Wprowadzenie
Różne postacie nietrzymania moczu występują u 5-20% mężczyzn
po radykalnej prostatektomii i rzadziej po operacjach z powodu
przerostu łagodnego stercza i zwężeń cewki [1,2,3,4]. Standardem
postępowania leczniczego jest implantacja sztucznego, hydraulicznego
zwieracza cewki moczowej, przynosząca poprawę u 80-90%
pacjentów [1,2,5,6]. Metody zwiększające opór cewkowy przez ucisk
cewki ciałami jamistymi prącia lub podwieszeniem cewki szwami,
wstrzyknięciami okołocewkowymi różnych preparatów, stosowane
przed erą sztucznego zwieracza cewki, przynosiły poprawę u mniej
niż 50% mężczyzn, i to zwykle na krótko [2,7]. Operacje typu sling
z zastosowaniem beznapięciowych taśm wyprowadzonych nadłonowo
lub przez otwory zasłonowe u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem
moczu są obecnie standardem leczenia, skutecznym u 80-90%
pacjentek [8,9]. W ostatnich latach wprowadzono również tę metodę
do leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn [3,4,6,10,11,12,13].
Dotychczas nie przedstawiono opisu zastosowania tego rodzaju
operacji u mężczyzn w Polsce.
Opis przypadku i operacji
Chory S.F., lat 68 (nr hist. choroby 24872/07), został przyjęty
do Kliniki Urologii 2.10.2007 r. z powodu nietrzymania moczu po
wykonanej w sierpniu 2005 r. radykalnej prostatektomii
(z dostępu laparoskopowego) w innym ośrodku. Wskazaniem
do prostatektomii był rak stercza ograniczony do narządu.
Kolejno wykonywane PSA nie ujawniały wznowy biochemicznej
z nadirem 0,02 ng/ml. Nietrzymanie moczu pojawiło się bezpośrednio
po operacji. Leczenie wstrzyknięciami okołocewkowymi
silikonu w tymże ośrodku w czwartym miesiącu po zabiegu
nie powiodło się. Wykonana w naszej Klinice uretrocystografia
mikcyjna wykazała dobrą pojemność pęcherza oraz że cewka
moczowa nie jest zwężona. Pacjent trzymał mocz w pozycji
leżącej, a nietrzymanie pojawiało się przy kaszlu i wysiłku.
Na podstawie badania urodynamicznego stwierdzono prawidłową
podatność ściany pęcherza ze stabilnym wypieraczem, brak
przeszkody podpęcherzowej i zalegania moczu po mikcji, dodatnią
próbę wysiłkową. Qmax wynosiło 6,8 ml/s, ciśnienie cewkowe
3 mm/s, objętość pęcherza 349 ml. Wobec rozpoznania
u pacjenta utrzymującego się od dwóch lat średniego stopnia
nietrzymania moczu, po rozmowie z pacjentem zdecydowano
się na zakwalifikowanie go do operacji podwieszającej cewkę,
a nie implantacji sztucznego zwieracza.
Zabieg przeprowadzono 9.10.2007 roku. W znieczuleniu
podpajęczym założono taśmę I-STOP TOMS, wyprowadzoną
przez otwory zasłonowe. Schemat przeprowadzenia taśmy
przedstawiono na rycynie 1. Przebieg operacji był następujący.
W ułożeniu litotomijnym z wprowadzonym do cewki i pęcherza
cewnikiem Foleya 16 F nacięto skórę krocza na długości
około 6 cm i wypreparowano cewkę opuszkową wraz z mięśniem
opuszkowo-jamistym, oddzielając je od ciał jamistych
prącia. Wypreparowano obustronnie przestrzeń pod ciałami
jamistymi, a następnie nacięto skórę na długości 1,5 cm nad
otworami zasłonowymi w odległości 4 cm od linii pośrodkowej.
Specjalnym igłowym helikalnym prowadnikiem pod
kontrolą palca, wprowadzonego pod ciała jamiste, przeprowadzono
obustronnie przez otwory zasłonowe taśmę do podwieszenia
cewki (ryc. 2). Przez naciągnięcia obu końców taśmy
uzyskano wyraźne podparcie i uciśnięcie dogłowowej części
opuszki cewki, nadmiar taśmy odcięto przy skórze (ryc. 3).
Taśmę przymocowano czterema szwami niewchłanialnymi
do mięśnia opuszkowo-jamistego. Wielokrotnie przepłukano
ranę oraz taśmę roztworem gentamycyny. Zamknięto tkankę
podskórną i skórę krocza i nad otworami zasłonowymi.
Cewnik z pęcherza usunięto w drugiej dobie po operacji.
Pacjent natychmiast opróżniał pęcherz z pełną kontrolą mikcji
i bez zalegania moczu.
