: od 10% do 81,7% [18,19]. W ciągu ostatnich lat uległ on istotnej zmianie. Z wieloletnich obserwacji wynika, że odsetki mężczyzn, u których rozpoznano PCa T1c wśród wszystkich chorych poddanych RP, oszacowane na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku oraz w ostatnich latach, wynosiły odpowiednio od 10% do 65% oraz od 25,2% do 81,7% [18-20]. Rozbieżności te są następstwem nie tylko wielu zmian dotyczących PCa, o których wspomniano we wprowadzeniu, ale przede wszystkim wynikają one z różnic w zakresie powszechnego oznaczania s. PSA oraz bardziej restrykcyjnego podejścia do kryteriów, które służą kwalifikowaniu chorych do RP. O wpływie oznaczania s. PSA świadczą chociażby wspomniane różnice obserwowane na przełomie ostatnich dziesięcioleci, a także zmiany charakterystyki chorych i PCa, które obserwuje się w ramach zaprogramowanych badań, mających na celu wczesne rozpoznanie tego nowotworu. Na podstawie jednego z tych badań (ERSPC – European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) prowadzonego w ośmiu krajach europejskich stwierdzono, że odsetek mężczyzn, u których wykryto PCa T1c w ramach skriningu przeprowadzonego na podstawie oznaczania s. PSA, był istotnie większy niż w grupie mężczyzn poddanych obserwacji (nie objętych skriningiem): 42,9% vs 25,2% [20]. Wyrazem bardziej restrykcyjnej postawy w kwalifikowaniu chorych do RP są zmiany obserwowane od czasu wprowadzenia w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. do praktyki klinicznej nomogramów, na podstawie których przed RP szacuje się ryzyko istnienia raka zaawansowanego miejscowo. W Johns Hopkins Hospital w latach 1987- 1992 oraz w latach 1993-1996 odsetek chorych, u których rak okazał się po RP ograniczony do stercza, wzrósł z 33% do 55% [21]. Rozpatrując te odsetki nie można jednak pominąć korzystnej zmiany stopnia klinicznego zaawansowania PCa, która nastąpiła dzięki upowszechnieniu programów wczesnego rozpoznawania PCa. Zmiana ta polega na zmniejszeniu udziału raków cT>2 na rzecz raków T1c i cT2.

W przedstawianym badaniu raki stercza o zaawansowaniu T1c cechują się korzystną charakterystyką onkologiczną. W tej grupie guzów odsetek raków rzeczywiście ograniczonych do stercza (pT2) oraz odsetek raków o względnie małej złośliwości (Gl. s. ?6) były większe od odpowiednich odsetków dotyczących guzów o większym stopniu zaawansowania klinicznego (cT?2). Podobne obserwacje dotyczą danych ocenionych na podstawie badania H-P rdzeni tkankowych, pochodzących z TRUScoreBx: odsetka powierzchni rdzeni zajętej przez utkanie raka oraz odsetka rdzeni, w których stwierdzono utkanie PCa. Wykazano, że świadczą one o wielkości PCa [22], stopniu jego zaawansowania [23], a także ryzyku wznowy biochemicznej [22]. Podobne obserwacje w odniesieniu do charakterystyki onkologicznej raków w stopniu zaawansowania T1c poczyniło wielu autorów [24, 25].

Porównując dane dotyczące chorych, u których stwierdzono w TRUS, ognisko mogące odpowiadać PCa, mimo że wynik DRE nie budził podejrzenia PCa, z danymi charakteryzującymi raki o zaawansowaniu T1c przedstawionymi w tym opracowaniu, można wykazać, że wynik TRUS ma znaczenie kliniczne. Raki stercza niewyczuwalne w DRE, którym towarzyszy ujemny wynik TRUS, różnią się od raków, którym towarzyszy podejrzenie PCa powzięte na podstawie TRUS z udziałem guzów rzeczywiście ograniczonych do stercza (pT2) – 63,4% vs 45%. Udział guzów o względnie małej złośliwości (Gl. s. ?6) jest w obu grupach porównywalny (67% vs 68,3%). Odsetki raków T1c, które cechuje takie zaawansowanie patologiczne oraz taka złośliwość oceniona po operacji, są podobne do odsetków dotyczących chorych operowanych z powodu raka wykrytego poza programami wczesnego wykrywania PCa [26]. W ostatnich latach, w wyniku powszechnego oznaczania s. PSA, obserwuje się stopniowe ustępowanie różnic między rakami stercza niewyczuwalnymi w DRE i niewidocznymi w TRUS oraz rakami niewyczuwalnymi w DRE, ale widocznymi w TRUS [27].

Wnioski

1. Raki stercza o zaawansowaniu T1c cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną od raków również klinicznie ograniczonych do stercza, jednak wykazujących większy stopień zaawansowania klinicznego.

