english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Jedyną skuteczną formą leczenia chorych na raka nerki (RN) jest radykalna nefrektomia. W większości ośrodków zaleca się wykonywanie radykalnej nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego i od ponad dwudziestu lat to zalecenie stało się standardem. Podstawowym argumentem, przemawiającym za wyborem tej metody, jest przekonanie o mniejszym ryzyku rozsiewu komórek nowotworowych niż to ma miejsce w trakcie nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego. Zgodnie z zasadami czystości onkologicznej w dostępie przezotrzewnowym pierwszym etapem operacji jest podwiązanie tętnicy nerkowej. Wielu autorów uważa, że konieczna manipulacja, do jakiej dochodzi w trakcie uruchamiania nerki przed dotarciem do naczyń nerkowych w dostępie pozaotrzewnowym, może powodować rozprzestrzenianie się komórek guza, choć argument ten nigdy nie został potwierdzony bezpośrednim doświadczeniem klinicznym. Z drugiej jednak strony nefrektomia z dostępu pozaotrzewnowego jest zabiegiem krótszym i prostszym technicznie, ale wykonywanym w znacznie mniej finezyjny sposób.

Obecnie istnieje dość duża możliwość wyboru rodzaju dostępu operacyjnego. Wynika to z pewnością z faktu, iż zdecydowaną większość nowo rozpoznanych nowotworów nerek stanowią guzy o niskim stadium zaawansowania klinicznego. W piśmiennictwie istnieją pojedyncze doniesienia sugerujące, że dostęp operacyjny nie ma wpływu na przeżycie.

Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest określenie: 1. Czy dostęp operacyjny podczas nefrektomii wpływa na całkowite przeżycie chorych z jasnokomórkowym RN w stadium pT1, pT2, pT3a N0 M0 zaawansowania klinicznego nowotworu? 2. Czy rokowanie chorych z RN odnośnie do przeżycia jest uzależnione od stadium zaawansowania klinicznego nowotworu i średnicy guza? 3. Czy różny dostęp operacyjny wpływa na liczbę powikłań śród- i pooperacyjnych?

Materiał i metody

Retrospektywną analizę przeżywalności chorych oparto na materiale własnym, obejmującym pacjentów operowanych z powodu raka nerki w Klinice Urologii WIM w Warszawie w latach 1981-2004. W tym celu przeprowadzono analizę historii chorób, książek operacyjnych i protokołów operacyjnych. Sporządzono dla każdego chorego indywidualny kwestionariusz, który zawierał podstawowe dane osobowe (nazwisko i imię, datę urodzenia, PESEL, adres zamieszkania, płeć), dane dotyczące choroby (badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne, badania obrazowe oraz powikłania pooperacyjne) i dane dotyczące operacji (data operacji, dostęp operacyjny, powikłania śródoperacyjne, wynik badania histopatologicznego). Do badania zakwalifikowano tylko tych chorych, u których po wykonanej nefrektomii potwierdzono w materiale histopatologicznym obecność utkania raka jasnokomórkowego nerki. Z badanej grupy wykluczono chorych, u których wykonano przedoperacyjną embolizację tętnicy nerkowej, pacjentów z obecnością czopa w żyle nerkowej i/lub żyle głównej dolnej, z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych i/lub z przerzutami odległymi.

Dane chorych spełniające powyższe kryteria przesłano do Departamentu PESEL Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie w celu uzyskania informacji o dacie zgonu osób zmarłych. Chorzy, którzy nie znaleźli się na liście zmarłych, otrzymanej z Departamentu PESEL MSWiA zostali uznani za żyjących w momencie analizy danych.

Badaniami retrospektywnymi objęto grupę pięciuset dziesięciu pacjentów. W celu utworzenia porównywalnych grup dobierano komputerowo chorych o zbliżonych parametrach choroby nowotworowej i stanu zdrowia (wiek chorego, stadium zaawansowania klinicznego – pT, stopień złośliwości histologicznej – G, średnicy guza, rak typu jasnokomórkowego). Spośród populacji pięciuset dziesięciu chorych zakwalifikowanych do tej analizy wyodrębniono dwie subpopulacje, które praktycznie nie różniły się tymi parametrami. Jedną grupę stanowili chorzy operowani z dostępu przezotrzewnowego (P), drugą operowani z dostępu pozaotrzewnowego (L).