Wypisany został z Kliniki w szóstej dobie po operacji. Mocz
oddawał bez trudności. Badania kontrolne po upływie trzech
tygodni wykazały, że pacjent całkowicie trzyma mocz, nie stosuje
żadnych zabezpieczeń, rany są zagojone per primam. Nie
skarży się na bóle ani nie czuje, że w kroczu jest ciało obce.
Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne wykazało dobrze
wypełniony (ok. 500 ml) pęcherz moczowy z nieco uniesioną
szyją oraz widoczną w okolicy przedpęcherzowej taśmą (ryc. 4).
Po mikcji pacjent całkowicie opróżnia pęcherz. Podczas uroflowmetrii
stwierdzono Qmax 20 ml/s, objętość całkowita mikcji
787 ml, bez zalegania moczu.
Dyskusja
Mimo stosowania coraz lepszej techniki chirurgicznej,
nietrzymanie moczu pozostaje najczęściej występującym i najpoważniejszym
powikłaniem operacji stercza. U większości
chorych jest to następstwo trwałego uszkodzenia zwieracza
cewki moczowej, a tylko u części – dysfunkcji neurogennej
[4,14]. Leczenie zachowawcze, tj. fizjoterapia, farmakoterapia,
zastosowanie cewników zewnętrznych, pieluch lub/i
oczekiwanie na poprawę, są postępowaniami w czasie pierwszego
roku po operacji. Leczenie wstrzyknięciami okołocewkowymi
różnych preparatów jest mało skuteczne. Implantacja
sztucznego hydraulicznego zwieracza cewki moczowej pozostaje
postępowaniem z wyboru, zwłaszcza u mężczyzn z pełnym
nietrzymaniem moczu [1,2,5.6]. W ciągu ostatnich kilku
lat, w związku z lepszym poznaniem przyczyn nietrzymania
moczu u mężczyzn, bardzo dobrymi wynikami leczenia typu
sling u kobiet, udoskonaleniem taśm, powrócono do koncepcji
uzyskania kontynencji u mężczyzn przez stały ucisk cewki
z zewnątrz, zaproponowanej przed ponad trzydziestu laty
przez Kauffmana, Solcedo i Stameya [2,7]. Cechują ją jednakże
inne zasady działania niż beznapięciowe podwieszenie
u kobiet. Dlatego opracowano dla mężczyzn specjalne taśmy,
różniące się przede wszystkim szerokością i zastosowaniem
większego ucisku cewki [3,4,6,10,11,12,13]. U mężczyzn,
podobnie jak i u kobiet, taśma może być wyprowadzona
nadłonowo lub przez otwory zasłonowe, a punktami oparcia
są ciała jamiste prącia. Napięciowe zastosowanie taśmy
w przeciwieństwie do beznapięciowego u kobiet wymaga
jednak odpowiedniego wyczucia skali ucisku cewki, aby nie
doprowadzić do całkowitego zatrzymania moczu lub znacznych
trudności w opróżnianiu pęcherza oraz erozji cewki.
Operacje wykonuje się z dostępu przez krocze w dwóch
modyfikacjach: z wypreparowaniem i oddzieleniem cewki
od mięśnia opuszkowo-jamistego lub jego zachowaniem.
Mając doświadczenie w zakresie TOT u (trans obturator
tape-obtape) kobiet i u mężczyzn ze zwieraczem, u naszego
pacjenta zastosowaliśmy, jak się zdaje, prostszy i bezpieczniejszy
sposób: z zachowaniem mięśnia i slingiem oryginalną,
monofilamentową, podwójną taśmę, opracowaną dla
mężczyzn I-STOP TOMS. Natychmiast po operacji uzyskaliśmy
znakomity efekt czynnościowy w postaci pełnego trzymania
moczu, bez zalegania. Jednakże, jak podają inni nieliczni
autorzy, trzymanie moczu w dłuższej obserwacji można
uzyskać u 37-92% pacjentów [3,4,6,10,11]. Zaletami tej
metody leczenia są znaczne, bo około dziesięciokrotnie niższe
koszty, małoinwazyjność, natychmiastowe uzyskanie trzymania
moczu, możliwość zastosowania u starszych mężczyzn
z zaburzeniami mentalnymi i ruchowymi. Metoda ta winna
być, według naszej oceny, zwłaszcza w początkowym okresie
jej wprowadzania, wykonywana w ośrodkach mających
doświadczenie w kwalifikacji i przeprowadzaniu implantacji
sztucznego zwieracza cewki.
Na podstawie nielicznych jeszcze doświadczeń innych autorów
i niewielkiego własnego stwierdzamy, że zastosowanie
podwieszenia cewki moczowej taśmą może być wartościową
alternatywą implantacji sztucznego zwieracza cewki, zwłaszcza
u mężczyzn z umiarkowanym i średnim stopniem nietrzymania
moczu, wymagającą jednak dłuższego czasu obserwacji i większej
liczby pacjentów.