PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z pobytu naukowego w Monachium
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/4.

autorzy

Bolesław Kuzaka

Po zakończeniu 3 miesięcznego szkolenia w klinice urologicznej prof. Hansa Marbergera w Innsbrucku przybyłem do Monachium, aby poznać tamtejsze kli­niki urologiczne. Pierwsza z nich to Klinika Urologiczna Uniwersytetu Ludwika Maksymiliana, której kierownikiem jest prof. dr med. Egbert Schmiedt. Obecnie mieści się ona daleko od centrum miasta, w dzielnicy Grosshadern przy ulicy Marchionini 15. Klinika ulokowana jest na IV piętrze, w pionie G—H głównego budynku szpitalnego. Szpital jest ogromnym kompleksem o łącznej długości głów­nego budynku około 1/2 km i o wysokości 14 pięter. Obok niego znajduje się dru­gi budynek, w którym mają pomieszczenie wszystkie sale operacyjne dla różnych klinik.

Blok operacyjny połączony jest z głównym budynkiem korytarzami. Klinika Urologiczna posiada tam 2 sale cystoskopowe na IV piętrze oraz 2 sale operacyj­ne na V piętrze. Przy wchodzeniu na sale cystoskopowe i operacyjne obowiązuje całkowita zmiana stroju i obuwia; nie można przechodzić z sal cystoskopowych na operacyjne w tym samym stroju i odwrotnie.

Chorzy wjeżdżają na sale operacyjne w czepkach na głowie i mają pończochy elastyczne mające zapobiegać zakrzepom. Igły, strzykawki, skalpele razem z ręko­jeściami (z tworzywa sztucznego), obłożenie chorych (papier impregnowany), mas­ki ochronne, kalosze ochronne gumowe są do jednorazowego użytku. W trakcie operacyjnym znajdują się również sale pooperacyjne; na takiej sali przebywa jednocześnie około 8 chorych.

Wyposażenie sal cystoskopowych. Na każdej z nich znajdują się: 2 stoły „Ma-ąueta" z elektronicznie regulowanym zakresem ruchów, centralny dopływ wody oraz dintermie „Martin system 2000" o wymiarach 40X50X80 cm, posiadające źródło światła „zimnego" do cystoskopów oraz koagulację i cięcie. Lampy opera­cyjne typu „Hanau" posiadają specjalne uchwyty wyjałowione, tak że operu­jący sam reguluje ustawienie światła w czasie operacji. Sale operacyjne mają podobne wyposażenie, dodatkowo na obu rodzajach sal znajduje się wiele apa­ratury rentgenowskiej i telewizyjnej oraz zapis telewizyjny.

Operacje: Nefrolitotomia z powodu kamicy odlewowej. Operacja wykonywana jest przy zaciśnięciu szypuły naczyniowej i przy oziębianiu nerki płynem Col-linsa (Nierenperfusionslosung Euro-Collins-Losung) produkowanym przez firmą Fresenius z Bad Homburg. Nerkę przepłukuje się płynem doprowadzonym do temperatury 10—12°C. Według wyjaśnień prof. Schmiedta, przy zastosowaniu oziębiania tym płynem, zacisk na szypule naczyniowej można utrzymywać do 1 godziny. Po nacięciu nerki zawsze pobiera się mocz do badania bakteriologicznego, tak samo postępuje się w przypadkach po otwarciu miedniczki, moczowodu, pęcherza i cewki moczowej. Miąższ nerkowy po nefrolitotomii zeszywa się. Szew moczowodu i miedniczki jest bardzo szczelny. Dren jest wyprowadzany zawsze z osobnego nacięcia (gotowe dreny zakończone metalowym ostrzem). Mięśnie po cięciu lędźwiowym szyje się w 2 warstwy, ale przy szyciu warstwy głębokiej chwyta się też część mięśnia skośnego zewnętrznego, ma to zapobiegać powsta­waniu „martwej przestrzeni". Powięź po zeszyciu przemywa się Merfenem.

Operacje wytwórcze na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym wykonuje się zawsze z zastosowaniem cewnika modelującego i pozostawia się przetokę nerko­wą. Najczęściej wykonuje się operację Hynes-Andersona. Cewnik modelujący usu­wa się po 10 dniach, przetokę nerkową po 14 dniach.

Operacja przecięcia cieśni nerki podkowiastej. Po wypreparowaniu cieśni za­kłada się 2 zaciski Satynsky'ego, po czym rozcina się cieśń. Szwy zakłada się nad i pod każdym z zacisków, tak, że na każdym kikucie rozciętej nerki są 2 war­stwy szwów. Praktycznie przy tym sposobie postępowania nie widać krwawienia. Zaciski zdejmuje się po założeniu obu warstw szwów.

Cystoskopia. Wykonuje się ją zawsze w narkozie lub znieczuleniu zewnątrzopo-nowym. Chory jest ogolony jak do prostatektomii. Genitalia myje się też jak do operacji, obłożenie jałowe (papier impregnowany), dopływ wody z centralnego za­opatrzenia. W użyciu są też 3 litrowe pojemniki z 0,9°/o NaCl. Oprócz obłożenia sterylnego genitalia obłożone są wyjałowionym fartuchem gumowym, przez który można badać chorego per rectum w czasie zabiegu operacyjnego. Przed każdą Cystoskopią wykonywana jest zawsze uretroskopia. Do wypłukiwania wyciętych tkanek z pęcherza moczowego używa się strzykawki Janeta, która posiada spec­jalny łącznik do cystoskopu. Spełnia ona bardzo dobrze swoje zadanie. Do prze­płukiwania pęcherza w czasie elektroresekcji gruczolaka stercza używa się l,5% Glikokolu.

