english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Urologia od początku jest związana z leczeniem chorych na zwężenie cewki moczowej. Znaczący postęp, dokonany w ciągu ostatnich trzydziestu lat, pozwala na leczenie w najbardziej trudnych przypadkach jednoetapowo. Stosuje się wiele metod mało inwazyjnych; rozszerzania/kalibracje, uretrotomię optyczną wewnętrzną, waporyzację laserową, stenty i otwarte operacje, które można podzielić na zabiegi polegające na wycięciu zwężenia i zespoleniu cewki oraz na techniki z wycięciem i przeniesieniem przeszczepu. Konieczne jest indywidualne podejście do pacjenta, ponieważ niektórzy wybierają świadomie wielokrotne zabiegi minimalnie inwazyjne, zamiast jednej operacji rekonstrukcyjnej. Największe trudności sprawia problem nawracania zwężenia po kolejnych próbach leczenia zabiegowego, niezależnie od zastosowanej metody leczenia. Każdy chory jest swojego rodzaju wyzwaniem terapeutycznym dla urologa, co do metody i skuteczności proponowanego leczenia i wielu specjalistów niechętnie podejmuje się leczenia, zwłaszcza zwężeń nawracających. Problem pozostaje polem do ciągłej dyskusji i szukania nowych metod i materiałów.

Na Oddziale Urologicznym w Siedlcach w dniu 18.02.2003 została wykonana pierwsza operacja naprawcza zwężenia cewki moczowej u mężczyzny z nawracającym zwężeniem cewki moczowej o długości 5 cm z zastosowaniem membrany z owodni ludzkiej. Chory przed przeszczepem czterokrotnie poddany był uretrotomiom optycznym, wielokrotnym kalibracjom, następnie miał wykonaną plastykę cewki z użyciem uszypułowanego płatka skóry, po której obserwowano kolejne nawroty zwężeń. Ponownie dwukrotnie wykonano uretrotomie optyczne, kolejne kalibracje. Obserwowano nawroty zwężeń i infekcje układu moczowego, które doprowadziły d0 zatrzymania moczu. Podjęto wówczas decyzję o zastosowaniu materiału używanego dotychczas na oddziale z dobrymi wynikami do operacji naprawczych zwężeń moczowodu, a nigdy wcześniej na świecie nie stosowanego w leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn.

Cel pracy

Ocena leczenia operacyjnego w przypadkach nawracających zwężeń cewki moczowej u mężczyzn z zastosowaniem przeszczepu z owodni ludzkiej do rekonstrukcji i plastyki zwężonej cewki jako materiału stanowiącego rusztowanie dla epitelializacji nabłonka zwężonej cewki. Porównano również skuteczność leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowej u mężczyzn przy użyciu membrany z owodni ludzkiej z uretrotomią optyczną wewnętrzną.

Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło dwudziestu pięciu chorych poddanych operacji naprawczej nawrotowego zwężenia cewki moczowej z użyciem owodni ludzkiej w latach 2003-2006. Na Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach leczono osiemnastu chorych, w I Klinice Urologii UM w Łodzi – dwóch, na Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu – trzech, na Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Łomży – dwóch.

Grupa porównawcza: od stycznia 2001 roku do grudnia 2005 roku uretrotomii optycznej poddano osiemdziesięciu sześciu pacjentów. Spośród nich wyselekcjonowano grupę trzydziestu dwóch chorych mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej od 1 do 2 cm, poddanych w latach 2001-2005 na Oddziale Urologicznym w Siedlcach uretrotomii optycznej wewnętrznej. Zwężenia powyżej 2 cm nie były operowane endoskopowo na tym oddziale. U kilku pacjentów pierwotne zwężenie wystąpiło przed 2001 rokiem i byli oni wcześniej poddawani uretrotomiom wewnętrznym.

