english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Główną przyczyną śmierci dzieci poniżej 17. roku życia są urazy. Spośród wszystkich tępych urazów brzucha 10% to urazy układu moczowego, z czego więcej niż 50% dotyczy nerek [1,2]. Chłopcy narażeni są bardziej niż dziewczęta w stosunku 2-3:1 [3]. W 65-80% przypadków urazom nerek towarzyszą uszkodzenia innych narządów: najczęściej wątroby i śledziony (46%), a także głowy (35%) oraz złamania kości (21%). Urazy układu moczopłciowego stanowią około 3% przyczyn wszystkich hospitalizacji dzieci w centrach urazowych [3]. Najczęstsze przyczyny urazu nerki:
• tępe uderzenie lub przygniecenie,
• urazy w mechanizmie nagłego wyhamowania,
• urazy penetrujące (rany kłute lub postrzałowe).
Związane są one z upadkami z wysokości (28%), urazami komunikacyjnymi (potrącenie pieszego – 35%, jako pasażer pojazdu – 31%) i zdarzeniami w czasie zajęć sportowych (4%) [4]. W 7-23% uraz nerki dotyczy nerki patologicznie zmienionej [5]. Najczęściej stwierdzane wówczas nieprawidłowości to: wodonercze, guz nerki, nerka przemieszczona lub nerki zrośnięte.

Przyjęte klasyfikacje u dzieci są podziałami wcześniej stosowanymi u dorosłych pacjentów. Klasyfikacja morfologiczna, dzieląca urazy na małe i duże, pozwala na wstępną kliniczną ocenę pacjentów [4,6].

Inny stosowany podział urazów Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej (AAST – 2005), i zaakceptowany przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne, dzieli urazy nerek na pięć stopni [6,7].

W przypadku urazów dotyczących obu nerek klasyfikacja wzrasta o jeden punkt. Oba te podziały umożliwiają wstępną ocenę pacjentów i następnie, po wykonaniu badań diagnostycznych, ustalenie właściwego leczenia zachowawczego lub operacyjnego.

Oceny rozległości urazu nerki i stanu chorego dokonuje się na: szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Wstępnie wykonane USG i tomografia komputerowa z dożylnym podaniem środka kontrastującego jest obecnie najczęściej stosowanym badaniem oceniającym stopień urazu nerki (ryc. 1, 2).

U wybranych pacjentów po urazach nerek wykonywana jest urografia dożylna, oceniająca uszkodzenie nerki, jej zakres ukrwienia i obecność zacieku okołonerkowego, a także funkcję nerki drugiej. Angiografia jest badaniem wykonywanym przy podejrzeniu urazu naczyń segmentowych, żyły nerkowej, a także w razie potrzeby umożliwia wykonanie ich embolizacji. Rezonans magnetyczny (MR) pomocny jest u chorych, u których badanie KT budzi wątpliwości lub jest nieosiągalne bądź pacjent jest uczulony na środki kontrastowe. Badania izotopowe, scyntygraficzne stosowane są zwłaszcza w ocenie późnej funkcji nerki, ale mogą być również pomocne przy wczesnej ocenie jej ukrwienia [5,6,7].

Przedstawiane opracowanie powstało na podstawie naszych doświadczeń w zakresie leczenia dzieci z urazami nerek u dzieci, prowadzonego z uwzględnieniem standardów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego [8].

