PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki leczenia operacyjnego chorych na łagodny rozrost stercza ze wskazań bezwzględnych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/1.

autorzy

Sławomir Dutkiewicz, Maciej Fortuna
Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Onkologicznej Instytutu Promocji Zdrowia Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii
Świętokrzyskiej w Kielcach oraz Centrum ATTIS w Warszawie
Oddział Urologii Specjalistycznego Szpitala w Nowym Sączu

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost stercza, leczenie chirurgiczne, powikłania pooperacyjne

streszczenie

Wstęp i cel pracy. Leczenie chirurgiczne w przypadkach szczególnie dużych gruczolaków stercza (BPH – benign prostatic hyperplasia) pozostaje metodą leczenia definitywnego. Praca jest wynikiem wieloletnich badań klinicznych. Omówiono powikłania występujące po

adenomektomii przezpęcherzowej stercza u chorych operowanych ze wskazań bezwzględnych.

Materiał i metody. Badanie prospektywne przeprowadzono u 58 chorych operowanych w latach 1996-2001 w jednym ośrodku. W czasie obserwacji, przed operacją i 5 lat po operacji, wykonywano badania: ocena dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) i jakości życia (QoL) przy użyciu kwestionariusza IPSS, maksymalnego przepływu cewkowego – Qmax, objętości zalegającego moczu po mikcji (PVR), stężenie PSA w surowicy. Oceniano również czas hospitalizacji, liczbę i rodzaje powikłań pooperacyjnych wczesnych i późnych.

Wyniki. U badanych chorych, mimo leczenia farmakologicznego przed operacją, wystąpiło co najmniej dwukrotnie ostre zatrzymanie moczu (AVR). W zakresie badanych parametrów nastąpiła poprawa odpowiednio w badanych parametrach: IPSS (pkt) – z 29,3 do 2,9; QoL (pkt) – z 5,8 do 0,9; Qmax (ml/s) – z AVR do 24,2; PVR (ml) z 596,5 do 5,4; PSA (ng/ml) z 4,1 do 0,9. Czas hospitalizacji – 17 dni. Powikłania wczesne wystąpiły u 55%, a późne u 10,3% operowanych. Wśród nich: krwawienie wymagające transfuzji krwi (4 chorych), urosepsa (4), zapalenie najądrza (8), krwawienie z loży (4), przetoka moczowa (8), ropienie rany (1), nietrzymanie moczu do 3 miesięcy (3), zwężenie cewki (2).

Wnioski. 1. Adenomektomia przezpęcherzowa stercza pozostaje metodą leczenia chorych na BPH operowanych ze wskazań bezwzględnych, szczególnie z dużą masą gruczolaka. 2. Wyniki wieloletnich prospektywnych badań własnych potwierdzają trwałe ustąpienie objawów LUTS i poprawy mikcji chorych na BPH leczonych operacyjnie.

Wprowadzenie

Leczenie chirurgiczne łagodnego rozrostu stercza (BPH – benign prostatic hyperplasia) nadal jest skuteczną metodą eliminowania objawów choroby ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms) oraz przeszkody podpęcherzowej (BOO – bladder outlet obstruction), mimo szeroko stosowanej obecnie farmakoterapii i minimalnie inwazyjnych metod zabiegowych. Szczególnie chorzy na BPH ze wskazaniami bezwzględnymi do leczenia chirurgicznego, a także z dużą masą gruczolaka i współistniejącymi powikłaniami w postaci uchyłków pęcherza, kamieni pęcherzowych itp. kwalifikują się do operacyjnej „otwartej” – adenomektomii [1]. Obecnie metoda ta nie jest często stosowana w Polsce lub w krajach Europy Zachodniej oraz Stanach Zjednoczonych. Szczególnie w dużych ośrodkach klinicznych, na przykład w USA, tymi metodami leczy się jedynie około 3% chorych na BPH [2,3]. W Polsce nadal jednak „otwarta adenomektomia” jest metodą leczenia chorych na BPH z kilku powodów: chorzy zgłaszają się zbyt późno w znacznie zaawansowanym stadium choroby, często prosząc o leczenie radykalne. Ponadto, ośrodki w małych miastach z przyczyn finansowych są gorzej wyposażone w nowoczesny sprzęt.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie wyników prospektywnych badań klinicznych oraz powikłań po adenomektomii przezpęcherzowej stercza u chorych na BPH, operowanych w jednym ośrodku ze wskazań bezwzględnych i badanych okresowo przez pięć lat po operacji.