Wiek chorych w grupie badanej wynosił od 27 do 76 lat (średnio 50,1), a w grupie porównawczej od 18 do 80 lat (średnio 53,9). W obydwu grupach badanych chorych oceniano: etiologię zwężenia, długość zwężenia i jego lokalizację, czas operacji i hospitalizacji, okres utrzymywania cewnika w cewce moczowej, czas gojenia się rany, powikłania śród- i pooperacyjne, przepływy cewkowe, skuteczność metod w krótko- i długoterminowej obserwacji, występowanie nawrotów zwężeń w zależności od pierwotnej lokalizacji i czasu do ich wystąpienia, późne powikłania pooperacyjne oraz dodatkowo bezpieczeństwo stosowania owodni. Przeprowadzono analizę danych; badanie podmiotowe i przedmiotowe, szpitalne historie chorób, protokoły operacyjne, uretroskopie, uroflowmetrie przed- i pooperacyjne w okresie 3, 6, 12, 24, 36 miesięcy od operacji. Uretrografię wykonywano przed zabiegiem i po pierwszym badaniu uretroskopowym. U pacjentów z grupy porównawczej przed operacją wykonywano wszystkie wyżej wymienione badania, natomiast w przebiegu pooperacyjnym byli oni monitorowani poprzez wykonywanie uroflowmetrii zgodnie z opisanym powyżej schematem. Uretrografia i uretroskopia w przebiegu pooperacyjnym w tej grupie chorych była wykonywana powtórnie, gdy dochodziło do nawrotu zwężenia. W grupie badanej zestaw wymienionych powyżej badań był wykonywany przy każdej wizycie kontrolnej zgodnie z założonym schematem.

Membrany z owodni ludzkich zostały przygotowane przez Centralny Bank Tkanek Instytutu Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie.

Technika operacyjna rekonstrukcji zwężonej cewki moczowej z zastosowaniem membrany z owodni ludzkiej: u chorych wykonywano przedoperacyjną uretrografię oraz uretroskopię w celu uwidocznienia miejsca zwężenia oraz uroflowmetrię, jeżeli chory oddawał mocz przez cewkę. Operacja przebiegała w znieczuleniu podpajęczynówkowym w pozycji ginekologicznej lub w ułożeniu na plecach, w zależności od miejsca zwężenia. Wprowadzano cewnik Foleya 18-20 F do cewki do wysokości miejsca zwężenia. We wszystkich przypadkach po dokładnym wypreparowaniu zwężonego, zmienionego odcinka cewki moczowej nacinano podłużnie cewkę na długości całego zwężenia (ryc. 1). Wprowadzano cewnik Foleya do pęcherza moczowego i wypełniano balon. Na wypreparowaną cewkę moczową nakładano owodnię, tak, aby strona zwrócona do nośnika przylegała do tkanek, ponieważ zawsze warstwa nabłonka sześciennego powinna znajdować się po zewnętrznej stronie (ryc. 2, 3, 4). Po luźnym ułożeniu membrany na rozcięte miejsce zakładano pojedyncze szwy szczytowe i brzeżne w celu jej odpowiedniego umocowania. Drenowano ranę i warstwowo szyto powłoki. Dreny usuwano w drugiej i trzeciej dobie po zabiegu, a chorzy byli wypisywani do domu od 6 do 31 dni od operacji.

Grupę badaną stanowili pacjenci ze zwężeniami w cewce opuszkowej – dwunastu chorych (41,4%), w cewce prąciowej – trzynastu chorych (44,8%), w cewce błoniastej – czterech chorych (13,8%).

Spośród wymienionych chorych cztery osoby miały zwężenie obejmujące cewkę opuszkową i fragment cewki błoniastej, które policzono jako oddzielne lokalizacje. Razem w grupie badanej zrekonstruowanych zostało 29 zwężeń, uwzględniając ich podział na odcinki cewki moczowej.

W grupie porównawczej u trzydziestu dwóch chorych najczęstszą lokalizacją zwężenia była cewka opuszkowa – dwudziestu dwóch (68,7%) pacjentów, rzadziej zwężenie występowało w cewce wiszącej – ośmiu (25%) pacjentów i błoniastej – dwóch pacjentów (6,2%). Najczęstsza przyczyna zwężeń w obu grupach pozostała nieznana. Statystycznie znamiennie częściej w grupie badanej występowały zwężenia pourazowe – sześć osób (24%) niż w grupie porównawczej – trzy osoby (9%). Z kolei zwężenia jatrogenne po innych procedurach na cewce moczowej przeważały w grupie porównawczej – siedem osób (21%) vs dwie osoby (7%) w grupie badanej. Łączna liczba zwężeń jatrogennych w grupie porównawczej przewyższa liczbę zwężeń o etiologii nieznanej, w odróżnieniu od grupy badanej.