Materiał i metoda

Od 1992 do 2006 roku hospitalizowano z powodu urazów układu moczowego 198 dzieci. Urazy nerek wystąpiły u 187 dzieci w wieku od 8 miesięcy do 18 lat (średni: 11,6 roku). U siedmiu pacjentów urazy dotyczyły cewki, a u czterech moczowodu. Wśród przyczyn urazów nerek najczęściej były to urazy tępe (181 dzieci). W mechanizmie deceleracji doszło do uszkodzeń nerki u czterech chorych. Dwóch pacjentów było hospitalizowanych z powodu ran penetrujących: nabicie na pręt stalowy i rana zadana nożem u nastolatka. Po ocenie radiologicznej: USG i TK z kontrastem kwalifikowano pacjentów według pięciopunktowej skali AAST. Leczenie zachowawcze zastosowano u 157 dzieci (83,9%). W poszczególnych grupach według skali AAST u trzydziestu trzech chorych uszkodzenie było małego stopnia I/II, siedemdziesięciu siedmiu pacjentów – uszkodzenie nerki stopnia III, czterdziestu trzech stopnia IV, czterech – V stopnia. Leczenie chirurgiczne zastosowano u pozostałych trzydzieściorga dzieci (16,1%). Z powodu krwotoku zagrażającemu życiu i narastaniu krwiaka lub moczokrwiaka operowano czternastu chorych. Jedna pacjentka wymagała rewizji nerki z założeniem drenażu i zasondowaniem moczowodu z powodu późnego krwawienia. U ośmiu chorych w badaniach radiologicznych nie uwidoczniono fragmentu nerki i towarzyszył temu spadek wartości morfotycznych krwi. U siedmiu chorych zmiany urazowe dotyczyły nerek nieprawidłowych. Stosowane leczenie operacyjne:
• zaopatrzenie urazowego uszkodzenia nerki (15 dzieci),
• nefrektomie (4),
• usunięcie oderwanego bieguna (5),
• uraz nerek z wadami wrodzonymi: wodonercze (6), nerka podkowiasta (1).

U pacjentów po urazie, u których stwierdzano istnienie wady wrodzonej nerki, wstępnie wytwarzano nefrostomię, a później, po uzupełnieniu diagnostyki i poprawie stanu ogólnego dziecka, przeprowadzano zabieg radykalny z powodu wady. Gdy okoliczności na to pozwalały, a stan ogólny pacjenta jest dobry, można wykonać zaopatrzenie nerki i korekcję wady jednoczasowo.

Usunięcie nerki przeprowadzono u czterech pacjentów. U trzech z powodu rozkawałkowania nerki i uszkodzenia naczyń, a u jednego z powodu pojawienia się krwawienia późnego i nadciśnienia tętniczego, niepoddającego się leczeniu zachowawczemu.

W celu rewizji nerki stosowano cięcie pośrodkowe od wyrostka mieczykowatego w linii białej z ominięciem pępka lub szerokie poprzeczne w nabrzuszu. Po nacięciu otrzewnej ściennej tylnej od więzadła wieszadłowego dwunastnicy (Treitza) ku dołowi równolegle do żyły krezkowej dolnej, odsłaniano naczynia nerkowe ujmując je na podwiązki. Po rozpreparowaniu torebki tłuszczowej identyfikujemy uszkodzenie oraz oceniamy stan ukrwienia nerki. Pęknięcia szczelinowate zaopatrujemy pojedynczymi szwami rozpuszczalnymi na podkładkach naturalnych (tłuszcz okołonerkowy, sieć) lub syntetycznych (gąbka hemostatyczna). W przypadkach pęknięcia pełnej grubości miąższu, w rozległych uszkodzeniach przed zeszyciem wytwarzamy nefrostomię. Jeżeli pęknięciu ulega nerka wodonerczowato zmieniona z powodu zwężenia podmiedniczkowego, u pacjentów z dobrym stanem ogólnym wykonujemy jednoczasowo korektę wady z wytworzeniem przetoki nerkowo-skórnej i ewentualnie zakładamy cewnik szynujący zespolenie. W przypadku oderwania bieguna nerki usuwamy go, a następnie po zamknięciu kielicha górnego bądź dolnego uszczelniamy hemostatycznie miejscowy ubytek powięzią lub tkanką tłuszczową. Leczenie zachowawcze polegało na zaleceniu bezwzględnego leżenia, zastosowaniu osłonowo antybiotyku (najczęściej cefalosporyny II generacji), leków przeciwbólowych i ewentualnie przetaczania krwi lub osocza świeżo mrożonego (FFP). Wykonywano badania morfologii krwi, a także: mocz ogólny, poziom mocznika i kreatyniny i parametry równowagi kwasowo-zasadowej. Badania ultrasonograficzne wykonywano w dniu przyjęcia, w drugiej dobie i w piątej (ryc. 1). U czterdziestu ośmiu chorych (25,7%) po urazach nerek ze względu na anemizację konieczne było podanie krwi. Czas pobytu pacjentów w Klinice wynosił od 6 do 20 dni.

Powikłania podzielono na wczesne i późne. Wczesne powikłania, czyli takie, które wystąpiły bezpośrednio po urazie w pierwszych trzech dobach.
Wczesne powikłania:
• krwawienie ze znacznym spadkiem hematokrytu, wymagające przetoczenia uzupełniającego koncentratu krwinek czerwonych (48 chorych),
• wystąpienie dużego moczokrwiaka (24),
• zakażenie moczokrwiaka (2).
Późne powikłania:
• pojawienie się nadciśnienia tętniczego – powyżej 95 percentyla (10),
• krwawienie późne (2).