Dla celów niniejszej pracy, dokonano w obrębie grupy pT1 i pT2 dodatkowego podziału. W zależności od wielkości guza, w grupie pT1 utworzono dwie podgrupy. Jedną stanowili chorzy, u których guz nie przekraczał średnicy 4 cm (pT1a), drugą, u których mieścił się w przedziale 4,5 – 7 cm (pT1b). Wielkość guza oceniano z dokładnością do 0,5 cm. Analogicznie postąpiono w grupie pT2, tworząc również dwie podgrupy. Jedną stanowili chorzy, u których średnica guza zawarta była w przedziale 7,5-9,5 cm, drugą, w której średnica guza mieściła się w przedziale 10 – 15 cm. W tabeli I przedstawiono podział całej badanej populacji w zależności od wybranego dostępu operacyjnego. Zestawiono dla porównania obie subpopulacje chorych, wyszczególniając kolejno liczbę chorych, płeć, wiek, stadium zaawansowania klinicznego nowotworu i stopień złośliwości histologicznej guza. U stu sześćdziesięciu czterech chorych nie udało się ustalić stopnia złośliwości histologicznej guza. W przeważającej części byli to chorzy operowani w latach osiemdziesiątych XX w., gdzie ocena patologiczna cechy G nie była uwzględniana w standardowym protokole histopatologa. Pozostałe, pojedyncze przypadki dotyczą chorych, u których oceniający histopatolog nie ujął tej cechy w protokole z nieznanych powodów.

Wyniki badań

Analizę statystyczną przeprowadzano dwuetapowo: metodą Kaplana-Meiera, opracowując tablicę trwania życia wraz ze statystyczną oceną dobroci dopasowania (estymacja) oraz metodą Wilcoxona według Gehana, przyjmując jako zmienną grupującą dostęp operacyjny. Przeżywalność całej badanej populacji (pT1, pT2, pT3a N0 M0), poddanej nefrektomii, przedstawiono na ryc. 1. Wyniki analizy statystycznej z uwzględnieniem dostępu operacyjnego ilustruje ryc. 2. Na kolejnych rycinach przedstawiono przeżywalność:

1. Grupy pT1 N0 M0 poddanej nefrektomii (ryc. 3) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 4).
2. W podgrupie pT1a z określoną wielkością guza 1,5-4 cm (ryc. 5) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 6).
3. W podgrupie pT1b z określoną wielkością guza 4,5-7 cm (ryc. 7) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 8).
4. Grupy pT2 N0 M0 poddanej nefrektomii (ryc. 9) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 10).
5. W podgrupie pT2 z określoną wielkością guza 7,5-9,5 cm (ryc. 11) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 12).
6. W podgrupie pT2 z określoną wielkością guza 10-15 cm (ryc. 13) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 14).
7. Grupy pT3a N0 M0 poddanej nefrektomii (ryc. 15) i z uwzględnieniem dostępu operacyjnego (ryc. 16).

W tabelach II, III, IV i V zestawiono otrzymane wyniki.

Na podstawie zapisów w protokołach operacyjnych i historiach chorób stwierdzono, że u chorych poddanych nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego i dostępu pozaotrzewnowego wystąpiła porównywalna liczba powikłań śródoperacyjnych. W czasie dwustu pięćdziesięciu sześciu nefrektomii z dostępu przez-otrzewnowego wystąpiło m.in. osiem przypadków uszkodzenia śledziony, wymagających splenektomii, i trzy przypadki uszkodzenia jelita cienkiego. Natomiast podczas dwustu pięćdziesięciu czterech nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego dziesięciokrotnie otwarto jamę opłucnową, a trzykrotnie uszkodzono żyłę główną dolną (tab. VI).

Spośród powikłań pooperacyjnych zanotowano najwięcej przypadków zakażenia rany pooperacyjnej. Istotnym powikłaniem było zapalenie płuc i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (tab. VII).

Na uwagę zasługuje fakt, że nie obserwowano zgonów śród-operacyjnych ani pooperacyjnych.

Omówienie wyników

Powszechnie przyjętą zasadą leczenia chorych na RN jest wycięcie narządu wraz z guzem (nefrektomia prosta) lub wycięcie objętej nowotworem nerki wraz z torebką tłuszczową, powięzią nerkową, zaotrzewnowymi węzłami chłonnymi i nadnerczem (nefrektomia radykalna) [2,8,9,7,15,26]. Niekiedy podczas nefrektomii zachodzi konieczność usunięcia czopów nowotworowych z naczyń żylnych [18,19]. Ponadto operacja może być rozszerzona o wycięcie sąsiadujących narządów objętych procesem nowotworowym [1,2,8,9,7,20].