W grupie badanej długość zwężenia wynosiła od 1,5 cm do 6 cm (średnio 2,8 cm). Zużyto 27 membran z owodni ludzkiej. Łącznie zostało rozcięte 70,5 cm zwężeń cewek moczowych.

Do grupy porównawczej zakwalifikowano chorych ze zwężeniami cewki od 1 do 2 cm. Średnia długość zwężenia w tej grupie wyniosła 1,1 (+/- 0,3) cm i była istotnie statystycznie krótsza niż w grupie badanej. Do grupy tej zaliczono chorych, dla których uretrotomia była zabiegiem docelowym, a długość zwężenia pozwalała zakwalifikować ich do procedury endoskopowej.

Wyniki badań poddano analizie statystycznej używając różnych metod: testów jedno- i dwustronnych, testów dla prób niezależnych, testu t dla prób zależnych, testu średnich względem stałej wartości odniesienia, w zależności od wymagań danego parametru

Na wymienione badania uzyskano zgodę Regionalnej Komisji Bioetycznej w Warszawie nr KB/485/05.

Wyniki

Wszyscy chorzy dobrze znieśli zabieg rekonstrukcji zwężonej cewki i nie obserwowano poważniejszych powikłań śród- i okołooperacyjnych.

W grupie badanej czas operacji wahał się od 40 do 165 minut (średnio 82), a w grupie porównawczej czas zabiegu wahał się od 35 do 80 minut (średnio 42).

Czas hospitalizacji po operacji wynosił w grupie badanej od 6 do 31 dni (średnio 9,6), a grupie porównawczej wahał się od 1 do 3 dób (średnio 1,2). Większość pacjentów w badanej grupie (osiemnastu spośród dwudziestu pięciu) chorych wypisywano do domu w ciągu 6-10 dni po zabiegu operacyjnym.

W grupie badanej czas utrzymywania cewnika Foleya po operacji był znacznie dłuższy niż w grupie porównawczej i wynosił od 14 do 60 dni, średnio 21,2 dnia. Jednak większość chorych miała usuwany cewnik Foleya między 15. a 22. dobą. W grupie porównawczej czas utrzymywania cewnika Foleya po operacji wynosił od 1 do 3 dni, średnio 1,2 dnia.

Z dostępnych danych wyliczono przepływy cewkowe w grupie badanej i porównawczej, które przedstawiono w tabeli I.

W grupie badanej po dwudziestu pięciu przeprowadzonych zabiegach w trzech (12%) przypadkach doszło do nawrotu zwężenia w miejscu operowanym. W pierwszym przypadku doszło do nawrotu zwężenia w najdłuższym operowanym odcinku u chorego z sześciocentymetrowym zwężeniem w cewce prąciowej. Wykryto je podczas pierwszej wizyty kontrolnej po operacji – chory był w trakcie radioterapii w przebiegu raka jelita grubego, z powodu którego następnie zmarł. W drugim przypadku nawrót zwężenia nastąpił w odcinku opuszkowym dziesięć miesięcy po operacji w odcinku opuszkowo-błoniastym cewki moczowej, również po rekonstrukcji na bardzo długim odcinku 5 cm. U tego chorego nie wykonano operacji naprawczej – po jednorazowej kalibracji cewki moczowej u chorego nie obserwuje się nawrotu zwężenia. U trzeciego chorego doszło do zwężenia cewki w odcinku błoniastym sześć miesięcy po operacji cewki w odcinku opuszkowym i błoniastym, przy bardzo trudnych warunkach pola operacyjnego. Chory był reoperowany, jednak cewki nie rozcinano, uwolniono tylko zrosty otaczających tkanek ściskających odcinek błoniasty cewki z przeszczepem; po zabiegu chory bez nawrotu zwężenia. Dla tych lokalizacji przeliczony wskaźnik niepowodzenia zabiegu rekonstrukcyjnego wynosi 7,6% dla cewki prąciowej, 8,3% dla cewki opuszkowej i 25% dla cewki błoniastej. U chorych w obserwacji powyżej jednego roku nie stwierdza się cech nawrotu zwężenia.

