english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W okresie od 1996 do 2005 roku przyjęto do Kliniki Urologii Dziecięcej siedmiu pacjentów z powodu urazu cewki moczowej. W omawianej grupie było pięciu chłopców (71,4%) w wieku od 3 do 17 lat (średnio 9,4 roku) i dwie dziewczynki (28,6%) w wieku sześciu lat. Dwa urazy (28,6%) miały charakter jatrogenny (spowodowane cewnikiem zakładanym w celu wykonania cystografii, cztery były wynikiem tępego urazu krocza (57,1%), a jeden uraz był konsekwencją obecności ciała obcego w pochwie (14,3%). W grupie chłopców w trzech przypadkach rozpoznano uraz tylnej cewki moczowej. U czterech pacjentów (57,1%) wytworzono czasowo przetoki pęcherzowo-skórne: jedną operacyjnie, trzy przy użyciu zestawu Cystofix®. Przetoki urazy układu moczowo-płciowego stanowią 3-10% urazów w grupie pacjentów przyjmowanych w ramach urazowej izby przyjęć [1,2]. W grupie uszkodzeń układu moczowo-płciowego około 10% to urazy cewki moczowej. Z uwagi na różnice anatomiczne częściej urazy cewki moczowej dotyczą męskiej niż żeńskiej. Uszkodzenia cewki moczowej towarzyszą często złamaniom kości obręczy miedniczej. Urazy o charakterze penetrującym należą do rzadkości. Obecnie stosuje się opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej pięciostopniową skalę rozległości obrażeń cewki moczowej.

Materiał i metoda

W pracy przedstawiono siedmiu pacjentów, leczonych z powodu urazu cewki moczowej w Klinice Urologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie w okresie od 1996 do 2005 roku. Analizie poddano wiek, płeć dzieci, doznane obrażenia, diagnostykę, sposób, czasokres i wyniki leczenia.

Pacjent I
Chłopiec w wieku sześciu lat (W. B., nr ks. gł. 383220) z uprzednio rozpoznanym moczeniem nocnym przyjęty został do Kliniki Urologii Dziecięcej z powodu objawów uszkodzenia cewki moczowej, jakimi były krwisty wyciek z cewki i zatrzymanie moczu. Do urazu doszło w trakcie cewnikowania pacjenta w celu przeprowadzenia badania cystograficznego. W dniu przyjęcia u pacjenta wytworzono z wkłucia przetokę pęcherzowo-skórną. Po siedmiu dniach wykonano przez wytworzoną przetokę cystouretrografię, uzyskując w trakcie mikcji obraz prawidłowej cewki moczowej bez cech zwężenia czy też przedostawania się środka cieniującego poza jej obręb. Wykonana w dziewiętnastej dobie od urazu cystouretroskopia wykazała cechy gojenia uszkodzonej błony śluzowej w zakresie cewki tylnej, bez jej zwężenia. Założono cewnik do pęcherza moczowego. Po tygodniu usunięto cewnik z przetoki pęcherzowo-skórnej, a po kolejnym z cewki moczowej. W dalszej obserwacji ambulatoryjnej nie stwierdzano zaburzeń mikcji, przetoka pęcherzowo-skórna zamknęła się samoistnie, a badanie urodynamiczne nie wykazało odstępstw od normy.

Pacjent II
Chłopiec w wieku trzech lat (B. F., nr ks. gł. 339886) po przebytym rok wcześniej przeszczepieniu obu moczowodów sposobem Cohena z powodu utrzymujących się odpływów pęcherzowo- moczowodowych został przyjęty do Kliniki Urologii Dziecięcej z powodu obfitego krwawienia z cewki moczowej, które wystąpiło po próbie cewnikowania do kontrolnego badania cystograficznego. Z zastosowaniem zestawu do nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego, wytworzono przetokę pęcherzowo- -skórną, uzyskując swobodny wypływ jasnego makroskopowo moczu. W siódmej dobie od urazu przez przetokę pęcherzowo- -skórną wykonano cystografię, stwierdzając prawostronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy II stopnia, jednak z uwagi na brak mikcji nie zobrazowano cewki moczowej. W czternastej dobie wykonano cystouretroskopię, stwierdzając cechy gojenia uszkodzonej błony śluzowej cewki tylnej wraz z przekrwieniem i obrzękiem wzgórka nasiennego. Założono przez cewkę moczową cewnik do pęcherza moczowego, równocześnie usuwając dren z przetoki pęcherzowo-skórnej. Po dziesięciu dniach usunięto cewnik założony przez cewkę moczową. Kolejne kontrole nie wykazały zaburzeń oddawania moczu, a badanie przepływu cewkowego było w normie.

