english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Opróżnienie z zawartości oraz całkowita resekcja ścian dużej liczby torbieli u chorych na AD PKD pozwala na redukcję objętości nerki i obniżenie hydrostatycznego ciśnienia w operowanych nerkach. Likwidację lub znaczne złagodzenie niepożądanych objawów bólowych towarzyszących tej chorobie uzyskuje się na drodze otwartej operacji, przezskórnej punkcji z drenażem lub bez drenażu, jak również metodą laparoskopowej operacji [1,2,3].

Zmniejszenie rozmiarów i liczby torbieli prowadzi do: ustąpienia bólu w okolicy lędźwiowej, likwidacji zakażenia dróg moczowych, poprawia ukrwienie nerki oraz zwiększa wskaźnik filtracji kłębkowej nerki. Zapobiega częstym powikłaniom i pozwala opóźnić pojawienie się ciężkiej niewydolności nerek, która u wielu z nich prowadzi do dializoterapii lub jest wskazaniem do przeszczepu nerki [4,5]. Niemal każde z powikłań obserwowane u chorych na AD PKD w okresie istniejącej już niewydolności, szczególnie w czasie dializoterapii lub przed planowanym przeszczepem nerki, prowadzi nieuchronnie do nefrektomii. Usunięcie dużych zmienionych torbielowato nerek (często o średnicy ponad 20 cm) – zarówno metodą operacji otwartej, jak i laparoskopowej – związane jest z dużą śmiertelnością i licznymi powikłaniami.

Następstwa dużych cięć powłok ciała u chorych z obniżoną odpornością immunologiczną, a nierzadko również z przewlekłą niewydolnością nerek, są zawsze nieprzewidywalne i związane z ryzykiem poważnych następstw nie tylko ze strony dróg moczowych [6]. Przezskórna punkcja lub drenaż, mimo wykonywania ich obecnie pod kontrolą USG, związane są z dużą liczbą powikłań w postaci krwawienia lub zakażenia, którym towarzyszy duży odsetek zatorowości. Skutki terapeutyczne tych procedur są krótkotrwałe i niepewne [7,8]. Z wyżej wymienionych względów powtarzanie operacji otwartych w przypadku AD PKD jest trudne technicznie i jednocześnie ryzykowne. Powinny być wskazaniem dla chorych, których bezskutecznie leczono innymi sposobami, a także w stanach zagrożenia życia [4].

Od 1994 roku operacje te wykonuje się również metodą laparoskopową. Odległe wyniki trudno ocenić, natomiast wczesne i kilkumiesięczne są zadowalające, szczególnie w objawowych postaciach choroby. Zbyt mała liczba chorych i krótki czas ich obserwacji po LDT nie dają obecnie podstaw do oceny tej metody jako leczenia z wyboru w AD PKD [2,9].

Materiał i metody

Od września 2000 do lipca 2006 roku w Klinice Urologii w Zabrzu LDT wykonano u piętnastu chorych na AD PKD. Dwóch chorych operowano z dostępu zaotrzewnowego, a u trzynastu zastosowano dostęp przezotrzewnowy. U dwu innych chorych wykonano LDT obustronnie jednoczasowo. Operacja polegała na dekortykacji torbieli z odessaniem jej treści oraz koagulacji argonem brzegów i najczęściej również dna torbieli. U każdego chorego pozostawiono dren, który usuwano w 2-3 dniu po operacji. U dwóch chorych wykonano reoperacje metodą otwartą: u jednego po upływie dwunastu godzin, a u drugiego – trzynastu miesięcy. Powodem było krwawienie i nawrót ostrego bólu.

U wszystkich chorych wykonano przed operacją i po operacji rutynowe badania laboratoryjne, oceniając dodatkowo wskaźnik filtracji kłębkowej (GRF). Oceny dokonano wykorzystując skrócony wzór MDRD – 2 (Modification of Diet in Renal Disease). Podstawiając wiek chorego i stężenie kreatyniny do gotowego kalkulatora (dostępny na stronie www.nkdep.nih.gor, uzyskiwano wartość GRF. Wzór i kalkulator, opracowane w 1999 roku, zostały udostępnione przez National Kidney Disease Education Program [10].