Materiał i metody

W Oddziale Urologii Szpitala Specjalistycznego w Nowym Sączu operowano ze wskazań bezwzględnych pięćdziesięciu ośmiu chorych na BPH w wieku od 56 do 70 lat (śr. 64,5) oraz z objętością gruczolaka około 80 cm3 i powyżej. Objętość oceniano na podstawie badań ultrasonograficznych. U wszystkich badanych chorych co najmniej dwukrotnie wystąpiło całkowite ostre zatrzymanie moczu (AVR – Acute Urinary Retention). U pięciu chorych występowało przed zabiegiem krwawienie z gruczolaka, u sześciu stwierdzono kamienie w pęcherzu moczowym, zakażenie układu moczowego (ZUM) u pięćdziesięciu trzech chorych oraz u dwóch początkowy etap niewydolności nerek z poszerzeniem górnych dróg moczowych. Po ośmiu tygodniach stałego odprowadzania moczu przez cewnik nastąpiła u tych chorych normalizacja stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy oraz ustapił zastój w górnych drogach moczowych. Wyniki LUTS oceniane przy użyciu skali (IPSS – International Prostate Score System) oraz jakości życia (QoL – Quality of Life) były uzyskane między kolejnymi incydentami AVR.

Przed leczeniem i w okresie obserwacji wykonywano badania, oceniając IPSS i QoL, objętość moczu zalegającego po mikcji (PVR – post-void residual urine), Qmax – tempo maksymalnego przepływu cewkowego, stężenie swoistego antygenu sterczowego (PSA – Prostate Specific Antigen) w surowicy oraz wykonywano podstawowe badania krwi i moczu. Chorych operowano metodą Freyera-Harrisa-Malmenta [4]. Wszystkie usunięte gruczolaki były badane patomorfologicznie.

Oceniano powikłania śródoperacyjne, wczesne i późne. Badania końcowe uwzględniają wartości średnie badanych parametrów, oceniane po upływie pięciu lat od operacji. Wyniki opracowywano metodami analiz prospektywnych (test t-Studenta, analiza wariancji ANOVA, nieparametryczny test Wilcoxona – współczynnik korelacji liniowej).

Wyniki

Wyniki analiz badanych parametrów przedstawiono w tabeli I. W całym okresie badań pooperacyjnych, dla każdego chorego wynoszącym co najmniej pięć lat po operacji, stwierdzano znaczącą poprawę wszystkich badanych parametrów, a wartości średnie przed leczeniem i w badaniu końcowym (po pięciu latach od operacji) były odpowiednio: w zakresie objawów LUTS badanych przy użyciu IPSS – 29,4 i 2,9; QoL – 5,8 i 0,9; PVR (ml) 596,5 i 5,34; PSA (ng/ml) 4,1 i 0,9; po AVR Qmax – 24,32 ml/s. Masa usuniętych gruczolaków wynosiła od 80 do 210 gramów.

W badaniach histologiczno-patologicznych nie stwierdzono komórek zmienionych nowotworowo. Średni czas hospitalizacji był stosunkowo długi i wynosił 17 dni. Przetoczenia masy erytrocytarnej (ME) wymagało czterech chorych: dwóch chorych po 1 jednostce ME, jeden chory 2 jednostki ME i jeden chory 4 jednostki ME (łącznie 8 jednostek ME). ZUM przed operacją stwierdzono u 91,4% chorych, a powtórnie stwierdzono w okresie pooperacyjnym u 12,1% chorych. U dwudziestu sześciu (45%) chorych stwierdzono też następujące powikłania wczesne: zapalenie najądrzy u ośmiu chorych, urosepsę u czterech, krwawienia z loży u czterech, przetokę moczową po cystostomii u ośmiu, ropienie rany u jednego i zapalenie żył podudzia u jednego chorego.

Powikłania późne wystąpiły u sześciu (10%) chorych: zapalenie najądrza u jednego chorego, nietrzymanie moczu do trzech miesięcy u trzech i zwężenie cewki moczowej u dwóch chorych.

Dyskusja

W dobie leczenia chorych na BPH farmakologicznie lub metodami mało inwazyjnymi (szczególnie technikami przy użyciu lasera), operacyjna „tradycyjna” adenomektomia stercza staje się metodą rzadko stosowaną. Mimo mniej inwazyjnych technik, a szczególnie „złotego standardu” – elektroresekcji (TURP – Trans Urethral Resection of Prostate), dla chorych z bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego najkorzystniejsze rezultaty uzyskuje się „otwartą” adenomektomią, szczególnie jeżeli masa gruczolaka jest duża (>80 g), objawy choroby są znacznie nasilone, a leczenie farmakologiczne jest mało efektywne [6].

Do opublikowania własnych wyników długoterminowych tej metody leczenia BPH skłoniła autorów tego opracowania publikacja z ośrodka akademickiego w Chicago [3]. Mimo że jest to duży ośrodek kliniczny najbogatszego kraju świata, wyniki operacyjnego leczenia chorych na BPH na Oddziale Urologii Szpitala Specjalistycznego w Nowym Sączu są, jak się okazało, równie korzystne.

Amerykanie przedstawili w swojej pracy wyniki leczenia pięćdziesięciu sześciu pacjentów, obserwowane długoterminowo w okresie siedmiu lat. Grupa pacjentów była porównywalna do badanej przez nas; liczyła pięćdziesięciu ośmiu chorych, operowanych również ze wskazań bezwzględnych. W grupie chorych z USA aż 35,7% wymagało transfuzji. Jest to znacznie powyżej liczby przetoczeń krwi w polskim ośrodku, gdzie jedynie czterech (6,8%) chorych wymagało transfuzji. Według wieloośrodkowych danych z literatury amerykańskiej odsetek transfuzji przy tej metodzie leczenia wynosił od 1,7% do 35,5% [3,5]. Według źródeł europejskich około 8% chorych wymaga przetaczania krwi po adenomektomii stercza [7]. Sprostowania też wymaga stwierdzenie, że badania stężenia PSA po adenomektomii były przeprowadzane po raz pierwszy przez zespół autorów z Chicago [3]. Zaprzeczają temu stwierdzeniu badania stężenia PSA po leczeniu również operacyjnym wcześniej wykonane w Polsce [6,8]. Wszystkie badania pooperacyjne PSA w prezentowanym materiale wykazały stężenie PSA poniżej 1 ng/ml. Podobnie do badań amerykańskich dobre wyniki odnotowaliśmy w ustępowaniu objawów LUTS i QoL. Nieco korzystniejsze są nasze wyniki dotyczące zalegania moczu po przebytym zabiegu, a także w zakresie powikłań. Nietrzymanie moczu przejściowe stwierdziliśmy, podobnie jak autorzy z Chicago, jedynie u trzech chorych. Zwężenie cewki w późnym przebiegu pooperacyjnym wystąpiło u dwóch naszych chorych, a w grupie z Chicago u sześciu, w tym u trzech zwężenie szyi pęcherza wymagające zabiegu rozszerzenia. W materiale własnym częściej występowały zakażenia i stany zapalne, które można wiązać z gorszymi warunkami higienicznymi przebywania chorych w polskich szpitalach. Z powodu dłuższego przygotowania naszych pacjentów do operacji dłużej trwał czas hospitalizacji i wyniósł średnio 17 dni, podczas gdy w klinice w Chicago około 7 dni. Zwraca uwagę, że operacje w Polsce trwają krócej (ok. 60 min) niż w klinice amerykańskiej (ok. 214 min) [3]. Można przypuszczać, że większa liczba operacji w Polsce przyczyniła się do większej wprawy i opanowania techniki chirurgicznej, a to przekłada się również na stosowanie dokładnej hemostazy. W USA wykonywali te zabiegi rezydenci w celach szkoleniowych.

W podsumowaniu należy podkreślić, że dla chorego cel leczenia sprowadza się do skutecznego ustąpienia dolegliwości LUTS i znacznej poprawy mikcji oraz jakości życia. Cel ten osiągnięto już po miesiącu od operacji i potwierdzono badaniami przez kolejnych pięć lat. Znaczący jest też brak konieczności reoperacji z powodu nawrotu BPH w badanej grupie chorych. W wieloletnich obserwacjach, np. po TURP lub innych mało inwazyjnych metodach, zdarzają się reoperacje z powodu wznowy choroby i dotyczą około 14% chorych [9]. Jednocześnie zabiegi coraz częściej wykonywane nowymi, mało inwazyjnymi technikami laserowymi, np. laserem holmowym lub KTP (Potassium Titanyl Phosphate), zredukowały konieczność transfuzji do około 1% operowanych [10,11].

Wnioski

1. Adenomektomia przezpęcherzowa stercza nadal pozostaje metodą leczenia chorych na BPH ze wskazań bezwzględnych z dużą masą gruczolaka.

2. Wyniki wieloletnich, prospektywnych badań dowodzą długotrwałego ustąpienia objawów LUTS, poprawy mikcji i jakości życia chorych na BPH leczonych operacyjnie.

piśmiennictwo

  1. AUA Guidelines on Management of Benign Prostatic Hyperplasia (2003) Chapter 1: Diagnosis and Treatment Recommendation. J Urol, 2003.
  2. Miller EA, Ellis WJ: Complications of open prostatectomy, 3rd ed, W B Saunders Co, Philadelphia, 2001, p. 399.
  3. Helfand B, Mouli S, Dedhia R, McVarty KT: Management of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia with open prostatectomy: results of a contemporary series. J Urol 2006, 176, 2557-2561.
  4. Krzeski T: Chirurgiczne wyłuszczenie gruczolaka gruczołu krokowego, w: Borkowski A, Borówka A (red): Choroby gruczołu krokowego, PZWL, Warszawa 1997, 142-158.
  5. Meier DE, Tarpley JL, Imediegwn OO et al: The outcome of suprapubic prostatectomy: a contemporary series in the developing world. Urology 1995, 46, 40-47.
  6. Dutkiewicz S: Badania nad określeniem czynników warunkujących wybór leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego u chorych na łagodny rozrost stercza. Legraf, wyd. II Warszawa 1997, 102-107.
  7. Serretta V, Morgia G, Fondacaro L et al: Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990’s, a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002, 60, 623-627.
  8. Dutkiewicz S, Stępień K: Serum PSA levels at 6 month after surgery, TURP or Doxazosin therapy for BPH. Materia Medica Polona 1996, V 28, 2 (97), 69-70.
  9. Kaplan SA: Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia in the new millennium: long - term data. J Urol 2002, 168, 1661-1665.
  10. Elzayat EA, Habib EJ, Elhilali MM: Holmium laser enucleation of prostate for patients in urinary retention. Urology 2005, 66, 789-791.
  11. Kuntz RM, Lehrich K: Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical enucleation for prostate adenoma greater than 100 g: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol 2002, 168, 1465-1468.

adres autorów

Sławomir A. Dutkiewicz
ul. Lachmana 2 m. 56
02-786 Warszawa
tel. 48 502 025 880
sad1947@wp.pl