Pacjent III
Chłopiec w wieku trzynastu lat (B. K., nr ks. gł. 471413) przyjęty został z powodu tępego urazu krocza spowodowanego upadkiem na ramę roweru, w wyniku którego wystąpiły objawy bolesnego kroplowego oddawania moczu i krwisty wyciek z cewki moczowej. W dobie urazu założono bez oporu cewnik do pęcherza moczowego, uzyskując wypływ czystego moczu. Cewnik utrzymano do dwudziestej ósmej doby od urazu. Po jego usunięciu nie stwierdzano zaburzeń w mikcji. W kontroli ambulatoryjnej wykonano cystouretrografię, która nie wykazała zmian w obrębie cewki moczowej, a pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości związanych z oddawaniem moczu.

Pacjent IV
Chłopiec w wieku siedemnastu lat (B. Ł., nr ks. gł. 217482) został przyjęty z powodu urazu krocza, którego doznał w wyniku upadku okrakiem podczas przechodzenia przez płot. Przy przyjęciu pacjent zgłaszał dolegliwości bólowe w okolicy krocza. Poza tym stwierdzono kroplowe, bolesne oddawanie moczu i wyciek krwi z cewki moczowej. W dobie urazu wytworzono operacyjnie przetokę pęcherzowo-skórną oraz od strony pęcherza moczowego wprowadzono do cewki moczowej cewnik. W czternastej dobie wymieniono oba cewniki (cystostomijny i przezcewkowy), a po czterech tygodniach usunięto cewnik z przetoki pęcherzowo- skórnej oraz wykonano cystouretroskopię, stwierdzając pierścieniowate zwężenie w zakresie cewki tylnej. Z uwagi na fakt, że próby usunięcia cewnika z cewki moczowej skutkowały trudnościami w samodzielnej mikcji, cewnik w cewce moczowej utrzymano na stałe przez dziesięć tygodni, a po jego usunięciu pacjent samodzielnie zakładał sobie cewnik Nelatona nr 14 Ch na dwie godziny dziennie przez okres sześciu tygodni. W kolejnych kontrolach ambulatoryjnych nie stwierdzano cech zwężenia cewki moczowej. Badanie urodynamiczne, przeprowadzone po dwóch miesiącach od zaprzestania kalibracji cewki, wykazało prawidłowy wynik badania uroflowmetrycznego.

Pacjent V
Chłopiec w wieku ośmiu lat (D. D., nr ks. gł. 430649) przyjęty do Kliniki Urologii Dziecięcej z powodu kopnięcia w okolicę krocza. W badaniu fizykalnym zwracały uwagę obrzęk moszny, krwiak u podstawy moszny i krwisty wyciek z cewki moczowej z zatrzymaniem oddawania moczu. W dobie przyjęcia założono z wkłucia przetokę pęcherzowo-skórną, uzyskując swobodny wypływ jasnego moczu. Z uwagi na narastający obrzęk moszny wykonano badania ultrasonograficzne moszny i gonad, które wykazało w miąższu obu gonad ogniska stłuczenia oraz podejrzenie szczeliny pęknięcia jądra prawego. Operacyjnie zrewidowano mosznę po stronie prawej stwierdzając obecność krwiaków między osłonkami nieuszkodzonej gonady bez jej obrzęku oraz uszkodzenia. Podjęto próbę założenia cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową, jednak napotykano opór i zaniechano dalszych prób. W szóstej dobie od urazu wykonano cystouretroskopię, w której po wypłukaniu obecnych w cewce skrzepów nie wykazano przerwania ciągłości błony śluzowej cewki moczowej, a jedynie ogniska jej stłuczenia z wybroczynami krwawymi w obrębie cewki opuszkowej. Założono cewnik do pęcherza moczowego. Dren z przetoki pęcherzowo-skórnej usunięto po dwóch tygodniach, a założony w trakcie cystouretroskopii cewnik Foleya do pęcherza moczowego – po czterech tygodniach. W przebiegu pozabiegowym do około osiemnastej doby od urazu obserwowano okresowo ewakuujące się skrzepy z cewki moczowej. W kontroli ambulatoryjnej pacjent nie zgłaszał zaburzeń mikcji, co potwierdzono badaniem urodynamicznym.

Pacjent VI
Dziewczynka w wieku sześciu lat (Ż. E., nr ks. gł. 373096) została przyjęta z powodu utrzymujących się od około sześciu miesięcy infekcji w drogach moczowych. Wykonano diagnostykę laboratoryjną oraz obrazową. Zdjęcie przeglądowe miednicy oraz cystografia mikcyjna uwidoczniły w rzucie pęcherza moczowego cień ciała obcego. Przeprowadzono wziernikowanie cewki moczowej, stwierdzając w odcinku zazwierczowym ziarninę oraz przetokę cewkowo-pochwową średnicy poniżej dwóch milimetrów. W wykonanej waginoskopii stwierdzono obecność ciała obcego (skuwka pisaka). Po jej usunięciu uwidoczniła się przetoka do cewki oraz obecność ziarniny wokół niej. Założono cewnik do pęcherza moczowego, który utrzymano przez okres pięciu tygodni. Po usunięciu cewnika diureza była prawidłowa, mocz bez cech stanu zapalnego. Po trzech miesiącach od pierwszej hospitalizacji wykonano kontrolną cystoskopię nie stwierdzając czynnej przetoki pochwowo- cewkowej, brak cech infekcji w drogach moczowych, a pacjentka nie zgłaszała trudności w oddawaniu moczu. Badanie urodynamiczne nie wykazało zmian.

Pacjent VII
Dziewczynka w wieku sześciu lat (P. P. nr ks. gł. 438414) przyjęta z powodu urazu okolicy krocza. Dziecko nie mogło oddać moczu, a matka zauważyła krew na bieliźnie dziecka. W badaniu fizykalnym stwierdzano stłuczenie warg sromowych z podbiegnięciem krwawym, naderwanie spoidła tylnego warg sromowych (niewymagające zaopatrzenia chirurgicznego) oraz obrzęk ujścia zewnętrznego cewki moczowej, z której wydobywała się krew. Przezcewkowo założono do pęcherza moczowego cewnik, który usunięto już w piątej dobie od urazu. Dziecko samodzielnie i bez trudności oddawało mocz. Badania kontrolne nie wykazywały odchyleń od normy.

Wyniki

Przetoki pęcherzowo-skórne utrzymywano od 21 do 60 dni (średnio 31,5 dnia). Wszyscy pacjenci leczeni byli zachowawczo. U żadnego z pacjentów nie stwierdzano zaburzeń w oddawaniu moczu po zakończeniu leczenia. Czas hospitalizacji pacjentów omawianej grupy wyniósł od 5 do 22 dni (średnio 16,4 dnia).

Dyskusja

Urazowe uszkodzenia cewki moczowej należą do grupy rzadko występujących obrażeń układu moczowo-płciowego. Z powodu różnic w budowie anatomicznej cewki moczowej częściej dotyczą one płci męskiej.

W przebiegu męskiej cewki moczowej wyróżniamy anatomicznie następujące odcinki: prostatyczny, błoniasty, opuszkowy i prąciowy. Natomiast z klinicznego punktu widzenia wyszczególniamy dwie jej części: przedni – obejmujący prąciowy i opuszkowy odcinek cewki moczowej oraz tylny – zawierający jej część błoniastą i prostatyczną. Uszkodzenia cewki moczowej mogą mieć charakter pełnego przerwania ciągłości ściany cewki, np. naderwania, rozerwania, przecięcia lub bez otwarcia światła cewki, np. stłuczenia, pęknięcia ściany niepełnej grubości [1,3,4].