Przed LDT u wszystkich pacjentów wykonano TK nerek i wielokrotnie USG, po operacji USG – co trzy miesiące, a TK – co dwanaście miesięcy. Przeprowadzono scyntygrafię dynamiczną nerek przed operacją i po operacji. Monitorowanie natężenia (siły) bólu przeprowadzono posługując się skalą wzrokowo- analogową (VAS). Badany sam określa natężenie bólu na 10 cm linijce, której końce symbolizują skrajne wartości natężenia bólu. Każdy 1 cm skali to 10 stopni natężenia bólu. Czas obserwacji pooperacyjnej wynosił od 8 do 77 miesięcy (średnio 36).

Wyniki

Pośród piętnastu operowanych chorych w wieku 41-73 lat (średni wiek 54) było pięciu (33,3%) mężczyzn i dziesięć (66,7%) kobiet. Liczba otwartych torbieli wynosiła 18-68 (średnio 34,5) i z wyjątkiem dwóch chorych wszystkie dekortykacje były jednostronne. Czas trwania operacji: 155-265 minut (średnio 197). Wśród operowanych obustronnie średni czas operacji wynosił 273 minut. Po stronie lewej operowano siedmiu chorych, po prawej – sześciu.

Głównym objawem klinicznym był ból stwierdzony przed LDT u wszystkich chorych. W badaniu kontrolnym jego nawrót stwierdzono u czterech (26,7%) chorych, ale po roku od LDT tylko u 20%. Natężenie bólu ze średnio 70% przed LDT spadło do 28,7%, a rok po LDT wynosiło 20% (średnio). Powrót bólu obserwowano w czasie od 9 do 42 miesięcy po LDT.

Wskazaniem do LDT były bóle, zakażenie dróg moczowych, rzadziej inne objawy zagrażające życiu chorego. Cechy niewydolności nerek miernego stopnia stwierdzono przed operacją LDT u siedmiu chorych (46,7%). U tych chorych stężenie kreatyniny we krwi wynosiło 148-257 µmol/l. Po LDT powrót do prawidłowych wartości tego parametru wydolności nerek nastąpił u dwóch chorych. U pozostałych obniżone lub prawidłowe stężenie kreatyniny utrzymywało się zwykle przez kilka miesięcy po operacji.

Zakażenie dróg moczowych przed LDT, będące konsekwencją zakażonej torbieli nerki, stwierdzono u ośmiu (53,3%) chorych, u dalszych czterech (26,7%) wystąpiły objawy sepsy. W badaniu kontrolnym stan zapalny dróg moczowych stwierdzono Ryc. 1. Zdjęcie TK jamy brzusznej przed leczeniem operacyjnym. Fig. 1. CT scan of abdominal cavity before operative treatment. Mieczysław Fryczkowski, Jacek Huk, Andrzej Kupilas, Aleksandra Sitko-Saucha UROLOGIA POLSKA / POLISH JOURNAL OF UROLOGY 2007/60/4 319 u pięciu (33,3%) operowanych. U wszystkich chorych z sepsą LDT pozwoliła opanować zakażenie.

Nadciśnienie tętnicze krwi stwierdzono przed LDT u sześciu (40%) chorych, po roku u trzech, zaś w dalszych kontrolnych badaniach pooperacyjnych u czterech (26,7%), przy czym wysokość tego ciśnienia mieściła się w granicach od 150/90 do 170/95 mmHg. U jednego chorego stwierdzono podczas kontroli po czterdziestu siedmiu miesiącach od operacji wyższe ciśnienie niż przed LDT.

U wszystkich chorych poddanych LDT stwierdzono obecność ropy w poszczególnych cystach, w liczbie 1-10 (średnio 4,5), jednak tylko u czterech pacjentów były one przyczyną zakażenia ogólnoustrojowego. Pozostali chorzy poddani zostali antybiotykoterapii na oddziałach nefrologii i urologii. Również u dwunastu (80%) stwierdzono torbiele wypełnione krwią – od 1 do 7, średnio 2,2%, na chorego.