Rezultaty leczenia zachowawczego RN, embolizacji tętnicy nerkowej są niezadowalające i nie stanowią alternatywy dla leczenia operacyjnego [4]. Pomimo tej opinii, wielu autorów uważa, że u niektórych chorych takie postępowanie korzystnie wpływa na przeżycie [22,25,28]. Radykalna nefrektomia jest leczeniem z wyboru u pacjentów z nowotworem ograniczonym do powięzi Geroty. Podczas jej wykonywania dążymy do jak najwcześniejszego podwiązania tętnicy, a następnie żyły nerkowej. Zaopatrzenie w pierwszej kolejności naczyń nerkowych ma zapobiegać rozprzestrzenianiu się komórek rakowych. W drugim etapie usuwamy nerkę wraz z guzem, łącznie z torebką tłuszczową, powięzią Geroty, nadnerczem oraz węzłami chłonnymi od przepony aż do rozwidlenia aorty [2,8,9,7,15,16,26]. Ta rozległość operacji ma zapewniać czystość onkologiczną. Biorąc to pod uwagę, generalnie większość urologów preferuje dostęp przezotrzewnowy, ale ostatnie lata przyniosły pewne odstępstwa od zaproponowanych przez Robsona zasad wykonywania nefrektomii [15,21]. Chociaż nadal powszechnie przestrzeganą zasadą jest podwiązywanie w pierwszym etapie tętnicy nerkowej, do tej pory nie udowodniono w żadnym prospektywnym i randomizowanym badaniu wpływu takiego postępowania na zapobieganie rozsiewowi nowotworu drogą naczyń. Droller [5] poddał ocenie usuwane z dostępu pozaotrzewnowego nowotworowo zmienione nerki. Wykazał, że minimalna śródoperacyjna manipulacja nerką, która w tym dostępie jest nieunikniona nim dotrze się do wnęki naczyniowej, nie zwiększa ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych. Wydaje się, że przy odpowiedniej technice chirurgicznej zastosowanie dostępu pozaotrzewnowego u wybranych pacjentów z RN, może być alternatywą dla dostępu przezotrzewnowego, zwłaszcza tam, gdzie jest niskie stadium zaawansowania klinicznego nowotworu, a istnieje duże ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. W niniejszej pracy porównano w retrospektywnej analizie czas przeżycia chorych poddanych radykalnej nefrektomii z powodu raka jasnokomórkowego nerki, operowanych z dostępu przez-otrzewnowego i dostępu pozaotrzewnowego. Analiza czasu przeżycia przeprowadzona metodą Kaplana-Meiera nie wykazała statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu między obiema grupami chorych. Całkowite przeżycie w obu grupach chorych jest podobne i nie wykazuje statystycznie znamiennych różnic. Przeżycie 3-, 5-, 8- i 10-letnie wyniosło dla grupy operowanej z dostępu przezotrzewnowego (P) odpowiednio: 100%, 94%, 70% i 50% i z dostępu pozaotrzewnowego (L) odpowiednio: 99%, 94%, 75% i 45%.

O podobnych wynikach doniósł Kageyama i wsp. [12]. Spośród stu sześćdziesięciu sześciu chorych, u których wykonali nefrektomię z powodu RN, wyselekcjonowali dwie grupy chorych. Dwudziestu siedmiu chorych poddanych było nefrektomii w dostępu pozaotrzewnowego, a dwudziestu dwóch operowanych było z dostępu przezotrzewnowego. Grupy charakteryzowały się niskim stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu, nieobecnością regionalnych i/lub odległych przerzutów oraz średnicą guza nie większą niż 6 cm (T1-3 N0 M0 V0). Analiza retrospektywna nie wykazała znamiennych różnic przeżycia wolnego od choroby nowotworowej pomiędzy obiema grupami chorych. Przeżycie trzyletnie chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego wyniosło 89%, a operowanych z dostępu pozaotrzewnowego 96%.

Również Ditonno i wsp. [3] nie wykazali różnic w przeżyciu między obiema badanymi grupami chorych po średnim okresie obserwacji wynoszącym trzy lata. Do randomizowanego badania zakwalifikowali dziewięćdziesięciu czterech chorych, operowanych z powodu RN. Grupa licząca czterdziestu dziewięciu chorych operowana była z dostępu pozaotrzewnowego, a grupa operowana z dostępu przezotrzewnowego liczyła czterdziestu pięciu chorych.

Podobne wnioski przedstawił Nurmi i wsp. [14]. U stu trzydziestu ośmiu wykonali nefrektomię z dostępu przezotrzewnowego, a u sześćdziesięciu pięciu z dostępu pozaotrzewnowego. Analiza czasu przeżycia nie wykazała statystycznie znamiennych różnic w 3-, 5-, 8- i 10-letnim przeżyciu pomiędzy obiema badanymi grupami. Przeżycie 3-, 5-, 8- i 10-letnie w grupie operowanej z dostępu przezotrzewnowego (P) wyniosło odpowiednio: 69%, 61%, 50% i 50%, a dla dostępu pozaotrzewnowego (L): 61%, 59%, 45% i 45%.

W niniejszej pracy, szczegółowej analizie i ocenie, czy dostęp operacyjny ma wpływ na przeżywalność, poddano chorych o różnym stopniu klinicznego zaawansowania nowotworu.

W grupie pT1 nie stwierdzono w pierwszych trzech latach przypadku zgonu chorego, niezależnie od tego czy pacjenci byli operowani z dostępu przezotrzewnowego (P) czy dostępu pozaotrzewnowego (L). Przeżycie pięcioletnie w grupie chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego wyniosło 96%, a operowanych z dostępu pozaotrzewnowego 99%. Po ośmiu i dziesięciu latach przeżycie wyniosło odpowiednio dla dostępu (P) i (L): 76% i 70% oraz 60% i 44%. Analiza krzywych Kaplana-Meyera nie wykazała statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu.

W grupie pT2 również nie stwierdzono różnic w przeżyciu w zależności od dostępu operacyjnego. Przeżycie trzyletnie było zbliżone do tego, które uzyskano w grupie T1. Jedyną, niewielką różnicę odnotowano w grupie operowanej z dostępu pozaotrzewnowego – 98% wszystkich przeżywających. Kolejne lata obserwacji przyniosły stopniowe obniżenie krzywych przeżywalności. W piątym roku obserwacji odnotowano w grupie chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego 83% przeżycie, w porównaniu do 90% pacjentów operowanych z dostępu pozaotrzewnowego. W następnych latach nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu pomiędzy obiema grupami. W grupie (P) po ośmiu i dziesięciu latach odnotowano: 65% i 35% przeżywających. W grupie (L) odpowiednio: 61% i 26%.

W grupie pT3a analiza krzywych przeżywalności nie wykazała różnic w przeżyciu między obiema porównywanymi grupami. W grupie operowanej z dostępu przezotrzewnowego nie zanotowano zgonu, a w grupie operowanej z dostępu pozaotrzewnowego zanotowano 95% przeżywających. Pięcioletnie przeżycie w grupach (P) i (L) wyniosło odpowiednio: 80% i 70%. W kolejnych latach nastąpiło wyraźne obniżenie obu krzywych przeżycia. Po upływie ośmiu lat od daty operacji, w grupie (P) odnotowano 40% przeżycie chorych, a w grupie (L) 35% przeżycie. Pomiędzy dziewiątym i dziesiątym rokiem wszyscy zakwalifikowani do badania chorzy zmarli.

Statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu pomiędzy chorymi o różnym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej, operowanymi czy to z dostępu przezotrzewnowego, czy dostępu pozaotrzewnowego nie wykazali Sugao i wsp. [23]. Retrospektywnej analizie przeżycia opartej na klasyfikacji Robsona poddali dziewięćdziesięciu jeden chorych. Grupa operowana z dostępu pozaotrzewnowego liczyła pięćdziesiąt sześć osób, a operowanych z dostępu przezotrzewnowego – trzydzieści pięć. Obie badane grupy były porównywalne zarówno pod względem charakterystyki chorych, jak i stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu. W badaniu tym nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu pomiędzy obiema badanymi grupami chorych. W stadium I, II i III pięcioletnie przeżycie wyniosło odpowiednio dla dostępu (P) i (L): 90,5%, 70,4% i 60% oraz 93,1%, 72,2% i 25%.