Do oceny rozległości obrażeń cewki moczowej stosuje się najczęściej pięciostopniową skalę, zaproponowaną przez Amerykańskie i przyjętą przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne [5]:

I. Stłuczenie bez przerwania ciągłości warstw (prawidłowy uretrogram)

II. Uraz naprężeniowy powodujący przerwanie części warstw z zachowaniem ciągłości pozostałych (w uretrografii ściana cewki nierówna, poszarpana)

nierówna, poszarpana) III. Częściowe rozerwanie cewki moczowej (w uretrografii przechodzenie środka cieniującego poza światło cewki z zakontrastowaniem pęcherza moczowego)

IV. Całkowite, okrężne rozerwanie cewki moczowej z odstępem kikutów mniejszym niż 2 cm (w uretrografii przechodzenie kontrastu poza cewkę, brak zakontrastowania pęcherza moczowego)

V. Całkowite, okrężne rozerwanie cewki moczowej z odstępem kikutów cewki dłuższym niż 2 cm.

Urazy przedniej cewki moczowej najczęściej są wynikiem urazu krocza, spowodowanym upadkiem okrakiem na twardy przedmiot („straddle injury”), uderzeniem w okolicę krocza lub przygnieceniem do spojenia łonowego. Do innych rzadszych przyczyn należą: rany kłute bądź cięte, uszkodzenia jatrogenne (cewnikowanie, wziernikowanie) i ciała obce. W przypadku uszkodzenia cewki przedniej dominują następujące objawy: krwisty wyciek z cewki, zatrzymanie moczu, krwiak i obrzęk prącia. W sytuacji zaś urazowego uszkodzenia ciągłości powięzi głębokiej Bucka spostrzegamy tzw. motylowy krwiak na kroczu („butterfly haematoma”), niekiedy mogący przechodzić na okolicę podbrzusza pod powięzią Collesa [1,3]. W rozpoznaniu urazów przedniej cewki moczowej uwzględnia się objawy kliniczne i obraz wykonanej urethrografii wstępującej wizualizującej ewentualne przechodzenie środka cieniującego do przestrzeni okołocewkowej poniżej przepony moczowo-płciowej [6].

Postępowanie jest zróżnicowane w zależności od stopnia uszkodzenia cewki przedniej, a także od doświadczenia poszczególnych autorów. Wśród pacjentów, u których rozpoznany jest brak przerwania pełnej grubości ściany cewki, stosowane jest leczenie zachowawcze, polegające na delikatnym założeniu cewnika do pęcherza moczowego oraz utrzymaniu go przez okres 2- 4 tygodni. W przypadku istniejących wątpliwości wytwarzamy czasową przetokę pęcherzowo-skórną. W urazach skutkujących całkowitym rozerwaniem cewki moczowej dążymy do pełnego zespolenia jej końców. W sytuacji niedoboru cewki w wyniku urazu uwzględniamy takie postępowanie, jak: półokrężne zespolenie grzbietowe z marsupializacją strony brzusznej cewki bądź marsupializację obu końców ubytku. W przypadku rozległego wynaczynienia moczokrwiaka podpowięziowo może istnieć wskazanie do jego drenażu, a niekiedy również wytworzenia przetoki pęcherzowo-skórnej. Wykonując marsupializację cewki moczowej w etapie późniejszym, przeprowadzamy zabiegi jak w spodziectwie. Po wygojeniu wskazana jest kontrolna uretroskopia i badanie urodynamiczne.

Urazom komunikacyjnym u dzieci częściej towarzyszą obrażenia cewki tylnej, którym w tych okolicznościach współtowarzyszą złamania kości miednicy, a niekiedy tępy uraz w okolicy podbrzusza. W wyniku przemieszczenia kości łonowych i uszkodzenia więzadeł sterczowo-łonowych uszkodzeniu ulega cewka błoniasta na wysokości przepony moczowo-płciowej. Rzadziej cewka moczowa może ulec uszkodzeniu bezpośrednio przez ostre odłamy kostne obręczy miedniczej [7,8,9]. Innymi sporadycznymi przyczynami uszkodzeń cewki tylnej są urazy penetrujące oraz skutki działalności diagnostycznej lub terapeutycznej.

