Po zakończeniu 3 miesięcznego szkolenia w klinice urologicznej prof. Hansa Marbergera w Innsbrucku przybyłem do Monachium, aby poznać tamtejsze kliniki urologiczne. Pierwsza z nich to Klinika Urologiczna Uniwersytetu Ludwika Maksymiliana, której kierownikiem jest prof. dr med. Egbert Schmiedt. Obecnie mieści się ona daleko od centrum miasta, w dzielnicy Grosshadern przy ulicy Marchionini 15. Klinika ulokowana jest na IV piętrze, w pionie G—H głównego budynku szpitalnego. Szpital jest ogromnym kompleksem o łącznej długości głównego budynku około 1/2 km i o wysokości 14 pięter. Obok niego znajduje się drugi budynek, w którym mają pomieszczenie wszystkie sale operacyjne dla różnych klinik.
Blok operacyjny połączony jest z głównym budynkiem korytarzami. Klinika Urologiczna posiada tam 2 sale cystoskopowe na IV piętrze oraz 2 sale operacyjne na V piętrze. Przy wchodzeniu na sale cystoskopowe i operacyjne obowiązuje całkowita zmiana stroju i obuwia; nie można przechodzić z sal cystoskopowych na operacyjne w tym samym stroju i odwrotnie.
Chorzy wjeżdżają na sale operacyjne w czepkach na głowie i mają pończochy elastyczne mające zapobiegać zakrzepom. Igły, strzykawki, skalpele razem z rękojeściami (z tworzywa sztucznego), obłożenie chorych (papier impregnowany), maski ochronne, kalosze ochronne gumowe są do jednorazowego użytku. W trakcie operacyjnym znajdują się również sale pooperacyjne; na takiej sali przebywa jednocześnie około 8 chorych.
Wyposażenie sal cystoskopowych. Na każdej z nich znajdują się: 2 stoły „Ma-ąueta" z elektronicznie regulowanym zakresem ruchów, centralny dopływ wody oraz dintermie „Martin system 2000" o wymiarach 40X50X80 cm, posiadające źródło światła „zimnego" do cystoskopów oraz koagulację i cięcie. Lampy operacyjne typu „Hanau" posiadają specjalne uchwyty wyjałowione, tak że operujący sam reguluje ustawienie światła w czasie operacji. Sale operacyjne mają podobne wyposażenie, dodatkowo na obu rodzajach sal znajduje się wiele aparatury rentgenowskiej i telewizyjnej oraz zapis telewizyjny.
Operacje: Nefrolitotomia z powodu kamicy odlewowej. Operacja wykonywana jest przy zaciśnięciu szypuły naczyniowej i przy oziębianiu nerki płynem Col-linsa (Nierenperfusionslosung Euro-Collins-Losung) produkowanym przez firmą Fresenius z Bad Homburg. Nerkę przepłukuje się płynem doprowadzonym do temperatury 10—12°C. Według wyjaśnień prof. Schmiedta, przy zastosowaniu oziębiania tym płynem, zacisk na szypule naczyniowej można utrzymywać do 1 godziny. Po nacięciu nerki zawsze pobiera się mocz do badania bakteriologicznego, tak samo postępuje się w przypadkach po otwarciu miedniczki, moczowodu, pęcherza i cewki moczowej. Miąższ nerkowy po nefrolitotomii zeszywa się. Szew moczowodu i miedniczki jest bardzo szczelny. Dren jest wyprowadzany zawsze z osobnego nacięcia (gotowe dreny zakończone metalowym ostrzem). Mięśnie po cięciu lędźwiowym szyje się w 2 warstwy, ale przy szyciu warstwy głębokiej chwyta się też część mięśnia skośnego zewnętrznego, ma to zapobiegać powstawaniu „martwej przestrzeni". Powięź po zeszyciu przemywa się Merfenem.
Operacje wytwórcze na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym wykonuje się zawsze z zastosowaniem cewnika modelującego i pozostawia się przetokę nerkową. Najczęściej wykonuje się operację Hynes-Andersona. Cewnik modelujący usuwa się po 10 dniach, przetokę nerkową po 14 dniach.
Operacja przecięcia cieśni nerki podkowiastej. Po wypreparowaniu cieśni zakłada się 2 zaciski Satynsky'ego, po czym rozcina się cieśń. Szwy zakłada się nad i pod każdym z zacisków, tak, że na każdym kikucie rozciętej nerki są 2 warstwy szwów. Praktycznie przy tym sposobie postępowania nie widać krwawienia. Zaciski zdejmuje się po założeniu obu warstw szwów.
Cystoskopia. Wykonuje się ją zawsze w narkozie lub znieczuleniu zewnątrzopo-nowym. Chory jest ogolony jak do prostatektomii. Genitalia myje się też jak do operacji, obłożenie jałowe (papier impregnowany), dopływ wody z centralnego zaopatrzenia. W użyciu są też 3 litrowe pojemniki z 0,9°/o NaCl. Oprócz obłożenia sterylnego genitalia obłożone są wyjałowionym fartuchem gumowym, przez który można badać chorego per rectum w czasie zabiegu operacyjnego. Przed każdą Cystoskopią wykonywana jest zawsze uretroskopia. Do wypłukiwania wyciętych tkanek z pęcherza moczowego używa się strzykawki Janeta, która posiada specjalny łącznik do cystoskopu. Spełnia ona bardzo dobrze swoje zadanie. Do przepłukiwania pęcherza w czasie elektroresekcji gruczolaka stercza używa się l,5% Glikokolu.