Badanie scyntygraficznie po LDT wykazało poprawę wskaźnika oczyszczania z radioznacznika nerek średnio o 4,9% (2-11%). U wszystkich operowanych nastąpiła wyraźna poprawa GFR od 6% do 20% (średnio 10%). Obydwa parametry czynności nerek najwyraźniej uległy poprawie u dwóch chorych (nr 1, 10), u których LDT wykonano obustronnie. Najwyższe poprawy notowano po upływie 6-12 miesięcy po LDT. U pięciu (33,3%) pacjentów spośród operowanych stwierdzono jednocześnie występowanie torbieli wątroby. U dwóch chorych skoagulowano je argonem, uzyskując dobry wynik. Powikłania stwierdzono u dwóch chorych. U chorego nr 4 (tab. I) z powodu dużego drenażu z rany i spadku morfologii po 12 godz. od LDT wykonano otwartą reoperację. W trakcie operacji stwierdzono krwawienie z tętnicy nadnerczowej z nieszczelnie nałożonego klipsa naczyniowego. Chorego wypisano po dziewięciu dniach zagojonego do domu. Drugie powikłanie wystąpiło u chorej nr 8, u której przez siedem dni utrzymywał się surowiczo-krwisty wyciek z rany, który ustąpił po założeniu sondy moczowodowej w ciągu trzech dni.

Czas hospitalizacji i rekonwalescencji wynosił odpowiednio średnio 5,4 dnia (4-9) i 10,5 dnia (8-19). Łączna długość ran w powłokach wynosiła średnio 3,5 cm. Wznowy torbieli stwierdzono u wszystkich operowanych pacjentów, ale tylko u czterech (26,7%) ich wielkość w pojedynczych torbielach przekroczyła 5 cm średnicy. Liczba torbieli była jednak zawsze niższa niż przed LDT (ryc.1, 2).

Dyskusja

Autosomalnie dominujące wielotorbielowate zwyrodnienie nerki (AD PKD) jako schorzenie powoli postępujące rozpoznaje się zazwyczaj w drugiej lub w trzeciej dekadzie życia, jednak jego objawy kliniczne ujawniają się najczęściej około 40.-45. roku życia. W USA co roku rozpoznaje się 6-7 tysięcy nowych przypadków AD PKD. Obecnie w Stanach Zjednoczonych żyje około 500 tys. pacjentów z tym schorzeniem. W Polsce ich liczebność wzrasta rocznie o 300-400 nowo zdiagnozowanych pacjentów. Niemal 60% tych chorych ma pozytywny wywiad rodzinny. Spośród nich u 50% rozpoznaje się towarzyszące pozanerkowe schorzenia: torbiele wątroby, tętniaki naczyń mózgowych i serca, chorobę zakrzepową naczyń [4,11]. U 80-85% chorych z AD PKD wykryć można w 16 chromosomie obecność glikoproteiny PKD, natomiast u 4-5% chorych w chromosomie 4 obecność proteiny-2. Istnieje uzasadnione podejrzenie obecności trzeciego genu odpowiedzialnego za rodzinne dziedziczne występowania AD PKD [12].

Stopniowe powiększenie się nerek i wzrost ich ciężaru usposabia do występowania objawów brzusznych. Bóle podaje 80-90% chorych na AD PKD. Często mają one ostry charakter, szczególnie w przypadkach krwawienia do torbieli lub przy pęknięciu torebki własnej nerki. Chroniczny ból obserwuje się przy ucisku na żyłę próżną dolną, przy stopniowo narastającym krwiaku rozciągającym torebkę nerki lub narastającym wodonerczu, spowodowanym uciskiem dużych torbieli na moczowód lub miedniczkę nerki [8,13].