W grupie porównawczej dwudziestu sześciu chorych zostało poddanych kolejnym procedurom leczniczym z powodu nawrotu zwężenia cewki moczowej (cystostomia, rekonstrukcja, kolejne procedury endoskopowe i kalibracje cewki moczowej), co stanowi 81,2% nawrotów zwężenia. W grupie porównawczej średni czas nawrotu zwężenia wyniósł 132 dni, minimalnie 20 dni, maksymalnie 408 dni, mediana czasu nawrotu zwężenia wyniosła 120 dni. Dwóch (6,2%) chorych reoperowano wyłącznie endoskopowo pięciokrotnie, czterech (12,5%) chorych – czterokrotnie, ośmiu (25%) chorych – trzykrotnie, jedenastu (37,6%) chorych – dwukrotnie. U siedmiu (21,9%) uretrotomię optyczną wykonano raz. Z grupy porównawczej: dziewięciu chorych zostało poddanych operacji z użyciem owodni ludzkiej, u trzech wykonano rekonstrukcje z użyciem błony śluzowej jamy ustnej, u trzech plastykę z użyciem napletka, u pięciu pacjentów wykonano punkcyjną przetokę nadłonową do stałego odprowadzenia moczu, trzech pacjentów jest poddawanych regularnym uretrotomiom i okresowym kalibracjom cewki moczowej, jeden operacyjnemu uwolnieniu zrostów, dwóch – wycięciu i zespoleniu koniec do końca.

Powikłania w grupie porównawczej – powikłania śród- i pooperacyjne: trudności z założeniem drutu wiodącego/cewnika moczowodowego do pęcherza (dziewięciu chorych), perforacja cewki moczowej (dwóch chorych), przedłużające się krwawienie (jeden chory), zakażenie układu moczowego – tego parametru nie brano pod uwagę, ponieważ większość chorych miała zakażenie układu moczowego przed operacją (w obu grupach). Powikłania późne pooperacyjne – u żadnego z chorych nie obserwowano nietrzymania moczu, zaburzeń erekcji.

Powikłania w grupie badanej – żyjący i współpracujący pacjenci pozostają pod obserwacją i są wzywani na kontrole: czterech chorych w ponadtrzyletniej obserwacji po operacji (42, 42, 37, 36 miesięcy), trzech chorych w obserwacji ponaddwuletniej (34, 34, 30 miesięcy), sześciu chorych w obserwacji ponadrocznej i dwunastu w obserwacji krótkoterminowej (poniżej roku), z dwoma chorymi stracono kontakt, jeden z nich zmarł na raka okrężnicy (u tego chorego doszło wcześniej do nawrotu zwężenia), drugi odmawia wizyt kontrolnych, jednak w rozmowie telefonicznej nie zgłaszał trudności w oddawaniu moczu. W kontrolnych uretrografiach i uretroskopiach trzy miesiące po operacji u chorych, u których nie wystąpił nawrót zwężenia, widać wygojone, wynabłonkowane miejsce po operacji bez cech tkanki bliznowatej. Miesiąc po operacji w uretroskopii rana nie jest jeszcze do końca wygojona.

Wśród innych powikłań pooperacyjnych należy wymienić: nawracające zakażenie układu moczowego u trzech chorych (16%), rozejście się rany i gojenie przez ziarninowanie u jednego chorego (5,5%). U pięciu chorych (27,7%) obserwowano poszerzenie/ uchyłek cewki moczowej w miejscu operowanym. Po sześciu miesiącach u dwóch chorych uchyłek zmniejszył się. Pozostałych trzech pozostaje pod obserwacją. Późne powikłania: jeden chory nie trzyma moczu.

Dyskusja

Chociaż leczenie chorych na zwężenie cewki moczowej datuje się do początków urologii, znaczący postęp został dokonany w ciągu ostatnich trzydziestu lat, pozwalając na leczenie w przypadkach najbardziej złożonych zwężeń cewki moczowej jednoetapowo. W przeszłości koncepcja zwana „drabiną rekonstrukcyjną” była złotym standardem w leczeniu tego schorzenia. Zasada ta zakładała, że najprostsza procedura powinna być zawsze wykonywana pierwsza. W przypadku niepowodzenia należało ją powtórzyć, zanim przejdzie się do procedury bardziej złożonej, itd. To podejście jest przestarzałe i nie ma zastosowania w nowoczesnej urologii rekonstrukcyjnej. Leczenie wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta, ponieważ niektórzy pacjenci wybierają świadomie wielokrotne uretrotomie wewnętrzne czy kalibracje cewki moczowej, zamiast jednego zabiegu rekonstrukcyjnego.