Wielu autorów uważa, że wielkość guza stanowi istotny czynnik prognostyczny wpływający na przeżycie [4,6,7,27]. Jgarashi T i wsp. [11] wykazali, że chorzy z guzami do 4 cm charakteryzują się lepszym przeżyciem niż z guzami powyżej tej średnicy.

W niniejszej pracy dokonano podziału chorych wewnątrz grupy pT1 i pT2. Analizę statystyczną grupy pT1 przeprowadzono dla guzów z wielkością do 4 cm (pT1a) i powyżej tej wielkości (pT1b). W obu podgrupach chorych pięcioletnie przeżycie wyniosło dla chorych operowanych z dostępu przez-otrzewnowego 97%, a dla poddanych nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego 100%. Wyraźne różnice w przeżyciu odnotowano począwszy od ósmego roku obserwacji. Mimo że nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu między chorymi operowanymi z dostępu przezotrzewnowego i dostępu pozaotrzewnowego, to całkowite przeżycie w ósmym i dziesiątym roku obserwacji wyniosło dla guzów pT1a: 88% i 70% wszystkich przeżywających oraz odpowiednio dla chorych z guzami pT1b: 71% i 50% wszystkich przeżywających.

Analiza kolejnej grupy chorych potwierdziła, że wielkość guza wpływa w znaczący sposób na długoletnie przeżycie.

Chorych w pT2 stadium zaawansowania klinicznego nowotworu podzielono na dwie podgrupy z określoną wielkością guza. Jedną podgrupę stanowili chorzy ze średnicą guza mieszczącą się w przedziale 7,5-9,5 cm, a drugą podgrupę pacjenci, u których guz średnicą przekraczał lub był równy 10 cm. O ile trzyletnie przeżycie chorych było porównywalne do tego, które stwierdziliśmy u chorych w grupie pT1, to w kolejnych latach obserwacji było ono wyraźnie niższe. W podgrupie chorych z guzami do 9,5 cm zanotowano w 5., 8. i 10. roku obserwacji: 83%, 63% i 27% wszystkich przeżywających oraz odpowiednio w podgrupie chorych z wielkością guza powyżej 10 cm: 74%, 50% i 0% wszystkich przeżywających. Mimo że (tak jak przy poprzednio omawianych podgrupach chorych) nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w przeżyciu uwzględniając dostęp operacyjny, to pacjenci z dużą średnicą guza mają zdecydowanie gorsze rokowanie.

Każda nefrektomia, czy to wykonywana z dostępu przezotrzewnowego czy pozaotrzewnowego, wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. W badanym materiale nie stwierdzono okołooperacyjnej śmiertelności. Herranz i wsp. [10] również nie zanotowali przypadku zgonu. Mejean i wsp. [13] zanotowali 4/656 (0,6%) przypadki okołooperacyjnej śmierci. Dwóch pacjentów zmarło z powodu zawału mięśnia sercowego, jeden z powodu wstrząsu anafilaktycznego, przyczyny śmierci czwartego chorego nie ustalono w pośmiertnej autopsji. Swanson i wsp. [24] zanotowali również w okresie okołooperacyjnym cztery przypadki zgonów (2,1%). U wszystkich zmarłych pacjentów rozpoznano IV stadium zaawansowania choroby nowotworowej. Z pewnością wysokie stadium zaawansowania klinicznego nowotworu zwiększa ryzyko groźnych dla życia powikłań. W analizie Nurmiego i wsp. [14] w okresie pooperacyjnym trzech chorych zmarło z powodu niewydolności oddechowej, a jeden w wyniku ostrej niewydolności nerki (2,24%). Wszyscy ci chorzy mieli przerzuty do płuc i byli poddani nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego. Jeden chory operowany z dostępu pozaotrzewnowego zmarł wskutek zawału mięśnia sercowego (1,26%).