Najczęściej spotykanymi objawami uszkodzeń cewki tylnej są: zatrzymanie moczu, obraz wypełnionego pęcherza moczowego, krwisty wyciek z cewki moczowej oraz – w przypadku rozerwania przepony moczowo-płciowej – krwiak w okolicy krocza. W badaniu fizykalnym pomaga również badanie per rectum, którym w przypadku urazów cewki tylnej stwierdza się niekiedy wysokie położenie pęcherza moczowego lub uszkodzenie odbytnicy [1,3].

W rozpoznaniu poza objawami klinicznymi istotna jest diagnostyka radiologiczna: uretrografia wstępująca, obrazująca ewentualne wynaczynienie kontrastu do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej miednicy powyżej lub poniżej przepony moczowo- -płciowej, rentgenogram obręczy miedniczej, uwidaczniający ewentualne jej złamania (szczególnie gałęzi kości łonowych) oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i miednicy [6]. Przy podejrzeniu urazu wielonarządowego wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej z dożylnym podaniem kontrastu.

Postępowanie w przypadku urazów cewki tylnej jest uzależnione od rozległości jej uszkodzeń, towarzyszących obrażeń i stanu ogólnego pacjenta. W sytuacji niecałkowitego przerwania ciągłości ściany cewki można podjąć próbę założenia cewnika i utrzymanie go przez okres 2-4 tygodni. Istnieje tu jednak ryzyko dalszego jej uszkodzenia w czasie powyższych manipulacji. W razie trudności w założeniu cewnika do pęcherza moczowego należy wytworzyć nadłonową przetokę pęcherzowoskórną z następową próbą założenia cewnika drogą wsteczną. W przypadku całkowitego oderwania cewki moczowej wyróżnia się następujące sposoby postępowania: pierwotne i odroczone. U pacjentów stabilnych krążeniowo i oddechowo wykonujemy pierwotne zespolenie bądź zbliżenie kikutów cewki na cewniku i założenie szwów na tkankę okołocewkową. Otwieramy wówczas pęcherz moczowy, usuwamy krwiak okołopęcherzowy i hamujemy krwawienie. Następnie przy użyciu sondy od strony cewki i cewnika od strony pęcherza identyfikujemy oba końce cewki, przez które przeprowadzamy cewnik pęcherzowy. Nie mobilizujemy szyi pęcherza moczowego i prostaty ze względu na znaczne zwiększenie ryzyka impotencji. Zbliżenie końców uzyskujemy przez założenie szwów na torebkę prostaty obustronnie, wyprowadzamy na krocze i wiążemy na podkładkach. Nadal spotyka się doniesienia o stosowaniu obciążania cewnika Foleya, założonego do pęcherza moczowego w celu zbliżenia końców przerwanej cewki moczowej. Postępowanie odroczone polega na wytworzeniu przetoki pęcherzowo- -skórnej, stabilizacji stanu ogólnego pacjenta oraz następowej rekonstrukcji cewki. Postępowanie późne obejmuje pierwotne wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej, a zabiegi naprawcze cewki moczowej wykonywane są po około 3-6 miesiącach od urazu. Rekonstrukcja najczęściej wymaga wówczas dojścia kroczowego w celu uwolnienia cewki oraz przezłonowego z przecięciem chrząstkozrostu spojenia łonowego, umożliwiającego dotarcie do jej końca bliższego. W postępowaniu odroczonym, poza zespalaniem koniec do końca uszkodzonych odcinków cewki moczowej w przypadku niedoboru jej długości, podejmowane są zabiegi odtworzenia jej ciągłości przy użyciu przeszczepów błony śluzowej policzka bądź płata powięziowego miednicy [10,11].

Do powikłań, będących następstwem urazów cewki tylnej, należą: zakażenie, ropień okołopęcherzowy, zwężenia cewki, zaburzenia trzymania moczu, impotencja, niepłodność.

Urazowe uszkodzenia cewki moczowej u dziewcząt są zdecydowanie rzadsze. Z powodu krótszego przebiegu i braku wyraźnego powiązania ze strukturami obręczy miedniczej żeńska cewka moczowa rzadko ulega obrażeniom w przebiegu tępych urazów podbrzusza [12]. Do najczęściej opisywanych przyczyn uszkodzenia cewki moczowej u kobiet należą: złamania miednicy, przedłużający się poród (uszkodzenia niedokrwienne), jatrogenne (zabiegi ginekologiczne, położnicze), które nie są typowe dla wieku dziecięcego.

Urazom cewki moczowej, szczególnie tym powiązanym ze złamaniem kości obręczy miedniczej, mogą towarzyszyć urazowe uszkodzenia szyi i/lub dna pęcherza moczowego. Występują one pod postacią rozdarcia ściany przedniej lub tylnej pęcherza, zdążające w kierunku ujść moczowodów lub dna pęcherza. Tego typu złożone uszkodzenia zdarzają się w przypadkach rozległych obrażeń, najczęściej będących konsekwencją wypadków komunikacyjnych. Wówczas objawy zarówno kliniczne, jak i wyniki badań obrazowych będą miały charakter złożony i nietypowy dla każdego z urazów stosownego narządu, czyli cewki i pęcherza moczowego [13].

Wnioski

1. Urazy cewki moczowej są rzadko spotykanymi urazami dróg moczowych.

2. Chłopcy znacznie przeważają wśród pacjentów z tego typu obrażeniami.

3. W uszkodzeniach bez przerwania ciągłości ściany cewki moczowej skutecznym postępowaniem jest czasowe utrzymanie cewnika w pęcherzu moczowym oraz (w niektórych sytuacjach) wytworzenie okresowej przetoki pęcherzowo-skórnej.

4. Uszkodzenia jatrogenne cewki moczowej nie należą do rzadkości w omawianej grupie urazów u dzieci.

1. Png Jin Chye D, Chapple CR: Urethral Injuries. Surgery 1997, 97-101.
2. Dokucu AI, Ozdemir E, Oztürk H et al: Urogenital injuries in childhood: A strong association of bladder trauma to bowel injuries. Int Urol Nephrol 2000, 32, 3-8.
3. Snyder CL: Abdominal and genitourinary trauma; in Ashcraft KW: Pediatric Surgery. W. B. Saunders Company, 2000, pp 213-214.
4. Sagalowski AI, Peters PC: Genitourinary trauma: Urethra; in Cambell�s Urology, 7th ed. W. B. Saunders Company, 1998, vol 3, pp 3108-3114.
5. Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E et al: Guidelines On Urological Trauma. Eur Urol 2005, 47 (1), 1-15.
6. Pavlica P, Barozzi L, Menchi I: Imaging of male urethra. Eur Radiol 2003, 13, 1583-1596.
7. Holland AJA, Cohen RC, McKertich KMF, Cass DT: Urethral trauma in children. Pediatr Surg Int 2001, 17, 58-61.
8. Brandes S, Borrelli J: Pelvic fractures and associated urologic injuries. World J Surg 2001, 25, 1578-1587.
9. Mundy AR: Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999, 17, 90-95.
10. Stürzebecher B, Schulte-Baukloh H, Brenneke V et al: A new option for the management of urethral trauma: Primary reconstruction of posterior urethral disruption with a buccal mucosa transplant. Int Urol Nephrol 2005, 37, 521-523.
11. Boemers T M, Rohrmann D: Iatrogenic urethral strictures following pull-throu procedures: buccal mucosa inlay repair. J of Pediatr Urol 2005, 1, 389-393.
12. Cheng-ru H, Ning Sun, Wei-ping et al: The management of old urethral injury in young girls: analysis of 44 cases. J Pediatr Surg 2003, 38, 1229-1232.
13. Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A: Lower urinary tract trauma. World J Urol 1998, 16, 69-95.

Wiesław Urbanowicz
ul. Doliny 4B
30-222 Kraków
tel. (012) 658 20 11 wew. 1590
URBWIES@poczta.fm