W analizowanej grupie chorych ból ustąpił po LDT u wszystkich operowanych, jednak w różnym stopniu u poszczególnych chorych. Istotny dla chorego wydaje się być czas trwania poprawy, który wynosił po sześciu miesiącach 100%, po dwunastu miesiącach 80%, a po dwudziestu czterech miesiącach 73%. U sześciu chorych z ponadtrzyletnią obserwacją ból ustąpił u 50% operowanych. Nasilenie bólu zmniejszało się odpowiednio: od 20% do 50%, średnio do 28,7%. U dwu chorych z obustronnie wykonaną LDT, będących również w trzyletnim okresie obserwacji, korzystny wynik przeciwbólowy utrzymuje się dłużej, a nasilenie bólu jest niewielkie. Nawracające dolegliwości bólowe były pośrednio przyczyną dwóch reoperacji otwartych. Jest możliwe, że dokonana w trakcie LDT neuroliza nerki daje podobny skutek jak preparowanie nerki w czasie otwartej operacji. Fakt ten może mieć istotne znaczenie dla dłuższego trwania efektu przeciwbólowego. Dunn i wsp. stwierdzili nawrót bólu u 20% chorych po LDT w czasie od 4 do 36 miesięcy [2,14].

Nadciśnienie tętnicze krwi stwierdza się u około 60% chorych na AD PKD. Jest wynikiem ucisku powiększonych torbieli – tak na naczynia żylne, jak i na tętnicze nerki [15]. W operowanej grupie chorych nadciśnienie tętnicze krwi stwierdzono u 40% chorych. W badaniach kontrolnych, przeprowadzonych dwanaście miesięcy po operacji, stwierdza się jedynie u 20% operowanych. Dunn i wsp. stwierdzili cofanie się nadciśnienia u 7% chorych, poprawę u 20%, a pogorszenie u 33% operowanych [2]. Zupełnie inaczej ocenili to Elzinga i wsp., uzyskując poprawę u 80% po roku i 62% po trzech latach [16].

Zakażenie treści torbieli nerkowych obserwuje się u około 40% chorych na AD PKD. W badanej grupie chorych zakażenie torbieli stwierdzono u wszystkich operowanych. Liczba ropnych torbieli, podobnie jak krwiotocznych, które występują dwukrotnie rzadziej, była różna u poszczególnych pacjentów. U 26,7% chorych wystąpiły objawy urosepsy. LDT pozwoliło na opanowanie zakażenia u wszystkich operowanych. Tylko u jednej chorej z powodu nawrotu zakażenia po dziesięciu miesiącach od LDT usunięto pierwotnie operowaną nerkę.

Z praktyki klinicznej wynika, że przed planowanym przeszczepem nerki lepiej jest wyciąć duże natywne nerki zmienione torbielowato. Jeżeli bowiem przed operacją wystąpiło zakażenie, to istnieje u 50% pacjentów po przeszczepie nerki prawdopodobieństwo ponownego pojawienia się tego powikłania [6]. Likwidacja zakażonej treści torbieli ropnych (jak i krwiotocznych), a przez ten fakt usprawnienie odpływu moczu oraz poprawa ukrwienia pozostałego miąższu nerki, pozwala u dużego odsetka tych chorych zapobiec groźnym dla życia powikłaniom [17].

Stabilizacja czynności nerek z AD PKD operowanych jednostronnie jest godna podkreślenia, jednak po obustronnej korekcji chirurgicznej wskaźniki oczyszczania krwi (zarówno w scyntygrafii, jak i GRF) są wyraźnie wyższe i utrzymują się w granicach normy po 25 i 77 miesiącach od LDT. Żaden z operowanych pacjentów nie miał schyłkowej niewydolności nerek, która według innych autorów obserwowana jest u ponad 10% leczonych z AD PKD, a u chorych po 60. roku życia sięga 47%. Chorzy ci wymagają dializoterapii i ze względu na stosunkowo młody wiek kierowani są często do przeszczepu nerki [5,17]. Do częstych powikłań towarzyszących AD PKD należy krwawienie do torbieli obserwowane u 45-50% chorych oraz z dróg wyprowadzających mocz u 30% pacjentów z tym schorzeniem. Powikłania te obserwowane są częściej u chorych z dużymi nerkami. U analizowanych chorych było średnio 2,2 takich krwiotocznych torbieli. Spośród chorych przed LDT krwinkomocz obserwowano u 46,7%, a krwiomocz u 33,3%. Po LDT nie obserwowano krwiomoczu, natomiast różnego stopnia krwinkomocz występował u 33,3% pacjentów.

Kolejnym co do częstości występowania powikłaniem jest kamica nerkowa (20%). U 40-50% tych chorych kamienie zbudowane są z soli kwasu moczowego, a w 40% szczawianu wapnia. Przyczyną może być często (67%) obserwowane niskie pH moczu i kwasica cytrynianowa [19]. W analizowanej grupie, u trzech (20%) chorych rozpoznano kamicę, którą usunięto tylko u jednego chorego. U dwóch pacjentów rozbito złóg metodą ESWL.

Powikłania w postaci obecności nowotworu nerki nie są zbyt często opisywane u chorych z AD PKD, ale jeżeli już jest, to u 12% występuje obustronnie, a u 20% jest wieloogniskowy. Mają one swoją specyfikę z powodu nietypowych objawów klinicznych, które pokrywają się z objawami AD PKD, stąd są tak późno rozpoznawane. Fich opisuje obecność raka nerki jako przyczynę zgonu u stu dwudziestu dziewięciu chorych z AD PKD [18,20].

Przezskórne leczenie AD PKD wprowadzone przez Hulberta w latach sześćdziesiątych XX wieku, mimo wykonywania obecnie pod kontrolą USG czy TK, niesie ze sobą wiele powikłań, zaś wyniki są krótkotrwałe i niepewne. Zabiegi te nie są jednak dla chorego większym obciążeniem i można je wykonywać wielokrotnie, nawet bez znieczulenia ogólnego [7,8].

Wykonywane od 1994 roku w różnych ośrodkach klinicznych operacje LDT nie doczekały się oceny odległych wyników w większych grupach chorych. Średnia liczba otwartych laparoskopowo torbieli wynosi od 31 do 200 (w operacjach otwartych nawet do 800). Całkowite ustąpienie bólu po operowanej stronie sięga 83%, zaś ustąpienie lub spadek nadciśnienia tętniczego krwi opisano u 50%, a kreatyniny u 11% [4,13]. Stabilizację czynności nerek obserwowano u 87% operowanych, zaś pogorszenie u 6,5% [2,16]. Ci sami autorzy stwierdzają, że po obustronnej LDT uzyskuje się większą i dłużej trwającą poprawę czynności nerek. Przedstawione przez nas wyniki leczenia AD PKD nie odbiegają od uzyskanych przez cytowanych autorów.

Warto się zastanowić, czy w bezobjawowym okresie choroby przy istnieniu dużych torbieli i stabilnej czynności nerek nie można by było wykonywać okresowo LDT naprzemiennie w nerkach. Cytowane wyniki, mały odsetek powikłań, mniejsze koszty leczenia pozwalają oddalić na dalszy plan konieczność leczenia nerkozastępczego, zapewniając chorym wyższy standard życia.

Wnioski

1. Jednostronna, a tym bardziej dwustronna, laparoskopowa dekortykacja torbieli u chorych z objawową postacią AD PKD jest bezpieczną, efektywną i powtarzalną alternatywą dla mającej zlikwidować ból otwartej nieradykalnej operacji.
2. Laparoskopowa dekortykacja torbieli u chorych z objawową postacią AD PKD pozwala uzyskać dłuższą niż punkcja przezskórna poprawę stabilizacji czynności nerek, co łącznie z poprawą ukrwienia i likwidacją zakażenia w nerkach zapobiega groźnym dla życia powikłaniom.
3. Laparoskopowej dekortykacji torbieli, podobnie jak wszystkich obecnie stosowanych metod nieradykalnego leczenia AD PKD, nie można traktować jako leczenia docelowego. Pozwala ona jednak na znamienne w okresie 2-, 3-letnim złagodzenie dolegliwości bólowych, a w mniejszym stopniu poprawę obiektywnych wyników klinicznych i laboratoryjnych, przesuwa w czasie decyzję o podjęciu leczenia nerkozastępczego lub przeszczepu nerki.