W pracy dokonano analizy powikłań śródoperacyjnych. Spośród badanej 510-osobowej populacji, u dwudziestu dziewięciu (5,68%) chorych wystąpiły w trakcie zabiegu nefrektomii powikłania. Liczba powikłań jest zbliżona do tej, którą podali Mejean i wsp. [13]. Zanotowali 6,4% powikłań śródoperacyjnych u 656 chorych poddanych nefrektomii z powodu RN. Herranz i wsp. [10] po dokonaniu analizy u 109 chorych poddanych nefrektomii radykalnej stwierdzili 10% powikłań w trakcie operacji, ale w grupie tej znajdowało się 38,5% chorych w stadium T3 zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej. Jednym z najczęściej występujących powikłań jest uszkodzenie śledziony, a właściwie jej torebki, wymagające splenektomii. W prezentowanej analizie 10/510 chorych (1,96%) wymagało takiego postępowania. Śledzionę usunięto u ośmiu pacjentów (3,12%) operowanych z dostępu przezotrzewnowego i u dwóch chorych (0,78%) operowanych z dostępu pozaotrzewnowego. Na uwagę zasługuje, że nie każde uszkodzenie torebki śledziony było zakończone splenektomią. U dwóch chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego naderwaną torebkę śledziony zaopatrzono w jednym przypadku klejem tkankowym, a w drugim tachokombem, uzyskując pełną hemostazę, co pozwoliło zachować narząd. U jednego chorego po wycięciu uszkodzonej śledziony dokonano wszczepienia jej fragmentu do sieci większej. U dwóch chorych obrażenia śledziony, które wystąpiły podczas nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego nie rozpoznano śródoperacyjnie. Należy pamiętać o tzw. dwuczasowym pęknięciu torebki śledziony. Pogarszający się stopniowo stan hemodynamiczny u chorych po zabiegu nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego nasunął taką możliwość. Po wykonaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej i potwierdzeniu wystąpienia tego rzadkiego powikłania, obu chorych poddano doraźnej splenektomii. Mejean i wsp. [13] spośród 656 chorych poddanych radykalnej nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego, usunęli śledzionę w dwudziestu pięciu przypadkach (3,81%). Nurmi i wsp. [14] w trakcie 178 radykalnych nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego usunęli śledzionę u dwudziestu sześciu chorych (14,6%), a dwukrotnie (2,53%) u siedemdziesięciu dziewięciu operowanych z dostępu pozaotrzewnowego. Swanson i wsp. [24] z powodu uszkodzenia śledziony w trakcie przezotrzewnowej nefrektomii poddali splenektomii 24/193 chorych (12,4%). Relatywnie zwiększona liczba splenektomii w trakcie radykalnej nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego u Nurmiego i Swansona wynika z faktu, iż autorzy do analizy zakwalifikowali chorych o wysokim stopniu zaawansowania choroby nowotworowej.

Innym powikłaniem, które może wystąpić podczas nefrektomii jest krwawienie z dużych naczyń krwionośnych. W niniejszej pracy czterokrotnie (0,78%) wystąpiło krwawienie z żyły głównej dolnej, wymagające natychmiastowego zaopatrzenia. Mejean i wsp. [13] spośród 656 wykonanych nefrektomii zanotowali również cztery (0,6%) przypadki krwawienia śródoperacyjnego. Swanson i wsp. [24] odnotowali 16/193 (8,2%) powikłań związanych z krwawieniem śródoperacyjnym, z czego sześć dotyczyło żyły głównej dolnej. Osobną grupę powikłań śródoperacyjnych stanowi otwarcie jamy opłucnowej. W trakcie 254 radykalnych nefrektomii wykonanych z dostępu pozaotrzewnowego, dziesięciokrotnie (3,93%) rozpoznano ten rodzaj powikłania. Nie zanotowano go u chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego. Scott i wsp. [17] poddali ocenie 450 pacjentów, u których wykonali nefrektomię. Stosując cięcie podżebrowe u 404 chorych, z wycięciem jednego i/lub dwóch żeber, w piętnastu przypadkach (4,95%) doszło do rozdarcia opłucnej. U pozostałych czterdziestu sześciu chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego, opłucną otwarto w jednym przypadku (0,2%). Większość autorów pomija w swoich analizach występowanie tego typu obrażenia. Z pewnością wynika to z faktu, iż jest ono łatwo rozpoznawalne. Zaopatrzenie chirurgiczne trwa krótko i nie sprawia operatorowi trudności, a co najistotniejsze nie wpływa na przebieg dalszej operacji oraz okres pooperacyjny.