2. Stwierdzenie ognisk hipoechogennych w sterczu uwidocznionym metodą ultrasonografii przezodbytniczej wykonanej w czasie biopsji stercza, do której wskazanie stanowiło jedynie podwyższenie stężenia PSA w surowicy, pozwala przypuszczać, że charakterystyka onkologiczna raka stercza okaże się mniej korzystna od charakterystyki raka wykrytego na podstawie biopsji wykonanej z powodu takiej samej przesłanki, któremu nie towarzyszą zmiany sugerujące raka widoczne w ultrasonografii przezodbytniczej.

piśmiennictwo

  1. http://85.128.14.124/krn (28.02.2007).
  2. Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Epidemiology of prostate cancer: changes observed in Poland in 1991-2000. Urol Pol 2005, 58, 26-30.
  3. Farkas A, Schneider D, Perrotti M, Cummings KB, Ward WS: National trends in the epidemiology of prostate cancer, 1973 to 1994: evidence for the effectiveness of prostate-specific antigen screening. Urology 1998, 52, 444-448.
  4. Paquette EL, Sun L, Paquette LR et al: Improved prostate cancer-specific survival and other disease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urology 2002, 60, 756-759.
  5. Schröder FH, Hennanek P, Denis L et al: The TNM classification of prostate cancer. Prostate 1992, suppl. 4, 129.
  6. Dobruch J, Borówka A: Lead time w badaniach przesiewowych majšcych na celu wczesne rozpoznanie raka stercza. Przeg Urol 2004, 5, 4, 20-23.
  7. Dobruch J, Borówka A: Uwagi na temat raka stercza nieistotnego klinicznie. Przeg Urol 2005, 32, 57-59.
  8. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB: Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (Stage Tlc) prostate cancer. JAMA 1994, 271, 368-374.
  9. Humphrey PA, Keetch DE, Smith DS et al: Prospective characterization of pathological features of prostatic carcinomas detected via serum prostate specific antigen based screening. J Urol 1996, 155, 816-820.
  10. Veltri RW, Miller CM, Mangold LA et al: Prediction of pathological stage in patients with clinical stage T1c prostate cancer: the new challenge. J Urol 2002, 168, 100-104.
  11. Gretzer MB, Epstein JI, Pond CR et al: Substratification of stage T1c prostate cancer based on the probability of biochemical recurrence. Urology 2002 60, 1034-1039.
  12. Aus G, Abbou CC, Bolla M et al: EAU Guidelines on Prostate Cancer 2006, 1-106.
  13. Flemming ID, Cooper JS, Hemson DE et al: American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 5-e wyd. Philadelphia, JP Lippincott 1997, 219-222.
  14. Ellis WJ, Chetner MP, Preston SD et al: Diagnosis of prostatic carcinoma: the yield of serum prostate-specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography. J Urol 1994, 152, 1520-1525.
  15. Flanigan RC, Catalona WJ, Richie JP et al: Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J Urol 1994, 152, 1506-1509.
  16. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI et al: Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: Results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997, 157, 902-906.
  17. Dobruch J, Modzelewska E, Popiel M et al: Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006, 59, 269-274.
  18. Stamey TA, Donaldson AN, Yemoto CE et al: Histological and clinical findings in 896 consecutive prostates treated only with radical retropubic prostatectomy: epidemiologic significance of annual changes. Journal of Urology 1998, 160, 2412-2417.
  19. Ung JO, Richie JP, Chen MH et al: Evolution of the presentation and pathologic and biochemical outcomes after radical prostatectomy for patients with clinically localized prostate cancer diagnosed during the PSA era. Urology 2002, 60, 458-463.
  20. Postma R, Leenders GJLH, Roobol MJ et al: Tumor features in the control and screening arm of a randomized trial of prostate cancer. Eur Urol 2006, 50, 70-75.
  21. Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277, 1445-1451.
  22. Grossklaus DJ, Coffey CS, Shappell SB et al: Percent of cancer in the biopsy set predicts pathological findings after prostatectomy. J Urol 2002, 167, 2032-2036.
  23. Sebo TJ, Bock BJ, Cheville JC et al: The percent of cores positive for cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumor stage and volume at radical prostatectomy. J Urol 2000, 163, 174-178.
  24. Augustin H, Graefen M, Palisaar J et al: Prognostic significance of visible lesions on transrectal ultrasound in impalpable prostate cancers: implications for staging. J Urol 2003, 21, 2860-2868.
  25. Tiguert R, Gheiler EL, Grignon DJ et al: Patients with abnormal ultrasound of the prostate but normal digital rectal examination should be classified as having clinical stage T2 tumors. J Urol 2000, 163, 1486-1490.
  26. Ohori M, Wheeler TM and Scardino PT: The new American Joint Committee on Cancer and International Union against Cancer TNM classification of prostate cancer: clinicopathologic correlations. Cancer 1994, 74, 104-114.
  27. Ohori M, Kattan MW, Utsunomiya T et al: Do impalpable stage T1c prostate cancers visible on ultrasound differ from those not visible? J Urol 2003, 169, 964-968.

adres autorów

Jakub Dobruch
Klinika Urologii CMKP
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 503 072 230
kubadobr@wp.pl