1. Brown JA, Vicente E, King BE et al: Laparoscopic marsupielisation of symptomatic
2. policystic kidney disease. J Urol 1996, 156, 22-24.
3. Dunn MD, Partis AJ, Noughton C et al: Laparoscopic cyst marsupieli sation in patients with auttosomal dominant policystic kidney disease. J Urol 2001, 165, 1888-1892.
4. Elzinga LW, Barry JA, Torres WE et al: Cyst decompresion surgery for autosomal dominant policystic kidney disease. J Am Soc Nephrol1994, 4, 1661-1669.
5. Lifson BJ, Teichman MA, Hulbert JC: Role and long-term results of laparoscopic
6. decortication in solitary cyst and autosomal dominant policystic kidney disease. J Urol 1998, 159, 702-705.
7. Noughton CK, El Gahnasy AM Dunn MD et al: Laparoscopic nephrectomy for adult policystic kidney disease in patients with end stage renal disease. J Urol 1999, 161 supl, abstr. 74.
8. Game X, Vaessen CH, Mouzin M et al: Le nephrectomie laparoscopique retroperitoneale pour polycystose renale: results preliminaries. Progres en Urologie 2003, 13, 215-221.
9. Champan AB, Johanson A, Gabow PA, Schrier RW: Percutaneous cyst puncture in the treatment of cyst infection in autosomal dominant policystic
10. kidney disease. Am J Kidney Diss 1990, 16, 252-255.
11. Cannon TW, Norris JP: Right atrial embolus after percuttaneous decompresion
12. of obstructing cystis in autosomal dominant policystic kidney disease. J Urol 2000, 163, 542-543.
13. Ye M, Chen JH, Zhang L et al: Long-term of cyst decapitating decompresion
14. (CDD) operation for autosomal dominant policystic kidney disease (AD PKD). J Urol 1997, 157 supl, abstr. 1114.
15. Lebey AS, Busch JP, Liwis JB et al: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine. A new protection equotion.
16. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Inter Med 1997, 131, 629-630.
17. Elastry WM, Nakada SY, Wolf IS et al: Laparoscopy for adult policystic kidney disease a promising alternative. Am J Kidney Diss 1996, 27, 224-227.
18. Qian F, Wutnik TJ: Somatic mutation as mechanism for cyst formations in autosomal dominant policystic kidney disease. Mol Genet Metab 1999, 68, 237-241.
19. Teichman IM, Hulbert JC: Laparoscopic marsupielisation of the painfull policystic kidney. J Urol 1995, 155, 1105-1108.
20. Reznick M, Chang AY, Cosale P: Laparoscopic denerwation and nephropexy
21. for autosomal dominant policystic kidney disease related pain in adolescents. J Urol 2006, 175, 2374-2376.
22. Bell PE, Hossack KF, Grabow P et al: Hypertension in autosomal dominant policystic kidney disease. Kidney Intr 1988, 34, 683-687.
23. Elzinga LW, Barry JA, Bennett WM: Surgical management of painful policystic
24. kidney disease. Am J Kidney Diss 1993, 22, 532-537.
25. Florijn KW, Chang PC, Van der Woude FJ et al: Long-term cardiovascular morbidity and mortality in autosomal dominant policystic kidney diseases patients after renal transplantation. Transplantation 1994, 57, 73-77.
26. Keith DS, Torres VE, King BF et al: Renal cell carcinoma in autosomal dominant
27. policystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1994, 4, 1661-1669.
28. Torres VE, Wilson DR, Hattery RR, Segura JW: Renal stone disease in autosomal dominant policystic kidney disease. Am J Kidney Diss 1993, 22, 523-529.
29. Fich GM, Johanson AM, Mammond WS et al: Cause of death in autosomale
30. dominant policystic kidney disease. J Am Soc Nephr 1995, 3, 2046-2056.

Mieczysław Fryczkowski
Klinika Urologii ŚAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel. (032) 251 23 62
drjacekhuk@poczta.onet.pl