Prostatektomia. Operujący stoi po lewej stronie chorego, jeden z asystentów między nogami, cięcie Pfannenstiela. Przed operacją wykonuje się cystoskopię i uretrocyitografię. Gruczolak wyłuszcza się dwuręcznie. Według opinii prof. Schmiedta gruczolaki do wagi 70 gram nadają się do elektroresekcji przezcew-kowej, większe zaś do prostatektomii otwartej. Po operacji zakłada się cewnik Frohmiillera (podobny do cewnika Tiemanna ale dodatkowo posiada balonik jak cewnik Foleya). Jeśli pozostawia się po operacji cewnik w przetoce nadłonowej, to zwykle usuwa się go na 2—3 dzień, zaś pęcherzowy 1—2 dni później, oczywiście zależy to od krwawienia. Ogółem w klinice 90% gruczolaków stercza usuwanych jest na drodze elektroresekcji przezcewkowej. Przeciętnie chorzy po tej operacji wychodzą do domu na 6—8 dzień.

Postępowanie przy raku prostaty. Stosowana jest klasyfikacja Flocksa. W przy­padkach podejrzanych o raka gruczołu krokowego wykonuje się zawsze biopsje przezkroczowe. W stadium A, kiedy guz jest wysokozróżnicowany zajmuje się stanowisko wyczekujące, w stadium B1 przy guzie wysokozróżnicowanym też zaj­muje się stanowisko wyczekujące. W stadium B2 kiedy guz jest wysokozróżnico­wany wykonuje się najpierw pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych bada­jąc odległość przerzutów (staging operation); jeśli zajęte są tylko węzły w blis­kim sąsiedztwie wykonuje się całkowitą prostatektomię, jeśli zaś dalsze — napro­mienianie. W stadium C i D (przy N1 i N2) Paliatywne leczenie hormonalne. Przed­tem wykonuje się obustronną podtorebkową orchiektomię. Dalej podaje się 1 mg Dihydrostilbestrolu dziennnie lub wstrzykuje się ten lek w dawce 30 mg jako depo na cały miesiąc. Stosuje się też Honvan w dawce początkowej 1000 mg przez 10 dni, następnie zaś podaje się Dihydrostilbestrol w dawce 1 mg dziennie. Orchiektomię obustronną wykonuje się z jednego cięcia zlokalizowanego nad spo­jeniem łonowym (plastische Orchiektomię).

Guzy jąder. Zawsze wykonuje się usunięcie jądra. W przypadkach nasieniaka dodatkowo stosuje się napromienianie, przy raku zarodkowym zaś i potworniaku, usunięcie pozaotrzewnowe węzłów chłonnych (lymphadenectomia retroperitonealis radicalis) oraz stosuje się chemioterapię.

Druga klinikę, którą zwiedziłem jest Klinika prof. Wolfganga Mauermayera (Urologische Klinik rechts der Isar der Technischen Universitat Miinchen) miesz­cząca się przy ul. Ismaninger 22. Ulokowana jest ona na terenie szpitala w od­dzielnym budynku a wielkością podobna jest do kliniki prof. Schmiedta. Posiada 1 salę operacyjną i 2 sale cystoskopowe.

W czasie mojego pobytu miałem okazję asystować do kilku operacji: (Uretero­lithotomia, pyelolithotomia, amputatio penis, Cystectomia partialis). W czasie pielolitotomii wykonuje się tam zawsze pieloskopię, jeśli jest więcej niż 1 wyraźnie widoczny kamień.

Sale cystoskopowe są bardzo bogato wyposażone w sprzęt, jest centralne za­opatrzenie w wodę do cystoskopów, dodatkowo przy elektroresekcji gruczolaka stercza do wypłukiwania wyciętych tkanek używany jest płyn o nazwie Purisolsm w pojemnikach 10 litrowych. Płyn ten w 1 litrze zawiera 27 gram Sorbitu i 5,4 gram Mannitu a osmolarność teoretyczna wynosi 178 m/Osml/L, produko­wany jest przez firmę Fresenius z Bad Homburg. Klinika prof. Mauermayera jest szeroko znana w świecie ze szczytowych osiągnięć w dziedzinie operacji endo-skopowych, zaś profesor jest autorem licznych prac i podręczników z dziedziny endoskopii; w Klinice często goszczą przedstawiciele firmy Storz i na co dzień dyskutuje się i ulepsza narzędzia służące do operacji endoskopowych. Miałem okazję oglądania przez „podglądacz" kilku elektroresekcji gruczolaka stercza w wykonaniu doc. Hartunga. Operacja wykonywana jest szybko, sprawnie z du­żą biegłością. Zresekowane tkanki wypłukuje się z pęcherza, używając strzykawki Janeta. Po elektroresekcji zakłada się cewnik Frohmiillera, balonik zaś wypełnia się 40 ml płynu i naciąga się stosując lekki wyciąg. Cewnik z pęcherza usuwa się na 2—3 dzień.

Lithotrypsis. Większe kamienie kruszy się za pomocą aparatu Urat 1 (Jutkin), następnie zać drobne kruszy się pod kontrolą wzroku. Nie wykonuje się lithotryp-sji bez kontroli wzroku.

Po wykonanej elektroresekcji zarówno gruczolaka stercza jak i guza pęcherza w protokole operacyjnym opisuje się wygląd makroskopowy guza, ciężar zreseko-wanej tkanki, złośliwość (Malignitatsverdacht), czy guz jest nawrotowy czy nie oraz czy chory był przedtem naświetlany.

Mój pobyt w 2 klinikach urologicznych w Monachium był bardzo pożyteczny jednak zbyt krótki, aby dokładniej poznać metody wszystkich operacji i postępo­wania w poszczególnych jednostkach chorobowych.