Podsumowanie

Podsumowując uzyskane wyniki należy zweryfikować panujący od wielu lat pogląd przemawiający za wykonywaniem nefrektomii z powodu RN tylko z dostępu przezotrzewnowego. Z przeprowadzonej analizy wynika, że obie metody przeprowadzania nefrektomii dają chorym z rakiem jasnokomórkowym nerki w stadium pT1, pT2, pT3a N0 M0 jednakowe szanse przeżycia. Rokowanie chorych z RN odnośnie przeżycia uzależnione jest od stadium zaawansowania klinicznego nowotworu, a ryzyko i liczba powikłań są porównywalne, choć ich charakter jest różny.

1. Couillard D R, de Vere White RW: Surgery of renal cell carcinoma. Urol Clin Nor Am, 1993, 20, 263-275.
2. Dembowski J: Ocena kliniczna nefrektomii radykalnej w leczeniu raka nerki, rozprawa doktorska, Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław, 1985, 49-61.
3. Ditonno P, Saracino GA, Macchia M et al: Prospective randomized trial comparing lombotomic versus laparotomic access in the surgery of renal cell carcinoma. Br J Urol 1997, 80 (Suppl 2): 119.
4. Ditonno P, Traficante A, Battagria M et al: Role of lymphadenectomy in renal carcinoma. Prog Clin Res 1992, 378, 169-174.
5. Droler MJ: Anatomic considerations in extraperitoneal approach to radical nephrectomy. Urology 1990, 36, 118-123.
6. Eschwege P, Saussine C, Steichen G et al: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma 30 mm, or less: long-term follow results: J Urol 1996, 155, 1196-1199.
7. Giuliani L, Glenn G, Martorana G, Rovida S: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors. J Urol 1990, 143, 468-474.
8. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Rovida S: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors. J Urol 1990, 143 (3), 468-473; discussion 473-474.
9. Giuliani L, Giberti C, Oneto F: Lymph node dissection in renal cell carcinoma.
10. Eur Urol Update Series, 1992, 1, 26-30.
11. Herranz Amo F, Verdu Tartajo F, Diez Cordero JM: Complications of radical nephrectomy in the treatment of kidney adenocarcinoma. Actas Urol Esp 1997, 21 (1), 15-21.
12. Jgarashi T, Tobe T, Nakatsu H-O et al: The impact of a 4cm cutoff point for stratification of T1N0M0 renal cell carcinoma after radical nephrectomy. J Urol 2001, 165, 1103-1106.
13. Kageyama Y, Fukui I, Goto S et al: Treatment results of radical nephrectomy
14. for relatively confined small renal cell carcinoma – translumbar versus transabdominal approach. Jap J Urol 1994, 85, 599-603.
15. Mejean A, Vogt B, Quazza JE et al: Mortality and morbidity after nephrectomy
16. for renal cell carcinoma using a transperitoneal anterior subcostal incision. EurUrol 1999, 36 (4), 298-302.
17. Nurmi MJ, Puntala PV, Tyrkko JE, Antila LA: Transabdominal and lumbar nephrectomy for renal adenocarcinoma. Scand J Urol Nephrol 19, 129-131, 1985.
18. Robson Ch: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma/ J Urol, 1963, 89, 37.
19. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969, 101, 297-301.
20. Scott Russell FJR, Selzman Harold M: Complications of nephrectomy: review of 450 patients and a description of a modification of the transperitoneal
21. approach. J Urology, 1966, Vol 95, 307-312.
22. Sene AP, Hunt L, Mc Mahon RF, Carroll RN: Renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. Br J Urol 1992, 70, 125-134.
23. Srigley J R, Hutter RVP, Gelb AB et al: Current prognostic factors + renal cell carcinoma. Cancer 1997, 80, 994-996.
24. Stachowiak W, Fleury J P, Camillieri L i in: Postępowanie chirurgiczne w leczeniu guzów nerek ze skrzepliną w żyle głównej dolnej. Urol Pol 1997, 50, 133-141.
25. Stolarczyk J: Nefrektomia radykalna (doniesienie wstępne). Urol Pol 1980, 33, 161-165.
26. Strösslein F, Schwenke A, Münster W et al: Verbesserung der Prognose Des Nierenzellkarzinoms durch perkutane transvasale embolisation. Z Urol Nephrol 1987, 80, 577-586.

Leszek Bortnowski
Klinika Urologii WIM
00-909 Warszawa
ul. Szaserów 128
tel. (022) 810 31 74
urologia@wim.mil.pl