Z powodu późnego krwawienia jeden pacjent wymagał przeprowadzenia zabiegu nefrektomii, a druga pacjentka rewizji nerki, drenażu krwiaka i zasondowania moczowodu. Zakażenia dróg moczowych w badaniach kontrolnych wystąpiły u trzech chorych.

Wyniki

Po zakończeniu leczenia szpitalnego u pacjentów po urazach nerek wykonywano kontrolne badania obrazowe: po sześciu tygodniach USG, a po trzech miesiącach scyntygrafię nerek lub urografię dożylną, a w wątpliwych przypadkach – tomografię komputerową. W badaniach tych oceniano funkcję wydzielniczą nerki i obecność blizn.

U 24% pacjentów w badaniu renoscyntygraficznym stwierdziliśmy pogorszenie funkcji nerki powyżej 15% w porównaniu z nerką zdrową. Jest on zgodny z ocenami prezentowanymi przez innych autorów [5,6,9,10].

Kontrolne badania ciśnienia krwi RR wykazały wzrost ciśnienia u dziesięciu chorych. U sześciu z nich stosowano leki obniżające ciśnienie krwi przez okres sześciu miesięcy aż do uzyskania jego normalizacji. U jednego chorego utrzymujące się nadciśnienie tętnicze oraz upośledzenie funkcji nerki (30% całkowitego klirensu) ustąpiło dopiero po wykonanej nefrektomii. W 83,9% pacjentów po urazach nerek w naszej Klinice zastosowaliśmy leczenie zachowawcze i było ono wystarczające. Jedynie 16,1% wymagało leczenia chirurgicznego we wczesnym okresie po urazie nerki.

Porównując otrzymane wyniki z ocenami prezentowanymi w piśmiennictwie nie stwierdziliśmy istotnych różnic w wynikach leczenia u pacjentów leczonych wstępnie bardziej agresywnie, z chorymi kwalifikowanymi do leczenia według AAST i z zachowawczym postępowaniem u chorych po urazach nerek [2,6,10,11].

Dyskusja

Nerki u dzieci są bardziej narażone na urazy ze względu na specyfikę budowy anatomicznej. Są proporcjonalnie większe, czasami mają jeszcze budowę zrazikową, a także są gorzej chronione przed urazem z powodu mniejszej torebki tłuszczowej, słabiej wykształconych mięśni, bardziej elastycznych elementów kostnych ochraniających nerkę i dość częstego występowania nerek nieprawidłowych [4,5,9].

Analizowano, czy w przypadku dzieci należy stosować skalę i kryteria używane u dorosłych. Stosowanie tych samych kryteriów pozwala na standaryzację postępowania u wszystkich chorych. Prace publikowane po 2004 roku wykazują, że z powodzeniem można stosować te same kryteria u dzieci [3,4,6,7,9].

Podczas przeprowadzania wywiadu i badania fizykalnego ustalamy: mechanizm urazu, jego rozległość i oceniamy objawy, takie jak: ból, otarcia i zasinienia, badalny guz, opór w obrębie jamy brzusznej. Nie stwierdzono bezpośredniego związku między obecnością lub stopniem nasilenia krwiomoczu, a ciężkością urazu, jednakże krwiomocz lub krwinkomocz są obserwowane u większości chorych. Brak krwiomoczu lub krwinkomoczu nie świadczy o braku uszkodzenia nerki [6,10,11].

Badania radiologiczne rozpoczynamy od badania USG lub TK jamy brzusznej i tak jak większość autorów uważamy, że złotym standardem postępowania jest tomografia komputerowa z kontrastem [3,5,12,13]. Podczas badania TK, wykonujemy zdjęcie rentgenowskie po piętnastu minutach od podania kontrastu, w celu zobrazowania drugiej nerki oraz górnych dróg moczowych i spływu kontrastu.

Stosowane obecnie w Klinice skale (skala pięciopunktowa oraz podział na małe i duże urazy) umożliwiają zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniej grupy w celu zastosowania właściwego leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Istotne jest podczas kwalifikowania określenie, czy uraz dotyczy jednej bądź obu nerek, a także, czy doszło również do obrażeń innych narządów. Współistniejące obrażenia innych narządów miąższowych są wskazaniem do interwencji chirurgicznej [6,11,12,13].