Często obserwowane zakażenie układu moczowego u pacjentów z nawrotowym zwężeniem cewki moczowej komplikuje proces leczniczy, niezależnie od stosowanej metody. Flora bakteryjna dróg moczowych u tej grupy chorych wykazuje oporność na wiele grup antybiotyków z powodu wcześniejszych interwencji zabiegowych i związanego z nimi leczenia antybakteryjnego, permanentnego zalegania moczu po mikcji lub obecności ciała obcego (cewnik) w pęcherzu moczowym.

Najczęstszym powikłaniem uretrotomii wewnętrznej jest nawrót zwężenia. Mniej częste są: krwawienie i wynaczynienie płynu do przestrzeni okołogąbczastej. Głównym problemem w ocenie skuteczności uretrotomii wewnętrznej jest fakt, że natura zwężenia poddanego uretrotomii jest w literaturze słabo opisana. Również cel zabiegu nie jest do końca sprecyzowany – dla niektórych uretrotomia wewnętrzna jest uważana za udaną, jeżeli przynosi czasowe wyleczenie. Raport opublikowany w 2001 przez Santucciego i McAnincha wykazuje skuteczność tej metody w 20% (bez nawrotu zwężenia w długoterminowej obserwacji). Oceny dokonane przez Pansadoro i Emiliozzi (1996) wykazują skuteczne wyleczenie po uretrotomii u 30-35% chorych. Analizy te pokazują również, że nie ma zwiększenia skuteczności zabiegu przy powtarzaniu uretrotomii po raz kolejny. Dane z tego raportu pokazują, że zwężenia cewki opuszkowej, które są krótsze niż 1,5 cm i nie są związane z głęboką spongiofibrozą (np. po urazach krocza) mogą być leczone przy pomocy uretrotomii optycznej w 74%, ze średnio-długim okresem bez nawrotu zwężenia. Badania Pansadoro nie ujawniły żadnych długoterminowych wyleczeń zwężeń cewki moczowej poza cewką opuszkową.

Próby rekonstrukcji cewki przy użyciu różnych materiałów biologicznych nie należą do rzadkości. W piśmiennictwie można znaleźć liczne opisy przypadków z użyciem uszypułowanych płatów skóry, pochodzących z grzbietu lub spodu prącia, napletka, skóry moszny [1,2,3], wewnętrznych powierzchni uda, przedramienia [4], jednak ciągle nierozwiązane pozostaje zagadnienie wzrostu włosów do światła cewki w operowanym fragmencie, co usposabia do nawracających zakażeń układu moczowego i kamicy. Opisywano również próby z użyciem błony śluzowej z pęcherza moczowego [5] lub błony śluzowej jelita cienkiego [6,7]. Operacje te należą do dość trudnych i istnieją kontrowersje, co do bezpieczeństwa i skuteczności wymienionych metod. Ostatnio największą popularnością cieszą się plastyki cewki z użyciem błony śluzowej jamy ustnej operowanego pacjenta – policzka lub/i warg [8,9,10,11], dające dobre wyniki, jednak nie zawsze możliwe do przeprowadzenia w polskich warunkach z uwagi na stan jamy ustnej operowanego. Konieczne doświadczenie w pobieraniu błony śluzowej jamy ustnej, strach pacjenta przed okaleczeniem, jak również zdarzające się przypadki martwicy przeszczepionej śluzówki wskutek niedostatecznego ukrwienia wzbudzają czasami niechęć do stosowania tej metody. Opisane powyżej metody są rozwijane również w kierunku „usieciawiania” (ang. mesh) w celu zwiększenia dostępnej powierzchni do przeszczepu. Podejmowano również próby stosowania acelularnej membrany kolagenowej [12,13] i owodni ludzkiej w rekonstrukcji cewki kobiety [14]. Technika i podstawy koncepcyjne zastosowane przy użyciu owodni ludzkiej są podobne jak w przypadku plastyki z użyciem błony śluzowej z policzka.