Prostatektomia. Operujący stoi po lewej stronie chorego, jeden z asystentów między nogami, cięcie Pfannenstiela. Przed operacją wykonuje się cystoskopię i uretrocyitografię. Gruczolak wyłuszcza się dwuręcznie. Według opinii prof. Schmiedta gruczolaki do wagi 70 gram nadają się do elektroresekcji przezcew-kowej, większe zaś do prostatektomii otwartej. Po operacji zakłada się cewnik Frohmiillera (podobny do cewnika Tiemanna ale dodatkowo posiada balonik jak cewnik Foleya). Jeśli pozostawia się po operacji cewnik w przetoce nadłonowej, to zwykle usuwa się go na 2—3 dzień, zaś pęcherzowy 1—2 dni później, oczywiście zależy to od krwawienia. Ogółem w klinice 90% gruczolaków stercza usuwanych jest na drodze elektroresekcji przezcewkowej. Przeciętnie chorzy po tej operacji wychodzą do domu na 6—8 dzień.
Postępowanie przy raku prostaty. Stosowana jest klasyfikacja Flocksa. W przypadkach podejrzanych o raka gruczołu krokowego wykonuje się zawsze biopsje przezkroczowe. W stadium A, kiedy guz jest wysokozróżnicowany zajmuje się stanowisko wyczekujące, w stadium B1 przy guzie wysokozróżnicowanym też zajmuje się stanowisko wyczekujące. W stadium B2 kiedy guz jest wysokozróżnicowany wykonuje się najpierw pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych badając odległość przerzutów (staging operation); jeśli zajęte są tylko węzły w bliskim sąsiedztwie wykonuje się całkowitą prostatektomię, jeśli zaś dalsze — napromienianie. W stadium C i D (przy N1 i N2) Paliatywne leczenie hormonalne. Przedtem wykonuje się obustronną podtorebkową orchiektomię. Dalej podaje się 1 mg Dihydrostilbestrolu dziennnie lub wstrzykuje się ten lek w dawce 30 mg jako depo na cały miesiąc. Stosuje się też Honvan w dawce początkowej 1000 mg przez 10 dni, następnie zaś podaje się Dihydrostilbestrol w dawce 1 mg dziennie. Orchiektomię obustronną wykonuje się z jednego cięcia zlokalizowanego nad spojeniem łonowym (plastische Orchiektomię).
Guzy jąder. Zawsze wykonuje się usunięcie jądra. W przypadkach nasieniaka dodatkowo stosuje się napromienianie, przy raku zarodkowym zaś i potworniaku, usunięcie pozaotrzewnowe węzłów chłonnych (lymphadenectomia retroperitonealis radicalis) oraz stosuje się chemioterapię.
Druga klinikę, którą zwiedziłem jest Klinika prof. Wolfganga Mauermayera (Urologische Klinik rechts der Isar der Technischen Universitat Miinchen) mieszcząca się przy ul. Ismaninger 22. Ulokowana jest ona na terenie szpitala w oddzielnym budynku a wielkością podobna jest do kliniki prof. Schmiedta. Posiada 1 salę operacyjną i 2 sale cystoskopowe.
W czasie mojego pobytu miałem okazję asystować do kilku operacji: (Ureterolithotomia, pyelolithotomia, amputatio penis, Cystectomia partialis). W czasie pielolitotomii wykonuje się tam zawsze pieloskopię, jeśli jest więcej niż 1 wyraźnie widoczny kamień.
Sale cystoskopowe są bardzo bogato wyposażone w sprzęt, jest centralne zaopatrzenie w wodę do cystoskopów, dodatkowo przy elektroresekcji gruczolaka stercza do wypłukiwania wyciętych tkanek używany jest płyn o nazwie Purisolsm w pojemnikach 10 litrowych. Płyn ten w 1 litrze zawiera 27 gram Sorbitu i 5,4 gram Mannitu a osmolarność teoretyczna wynosi 178 m/Osml/L, produkowany jest przez firmę Fresenius z Bad Homburg. Klinika prof. Mauermayera jest szeroko znana w świecie ze szczytowych osiągnięć w dziedzinie operacji endo-skopowych, zaś profesor jest autorem licznych prac i podręczników z dziedziny endoskopii; w Klinice często goszczą przedstawiciele firmy Storz i na co dzień dyskutuje się i ulepsza narzędzia służące do operacji endoskopowych. Miałem okazję oglądania przez „podglądacz" kilku elektroresekcji gruczolaka stercza w wykonaniu doc. Hartunga. Operacja wykonywana jest szybko, sprawnie z dużą biegłością. Zresekowane tkanki wypłukuje się z pęcherza, używając strzykawki Janeta. Po elektroresekcji zakłada się cewnik Frohmiillera, balonik zaś wypełnia się 40 ml płynu i naciąga się stosując lekki wyciąg. Cewnik z pęcherza usuwa się na 2—3 dzień.
Lithotrypsis. Większe kamienie kruszy się za pomocą aparatu Urat 1 (Jutkin), następnie zać drobne kruszy się pod kontrolą wzroku. Nie wykonuje się lithotryp-sji bez kontroli wzroku.
Po wykonanej elektroresekcji zarówno gruczolaka stercza jak i guza pęcherza w protokole operacyjnym opisuje się wygląd makroskopowy guza, ciężar zreseko-wanej tkanki, złośliwość (Malignitatsverdacht), czy guz jest nawrotowy czy nie oraz czy chory był przedtem naświetlany.
Mój pobyt w 2 klinikach urologicznych w Monachium był bardzo pożyteczny jednak zbyt krótki, aby dokładniej poznać metody wszystkich operacji i postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych.