english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Adenomektomia, nazywana również prostatektomią prostą, jest zabiegiem o długiej historii i uznanej wartości w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Opisano ponad trzydzieści modyfikacji tej operacji, które różnią się przede wszystkim drogą dostępu chirurgicznego oraz techniką hemostazy loży po wyłuszczonej tkance gruczołowej. Klasycznym wskazaniem do adenomektomii jest wielkość gruczolaka stercza, przekraczająca według różnych autorów od 75 do 150 cm3 i/lub towarzyszące następstwa długotrwałej obturacji dolnych dróg moczowych pod postacią kamicy pęcherza moczowego i/lub uchyłków pęcherza, które wymagają jednoczasowego wycięcia chirurgicznego.

Dzięki rozwojowi przezcewkowych, endoskopowych technik wycięcia gruczolaka stercza popularność i rozpowszechnienie adenomektomii znacznie spadły. Obecnie stosowane resektoskopy zarówno mono- jak i bipolarne, przepływowe, techniki waporyzacji lub enukleacji laserowej i elektrody znacznie zwiększające wydajność cięcia, zmniejszają efektywny czas zabiegu i ryzyko wystąpienia jego powikłań pod postacią zespołu poresekcyjnego lub intensywnych krwawień. Konkrementy w pęcherzu moczowym mogą być również z powodzeniem leczone przezcewkowo lub nadłonowo z użyciem szeregu technik destrukcji i ewakuacji kamieni. Nie bez znaczenia pozostają preferencje i doświadczenie operatora, co sprawia, że wielkość gruczolaka praktycznie nie stanowi przeciwwskazania do zabiegu przezcewkowego. Adenomektomia wciąż jednak ma swoje miejsce w zabiegowym leczeniu gruczolaka stercza i według różnych źródeł jej odsetek wśród inwazyjnych zabiegów wykonywanych z tego powodu wynosi w Europie 32-59%, a w niektórych krajach nawet do 68% [1,2,3].

W ostatnich latach ukazały się doniesienia o wykonywaniu tej operacji z dostępu laparoskopowego. Wskazania do adenomektomii laparoskopowej powinny być takie same, jak te stawiane dla operacji otwartej. W związku z tym, że czasami różnią się one w zależności od ośrodka (wyposażenie, doświadczenie w przezcewkowym leczeniu dużych gruczolaków, preferencje itd.) należy zwrócić uwagę przede wszystkim na względne przeciwwskazania do tego typu operacji. Zalicza się do nich znaczną otyłość pacjenta, wcześniejsze zabiegi w obrębie miednicy mniejszej i zabiegi przezcewkowe na sterczu, które mogą utrudniać lub uniemożliwiać preparowanie gruczolaka. Należy wziąć również pod uwagę wszelkie przeciwwskazania natury anestezjologiczno-internistycznej, jak zaburzenia krzepnięcia i niewydolność krążeniowo-oddechowa. W diagnostyce przedoperacyjnej obowiązuje wykonanie podstawowych badań biochemicznych, oznaczenie poziomu PSA, a w razie jego podwyższenia również biopsja stercza, badanie przepływu cewkowego, wypełnienie przez chorego kwestionariusza IPSS oraz ultrasonografia przezodbytnicza z oznaczeniem dokładnej objętości gruczołu krokowego i jego strefy przejściowej.

W niniejszej pracy przedstawiamy własne doświadczenia z zakresu adenomektomii laparoskopowej.

Materiał i metody

W okresie od 12.2006 do 10.2007 r. wykonaliśmy dziesięć zabiegów adenomektomii laparoskopowej, z czego trzy metodą przezpęcherzową i siedem w technice przeztorebkowej Millina, w tym sześć z zastosowaniem metody „finger assisted”. Średni wiek chorych wynosił 72,6 roku (min. 59, maks. 78). Objętość stercza mierzona za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej wynosiła od 110 do 190 cm3 (śr. 130). Średni wynik w kwestionariuszu IPSS wynosił 19,5 pkt. (min. 13, maks. 23), a przepływ cewkowy wahał się od 5,5 do 12,4 ml/s (śr. 7,4).

Technika adenomektomii laparoskopowej

Pacjent ułożony jest na plecach, z miednicą wygiętą przez zgięcie stołu lub podłożenie wałka. Nogi powinny być rozchylone w celu uzyskania dostępu do odbytu. Stół operacyjny pochylony w 30o pozycji Trendelenburga, krocze, moszna, prącie i brzuch odkażone według standardowo stosowanej procedury. Prącie powinno być dostępne w polu operacyjnym przez cały czas zabiegu.

Po obmyciu pola operacyjnego cewnik Foleya 16F jest zakładany do pęcherza moczowego w celu jego opróżnienia. Balon cewnika zostaje wypełniony 15 ml soli fizjologicznej. Dostęp pozaotrzewnowy wytwarzany jest analogicznie jak w przypadku prostatektomii radykalnej. Trokar 10-12 mm, służący jako port do kamery, umieszczany jest w cięciu podłużnym wykonywanym poniżej pępka.

Cięcie podłużne zdaniem autorów ułatwia usunięcie preparatu i jest korzystniejsze, gdy zajdzie konieczność konwersji do operacji otwartej.

Przestrzeń robocza wytwarzana jest na tępo początkowo palcem wskazującym, a następnie za pomocą optyki lub balonu wypełnionego płynem lub powietrzem. Następne trokary zakładane są pod kontrolą wzroku po uszczelnieniu portu kamery szwem skórnym, w następującej kolejności: w lewym podbrzuszu dwa trokary 5 i 10 mm dla operatora, oba umieszczane nieco poniżej linii McBurneya; w prawym podbrzuszu, lustrzanie zakładane są dwa trokary 5 mm z przeznaczeniem dla I asysty (preparator i ssak) oraz dla operatora dla posługiwania się imadłem laparoskopowym (ryc. 1). Skrajny trokar 5 mm po stronie prawej jest zakładany opcjonalnie.

Po wprowadzeniu trokarów operator posługując się nożyczkami oraz preparatorem mono- lub bipolarnym oczyszcza przednią powierzchnię stercza (ryc. 2) aż do uwidocznienia powierzchownych splotów żylnych torebki, obustronnie powięzi miedniczej oraz szyi pęcherza. Krwawienie na tym etapie zabiegu jest niewielkie i może być z powodzeniem koagulowane za pomocą diatermii mono- lub bipolarnej. Autorzy w swoim materiale wykorzystują zarówno dostęp przezpęcherzowy, jak i pozapęcherzowy, tak jak w klasycznej operacji Millina. Wskazaniem do otwarcia pęcherza jest np. konieczność wydobycia współistniejących kamieni lub istniejący trzeci płat gruczolaka.

Dostęp przeztorebkowy

Przed nacięciem wypreparowanej przedniej powierzchni stercza, za pomocą diatermii bipolarnej, wyznaczana jest poprzeczna linia cięcia, przebiegająca w połowie długości stercza. Jej wielkość uzależniona jest od wielkości gruczolaka. Koagulacja powierzchni stercza przed jej nacięciem pozwala również na uniknięcie krwawienia z drobnych naczyń torebkowych. Autorzy nie stosują żadnych dodatkowych szwów hemostatycznych. Najodpowiedniejszym narzędziem do otwarcia torebki stercza jest nóż harmoniczny (ryc. 3).

Po otwarciu torebki ukazuje się biaława powierzchnia gruczolaka stercza (ryc. 4). Cewnik Foleya jest usuwany z pęcherza. Należy poświęcić dużo uwagi na znalezienie odpowiedniej warstwy, w której preparowana będzie tkanka. Pomocne jest w tym delikatne unoszenie dolnego brzegu naciętej torebki i oddzielanie jej od tkanki gruczołowej oraz ucisk wywierany przez asystenta ssakiem na gruczolak. Preparowanie należy prowadzić zarówno do dołu, w kierunku cewki, jak i bocznie. Bardzo przydatnym narzędziem przy wyłuszczaniu gruczolaka jest nóż harmoniczny i końcówka ssaka. W niektórych przypadkach, szczególnie przy dużych gruczolakach lub przy braku klarownej warstwy do preparowania, zamiast podejmować przedwczesną decyzję o konwersji do operacji otwartej, można zastosować technikę „finger-assisted”. Polega ona na wykonaniu tuż powyżej spojenia łonowego nacięcia o długości około 3-4 cm. Po desuflacji oraz usunięciu wszystkich narzędzi i kamery z pola operacyjnego operator wprowadza przez ten otwór palec wskazujący i, pomagając sobie palcem drugiej ręki wprowadzonym do odbytu, dokonuje wyłuszczenia „na ślepo”, analogicznie jak przy operacji klasycznej (ryc. 5). Problemem występującym szczególnie u otyłych pacjentów może być niewystarczający „zasięg” palca. Wówczas po wyłuszczeniu i usunięciu części gruczolaka przez otwór w podbrzuszu jest on uszczelniany opinakami, a dalsze preparowanie tkanki położonej głębiej prowadzone jest laparoskopowo.

Po usunięciu tkanki, w całości lub częściej we fragmentach, jest ona układana w dole biodrowym. Usunięcie preparatu należy odłożyć na koniec operacji, ponieważ na tym etapie najważniejszym zadaniem jest zapewnienie odpowiedniej hemostazy. Przy dostępie przeztorebkowym wnętrze pęcherza i ujścia moczowodowe są przez cały czas operacji niewidoczne. Po wyłuszczeniu gruczolaka drobne naczynia wewnętrznej powierzchni torebki chirurgicznej stercza mogą być skoagulowane, jednak jest to dość czasochłonne i z reguły nie przynosi odpowiedniego efektu hemostatycznego, który osiągany jest poprzez szczelne zeszycie torebki. Zakłada się cewnik Dufoura 20F, a jego balon napełnia się w pęcherzu do 10 cm3. Istotne jest, aby pod kontrolą wzroku, precyzyjnie umieścić końcówkę cewnika w otworze w pęcherzu. Zdarza się, że niedokładnie lub zbyt płytko założony cewnik zwinie się w loży, co może być przyczyną powikłań w okresie pooperacyjnym (zatrzymanie moczu, krwawienie z cewnika). Przy małym krwawieniu i dobrej widoczności brzegu błony śluzowej pęcherza można zdecydować się na założenie 1-2 szwów retrygonizacyjnych, co polega na zbliżeniu błony śluzowej i przyszyciu jej do tylnej powierzchni loży.

Ostatni etap operacji polega na szczelnym zaszyciu loży szwem ciągłym. Autorzy wykorzystują do tego celu szew Vicryl 3-0. Pierwsze wkłucie jest zakładane w prawym kącie otworu w torebce i szew prowadzony jest ku stronie lewej (ryc. 6). W celu skrócenia czasu zabiegu obie pętle szwu, początkową i końcową, można zastąpić, zakładając na nici po dwa klipsy tytanowe lub wchłanialne. Po osiągnięciu połowy długości szwu jego napięcie może być wzmocnione przez jego przełożenie lub aplikację klipsa. Od tego momentu łatwiej też jest zakładać kolejne szwy, przekładając imadło do skrajnego trokara 5 mm po stronie prawej ciała pacjenta. Szew ciągły torebki powinien być zakładany głęboko, aby zapewnić szczelność i odpowiedni efekt hemostatyczny. Istotna rola asysty polega w tym czasie na ciągłej pracy ssakiem i pociąganiu szwu prowadzonego przez operatora.

Po zamknięciu torebki stercza balon cewnika uzupełniany jest do 20 cm3, sprawdzana jest hemostaza, a tkanka gruczolaka usuwana w worku laparoskopowym lub za pomocą kleszczyków Babcocka. Należy to robić przez najszerszy otwór w powłokach, czyli poniżej pępka lub przy technice „finger assisted” przez otwór nad spojeniem łonowym. W tym celu kamera powinna być przełożona do trokaru 10 mm w lewym podbrzuszu, aby kontrolować etap odnajdowania i usuwania fragmentów gruczolaka. Pojedynczy dren Redona jest zakładany przez jeden z trokarów 5 mm. Szwy skórne kończą zabieg.

Pozaotrzewnowe zabiegi laparoskopowe w miednicy mniejszej dość często powodują wystąpienie pneumoscrotum, czyli nagromadzenie się dwutlenku węgla w mosznie, co objawia się monstrualnym często jej powiększeniem. Jest to zjawisko niegroźne i można je zlikwidować na koniec operacji, wykonując masaż moszny przy otwartym drenie.

Dostęp przezpęcherzowy

W przypadku wyboru tej techniki lub wskazań do niej cięcie przedniej powierzchni torebki stercza prowadzi się podłużnie, pośrodkowo, rozpoczynając w połowie odległości pomiędzy wierzchołkiem stercza a szyją pęcherza (ryc. 7). Cięcie obejmuje szyję pęcherza i jego przednią ścianę na długości około 3-4 cm, co umożliwia kontrolę jego wnętrza i lokalizację ujść moczowodowych. Preparowanie gruczolaka należy również rozpocząć od jego przedniej powierzchni, przechodząc ku bokom i stopniowo ku tyłowi (ryc. 8-11). Błona śluzowa pęcherza pokrywająca płat śródpęcherzowy powinna być przed nacięciem skoagulowana w celu uniknięcia krwawienia. Nie należy używać koagulacji w pobliżu ujść moczowodowych. Preparowanie tylnej powierzchni torebki jest przy tym dostępie łatwiejsze, szczególnie przy forsownym uniesieniu masy gruczolaka ku górze i w kierunku spojenia łonowego za pomocą silnie trzymającego narzędzia typu Kocher lub Babcock. Do zamknięcia pęcherza i torebki wystarczający jest poprzednio opisany szew jednowarstwowy (ryc. 12, 13). Ze względu na możliwość potencjalnej nieszczelności pęcherza i ryzyko przecieku moczu, wskazane jest wykonanie próby szczelności, polegającej na podaniu przez cewnik 150 ml płynu. Końcowe etapy operacji są identyczne, jak w opisanym powyżej dostępie przeztorebkowym.

Istnieje jeszcze jedna wersja dostępu, stanowiąca niejako wersję „pośrednią” obu metod opisanych powyżej. Polega on na poprzecznym nacięciu pęcherza tuż powyżej jego szyi i uzyskaniu w ten sposób dostępu do światła pęcherza moczowego [4].

Wyniki

Spośród dziesięciu operacji w dwóch przypadkach nastąpiła konieczność konwersji do zabiegu otwartego z powodu nasilonego krwawienia i problemów z wyłuszczaniem gruczolaka u mężczyzn, którzy przebyli kilka miesięcy wcześniej biopsję stercza. Nie stwierdzano żadnych poważnych powikłań śródoperacyjnych. W dwóch przypadkach nastąpiło niezamierzone otwarcie jamy otrzewnowej. Czas operacji wahał się od 65 do 150 minut (śr. 82). Masa usuniętego gruczolaka wynosiła średnio 98 g (min. 70, maks. 160). Utratę krwi w czasie operacji oceniono na od 150 do 600 ml (śr. 280 ml). Czas hospitalizacji po operacji wyniósł od 3 do 7 dni (śr. 4,1). Żaden z chorych nie wymagał śródoperacyjnego uzupełniania krwi. Przebieg pooperacyjny był powikłany u jednego chorego operowanego techniką przezpęcherzową, u którego w kilka godzin po operacji wystąpiło intensywne krwawienie z pęcherza moczowego oraz objawy jego tamponady. Wykonano cystoskopię, wypłukano z pęcherza skrzepy oraz skoagulowano silnie krwawiące naczynie, zlokalizowane w linii szwu przedniej ściany pęcherza. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W obserwacji stwierdzono również jedno odległe powikłanie pod postacią zwężenia cewki opuszkowej, objawiające się zmniejszeniem strumienia moczu w dziewięć miesięcy po operacji. Zwężenie skutecznie leczono endoskopowo. Szczegóły wyników czynnościowych przedstawiono w tabeli I.

Dyskusja

Ewolucja technik laparoskopowych w ostatnich latach narzuciła pewnego rodzaju presję szukania wskazań do jej zastosowania i rozwoju. Kwestią czasu było udowodnienie, że adenomektomia jest kolejną operacją możliwą do wykonania z dostępu laparoskopowego.

Pierwsze, kazuistyczne doniesienie na ten temat, autorstwa Mariano i wsp., ukazało się w 2002 roku [5]. W opracowanej przez siebie technice wykorzystywali oni dostęp przezotrzewnowy z użyciem pięciu trokarów. Po wypreparowaniu przedniej powierzchni pęcherza i przestrzeni Retziusa zakładano podkłucia hemostatyczne na splot żylny przedniej powierzchni stercza łącznie z więzadłami łonowo-sterczowymi oraz obustronnie, bocznie w okolicy szyi pęcherza. Za pomocą noża harmonicznego nacinano podłużnie przednią torebkę stercza wraz z szyją pęcherza. Tkanka gruczołowa uwalniana była nożem harmonicznym i „na tępo”. Zakładano dodatkowe dwa szwy hemostatyczne na szyję pęcherza, na godz. 5 i 7 oraz wykonywano retrygonizację. Stosująca analogiczną technikę ta sama grupa w 2006 roku opublikowała swoje sześcioletnie doświadczenia z grupą sześćdziesięciu chorych, co stanowi największy dotąd opublikowany materiał [6]. Wskazaniem do zabiegu była szacowana w TRUS masa gruczolaka powyżej 75 g, która w operowanej grupie wynosiła od 80 do 422g (śr. 144). U wszystkich pacjentów wykonywano przed zabiegiem biopsję stercza w celu wykluczenia raka, a średni poziom PSA wynosił 9 ng/ml (2,5-26). Średni czas operacji wyniósł 138 minut (80-242), a utratę krwi oceniono na 330 ml (85-850). Nie stwierdzono żadnych większych powikłań śródoperacyjnych, nie było konieczności konwersji do operacji otwartej ani konieczności transfuzji u żadnego z operowanych chorych. Czas hospitalizacji wyniósł od 2 do 7 dni (śr. 3,5), a średni czas utrzymywania cewnika 4,6 dnia (3-7 dni). Masa usuniętej w czasie operacji tkanki wynosiła średnio 131 g (68-398). Porównując parametry subiektywne i obiektywne przed i po operacji zanotowano punktowy spadek punktacji IPSS z 28,3 na 5,15 oraz poprawę w zakresie maksymalnego przepływu cewkowego z 4,78 do 19,93 [6].

W 2004 r. van Velthoven i wsp. opublikowali własne doświadczenia w zakresie adenomektomii laparoskopowej, stosując odmienną technikę operacyjną, będącą odwzorowaniem metody Millina [7]. Wykorzystywali oni dostęp pozaotrzewnowy z zastosowaniem czterech trokarów. Torebka stercza nacinana była poprzecznie między dwoma podkuciami założonymi obustronnie około 1 cm poniżej szyi pęcherza. Uważamy, że stosowanie jakichkolwiek szwów hemostatycznych na torebkę stercza nie jest konieczne, jeśli jej otwarcia dokonuje się np. nożem harmonicznym, który zapewnia wystarczającą kontrolę krwawienia. Autorzy powyższej pracy oraz inni zwolennicy dostępu pozaotrzewnowego twierdzą, że jego wartość została udowodniona w przypadku dużych serii prostatektomii radykalnej, a jego zastosowanie zapobiega powikłaniom pod postacią uszkodzeń narządów położonych wewnątrzotrzewnowo i ogranicza ewentualny zaciek moczu i krwi [8,9,10,11]. Naszym zdaniem dostęp pozaotrzewnowy jest ponadto bliższy „klasycznej” adenomektomii i pozwala na dokonanie konwersji bez konieczności niepotrzebnej eksploracji jamy otrzewnowej.