Owodnia ludzka jako materiał w chirurgii rekonstrukcyjnej jest stosunkowo często używana w chirurgii okulistycznej przy pokrywaniu ubytków w spojówce, rekonstrukcji powiek [15,16], w leczeniu trudno gojących się owrzodzeń rogówki, powierzchni oka [17,18]. W okulistyce znalazła zastosowanie do leczenia odrzucania przeszczepionej rogówki. Umieszczenie fragmentu owodni w miejscu odrzucania przeszczepu hamuje reakcję immunologiczną [19]. Do tej pory nie opisywano przypadku CJD po przeszczepie owodni ludzkiej. Przed zastosowaniem owodni w okulistyce badano jej budowę, właściwości immunologiczne, budowę antygenową i sposób przygotowania [20]. Po przeszczepieniu na rogówkę w badaniach histopatologicznych stwierdzano epitelializację. Owodnia jest używana w wielu innych gałęziach chirurgii. Stosowano ją w rekonstrukcji pochwy, przy braku pochwy, w przetokach, wadach wrodzonych, owrzodzeniach, zapaleniu popromiennym [21]. Używana była w rekonstrukcji cewki moczowej u królików i kobiet [22], przewodu żółciowego w modelu zwierzęcym [1], [23], ściany pęcherza moczowego [24,25], ściany jamy brzusznej [26], jamy ustnej [27], moczowodu [28,29] z dobrymi wynikami.

Opisywany w wynikach uchyłek cewki moczowej u niektórych pacjentów po rekonstrukcji cewki z użyciem błony z owodni ludzkiej jest obserwowanym w uretrografii łagodnym poszerzeniem światła cewki do 5 mm w miejscu położenia przeszczepu. Najprawdopodobniej przyczyną tego poszerzenia jest zwiększenie podatności ściany cewki moczowej w miejscu operowanym w stosunku do sąsiadujących odcinków cewki (brak ciała gąbczastego w tym miejscu), co uwydatnia podanie środka kontrastowego pod niewielkim ciśnieniem w czasie uretrografii. Nie obserwowano u tych pacjentów poszerzania się uchyłka, zakażenia układu moczowego, dyskomfortu w czasie mikcji.

Pierwsze, wstępne doniesienia o zastosowaniu owodni w leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn opublikowali autorzy przed kilkoma laty [30].

Wnioski

1. Przedstawiony sposób operacji nawrotowych zwężeń cewki moczowej męskiej z zastosowaniem przeszczepu z owodni ludzkiej jest skuteczną metodą terapii.

2. Leczenie w przypadkach długich, nawrotowych zwężeń cewki moczowej u mężczyzn metodą otwartą z zastosowaniem przeszczepu z owodni ludzkiej pozwala uzyskać lepsze wyniki niż zastosowanie uretrotomii optycznej wewnętrznej.

3. Przedstawiony sposób zabiegu może mieć zastosowanie w przypadku zwężeń do 5 cm długości. Obserwowane nawroty zwężenia nastąpiły w krótkim okresie po zabiegu, gdy długość zwężenia przekroczyła 5 cm.

Membrany z owodni ludzkich zostały przygotowane przez Centralny Bank Tkanek Instytutu Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie dzięki uprzejmości prof. dr hab. med. Anny Dziedzic-Gocławskiej.