Technikę adenomektomii laparoskopowej stosuje się od niedawna i mało jest doniesień na temat jej skuteczności (tab. I). Z natury rzeczy wyniki tej operacji powinny być porównywane do jej „wersji” otwartej. Z dostępnej literatury wynika, że przy zachowaniu dobrych wyników czynnościowych, będących efektem usunięcia znaczącej przeszkody podpęcherzowej, operacja ta ma szereg zalet wynikających z zastosowania minimalnie inwazyjnej techniki laparoskopowej. W pracach porównujących obie metody autorzy podkreślają charakterystyczną dla grupy chorych operowanych laparoskopowo mniejszą utratę krwi, mniejsze zużycie środków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym, krótszy czas utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym i hospitalizacji. Wadą adenomektomii laparoskopowej jest jedynie czas operacji; różnica ta jest jednak nieistotna statystycznie i skraca się wraz z liczbą wykonanych operacji [9,10]. Nie zanotowano również istotnych różnic w parametrach operacyjnych i wynikach operacji wykonywanych na drodze przeztorebkowej i przezpęcherzowej [10]. Nasz materiał jest na razie zbyt mały, aby podjąć podobne porównania stosowanego dostępu. W miarę jednak zdobywanego doświadczenia przychylamy się do stwierdzenia, że radykalne wyłuszczenie gruczolaka całkowicie na drodze laparoskopowej jest możliwe, zaś technika „finger assissted” może być przydatna na początku wdrażania metody, szczególnie u chorych szczupłych [11,12].

Wnioski

1. Adenomektomia jest operacją, którą można wykonać metodą laparoskopową. Zabieg ten można traktować również jako pierwszy etap w przypadku wykonywania prostatektomii radykalnej.

2. Dostęp pozaotrzewnowy ułatwia odwrócenie operacji do klasycznej, otwartej w przypadku podjęcia decyzji o konieczności konwersji.

3. Uzyskane przez nas wstępne wyniki sugerują, że w ośrodkach posiadających doświadczenie w urologii laparoskopowej możliwe jest w przyszłości wprowadzenie tej metody jako rutynowego postępowania u chorych kwalifikujących się do adenomektomii.

4. Krótki czas hospitalizacji, niski odsetek powikłań i minimalna traumatyzacja tkanek są dodatkowymi argumentami na rzecz traktowania adenomektomii laparoskopowej jako cennej alternatywy dla operacji otwartej.

5. Wymagane są dalsze badania mające na celu porównanie wyników adenomektomii otwartej i laparoskopowej.

Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2007-2010 jako projekt badawczy.

1. Serretta V, Morgia G, Fondacaro L et al: Management of symptomatic benign prostatic hyperplasia in southern Italy: a retrospective analysis of the Sicilian-Calabrian Society of Urology (SSCU) of 32,000 patients. Urol Int 2003, 71, 16-21.
2. Torrelles GM, Lloret CV, Armada JR et al: Results of the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia in geriatric patients. Arch Esp Urol 2007, 60, 23-30.
3. Pilpel D, Porath A, Pelega A: Quantitative evaluation of prostatectomy for benign prostatic hypertrophy under a national health insurance law: a multi-centre study. J Eval Clin Pract 2002, 8, 9-18.
4. Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-Segui A et al: Laparoscopic retropubic simple prostatectomy. J Urol 2005, 173, 757-760.
5. Mariano MB, Graziottin TM, Tefilli MV: Laparoscopic prostatectomy with vascular control for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002, 167, 2528-2529.
6. Mariano MB, Tefilli MV, Graziottin TM et al: Laparoscopic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia-a six-year experience. Eur Urol 2006, 49, 127-131.
7. van Velthoven R, Peltier A, Laguna MP, Piechaud Th: Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy (Millin): pilot study on feasibility. Eur Urol 2004, 45, 103-109.
8. Bollens R, Bossche M, Roumeguere T et al: Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol 2001, 40, 65-69.
9. Porpiglia F, Terrone C, Renard J et al: Transcapsular adenomectomy (Millin): a comparative study, extraperitoneal laparoscopy versus open surgery. Eur Urol 2006, 49, 120-126.
10. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary A: Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study. J Urol 2006, 175, 1691-1694.
11. Słojewski M, Gołąb A, Petrasz P i in: Adenomektomia laparoskopowa – pierwsze doświadczenia dotyczące metody. Urol Pol 2007, Suppl 1, 53-54.
12. Słojewski M, Petrasz P, Gołąb A et al: ‘Finger-assisted’ laparoscopic adenomectomy – a feasible method of removal of large prostatic adenomas. Eur Urol Meet 2007, 2, 22.

Marcin Słojewski
Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel. (091) 466 11 00
martwist@post.pl