1. Fiala R, Vrtal R, Zenisek J, Grimes S: Ventral prepucial flap meatoplasty in the treatment of distal urethral male strictures. Eur Urol 2003, 43 (6), 686-688.
2. Jordan GH: Scrotal and perineal flaps for anterior urethral reconstruction. Urol Clin North Am 2002, 29 (2), 411-416.
3. Civelek B, Sayilkan S, Celebioglu S: A simple method for urethra reconstruction with a full-thickness skin graft. Plast Reconstr Surg 2002, 109 (1), 407-408.
4. Lee HB, Hur JY, Song JM, Tark KC: Long anterior urethral reconstruction using a sensate ulnar forearm free flap. Plast Reconstr Surg 2001, 108 (7), 2053-2056.
5. Ozgok Y, Ozgur Tan M et al: Use of bladder mucosal graft for urethral reconstruction. Int J Urol 2000, 7 (10), 355-360.
6. Xu YM, Qiao Y, Sa YL et al: One-stage urethral reconstruction using colonic mucosa graft: an experimental and clinical study. World J Gastroenterol 2003, 9 (2), 381-384.
7. Rotariu P, Yohannes P, Alexianu M et al: Reconstruction of rabbit urethra with surgisis small intestinal submucosa. J Endourol 2002, 16 (8), 617-620.
8. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al Buccal mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2003, 61 (5), 1008-1010.
9. Heinke T, Gerharz EW, Bonfig R, Riedmiller H: Ventral onlay urethroplasty using buccal mucosa for complex stricture repair. Urology 2003, 61 (5), 1004-1007.
10. Elliott SP, Metro MJ, McAninch JW: Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. J Urol 2003, 169 (5), 1754-1757.
11. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G: One-stage circumferential buccal mucosa graft urethroplasty for bulbous stricture repair. Urology 2003, 61 (2), 452-455
12. El-Kassaby AW, Retik AB, Yoo JJ, Atala A: Urethral stricture repair with an off-the-shelf collagen matrix. J Urol 2003, 169 (1), 170-173.
13. Sievert KD, Wefer J, Bakircioglu ME et al: Heterologous acellular matrix graft for reconstruction of the rabbit urethra: histological and functional evaluation. J Urol 2001, 165 (6 Pt 1), 2096-2102.
14. Brandt FT, Albuquerque CD, Lorenzato FR: Female urethral reconstruction with amnion grafts. Int J Surg Investig 2000, 1 (5), 409-414.
15. Solomon A, Espana EM, Tseng SC: Amniotic membrane transplantation for reconstruction of the conjunctival fornices. Ophthalmology 2003, 110 (1), 93-100.
16. Stewart JM, David S, Seiff SR: Amniotic membrane graft in the surgical management of cryptophthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002, 18 (5), 378-380.
17. Ivekovic B, Tedeschi-Reiner E, Petric I et al: Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in neurotrophic corneal ulcera. Coll Antropol 2002, 26 (1), 47-54.
18. Stoiber J, Muss WH, Pohla-Gubo G et al: Histopathology of human corneas after amniotic membrane and limbal stem cell transplantation for severe chemical burn. Cornea 2002, 21 (5), 482-489.
19. Peris-Martinez C, Menezo JL, Diaz-Llopis M et al: Multilayer amniotic membrane transplantation in severe ocular graft versus host disease. Eur J Ophthalmol 2001, 11 (2), 183-186.
20. Sippel KC, Ma JJ, Foster CS: Amniotic membrane surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001, 12 (4), 269-281.
21. Tancer ML, Katz M, Veridiano NP: Vaginal epithelialization with human amnion. Obstet Gynecol 1979, 54 (3), 345-349.
22. Brandt FT, Albuquerque CD, Lorenzato FR: Female urethral reconstruction with amnion grafts. Int J Surg Investig 2000, 1 (5), 409-414.
23. Scudamore CH, Becker CD, Fache JS et al: Human amnion as a bioprosthesis for bile duct reconstruction in the pig. Am J Surg 1988, 155 (5), 635-640.
24. Fishman IJ, Flores FN, Scott FB et al: Use of fresh placental membranes for bladder reconstruction. J Urol 1987, 138 (5), 1291-1294.
25. Norris MA, Cohen MS, Warren MM et al: Bladder reconstruction in rabbits with glutaraldehyde-stabilized amniotic membranes. Urology 1982, 19 (6), 631-635.
26. Silverton JS, Trelford JD, Roussere JT et al: The use of amniotic membrane in acute massive full-thickness loss of the abdominal wall from clostridial myonecrosis. Ann Plast Surg 1979, 3 (6), 558-566.
27. Lawson VG: Pectoralis major muscle flap with amnion in oral cavity reconstruction. Aust N Z J Surg 1986, 56 (2), 163-166.
28. Koziak A, Kania P, Marcheluk A et al: Reconstruction of long ureteral obstructions using xenogenic acellular collagen membranes. Ann Transplant 2004, 9, 18-20.
29. Koziak A, Marcheluk A, Dmowski T et al: Operacje rekonstrukcyjne długich zwężeń moczowodów z zastosowaniem kolagenu ksenogenicznego. Urol Pol 2004, 57, 34-39.
30. Koziak A, Marcheluk A, Dmowski T et al: Reconstructive surgery of male urethra using human amnion membranes (grafts) � first announcement. Ann Transplant 2004, 9 (4), 21-24.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Oddział Urologiczny
ul. Poniatowskiego 26
08-110 Siedlce
tel. (025) 640 35 12
adamcio@hoga.pl