W 70-85% stwierdzane urazy klasyfikowane są jako urazy małe i nie wymagają interwencji chirurgicznej. Istnieją nadal jeszcze kontrowersje, czy w przypadku urazów zakwalifikowanych do grup III i IV, a nawet V właściwe jest leczenie zachowawcze. Coraz więcej jednak autorów uważa, że poprawnie prowadzone leczenie zachowawcze jest wystarczające u większości pacjentów [6,9,10,12,13]; również w Klinice przyjęto tę zasadę postępowania.

Wskazania do chirurgicznej interwencji po tępym urazie nerki dzielimy na bezwzględne, czyli na pewno wymagające interwencji chirurgicznej, i względne. Wskazania bezwzględne:
• utrzymujący się zagrażający życiu krwotok z nerki lub szypuły nerkowej,
• oderwanie szypuły naczyniowej,
• krwiak narastający lub tętniący,
• uraz wielonarządowy,
• uraz na podłożu nerki patologicznej.
Rany penetrujące, wskazujące na uszkodzenia nerki lub innych narządów, wymagają także interwencji chirurgicznej. Do względnych wskazań do rewizji nerki urazowej zaliczamy:
• brak zakontrastowania części lub całej nerki,
• wczesne narastanie krwiaka lub moczokrwiaka,
• wystąpienie zakażonego moczokrwiaka [3,4,6,9,13,14].
Większość operowanych pacjentów w naszym ośrodku zakwalifikowanych było do grup IV i V według skali AAST. U siedmiu chorych urazy wystąpiły na podłożu nerki patologicznie zmienionej i wymagały leczenia operacyjnego. Optymalny czas na podjęcie leczenia operacyjnego to okres od drugiej do siódmej doby. Przy braku wskazań do nagłej interwencji zabieg przeprowadzano po ustabilizowaniu chorego i wykonanych badaniach diagnostycznych.

Powikłania występujące w trakcie leczenia nerek urazowych możemy podzielić na wczesne i późne. Wśród późnych obserwowane jest zjawisko wystąpienia krwawienia wtórnego jako następstwo powstania przetoki tętniczo-żylnej lub powstanie tętniaka rzekomego. Ponowne krwawienie po urazie nerki powstaje w mechanizmie ponownego udrożnienia tętnicy po wchłonięciu częściowym skrzepu, a poprzez to zmniejszenie stabilizacji krwiaka, zmniejszenie ucisku i ciśnienia [3,6,13,15].

Część autorów uważa, że zastosowanie leczenia zachowawczego redukuje procent nefrektomii. Istnieje hipoteza, że krwawienie stabilizowane jest przez nienaruszoną powięź Geroty, a przecięcie jej w trakcie zabiegu operacyjnego powoduje niekontrolowane krwawienie i może doprowadzić do konieczności wykonania nefrektomii. Nie stwierdzono pogorszenia funkcji nerek między grupami leczonych chirurgicznie i zachowawczo [9].

Procent pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po leczeniu zachowawczym urazów nerek oceniany jest przez różnych autorów na od 0% do 55% [6,9,15]. W naszym materiale nadciśnienie wystąpiło u dziesięciu pacjentów jako powikłanie późne, co stanowi 6%. Nadciśnienie u pacjentów po urazie nerki powstaje na skutek nadmiernego wydzielania reniny, spowodowanego zakrzepicą tętnicy nerkowej, lub uciśnięciem miąższu nerki przez krwiak lub bliznę.

Uważamy, że skala AAST pozwala na właściwe prowadzenie leczenia u dzieci. Liczne doniesienia, a także nasze wnioski potwierdzają, że u większości chorych postępowanie zachowawcze jest wystarczające w stopniach od I do IV [9,14,15]. Jednakże konsekwencją tak przyjętego postępowania jest duży procent pacjentów wymagających transfuzji krwi. Schemat leczenia zachowawczego przedstawiono w tabeli III.

Wnioski

1. Użycie kryteriów i skali stosowanych u dorosłych znajduje również zastosowanie u dzieci.
2. W stopniu III i wyższym (według AAST) i przy uszkodzeniach innych narządów miąższowych jamy brzusznej lub przy współistniejących wadach wrodzonych nerek konieczne jest leczenie operacyjne.
3. U pozostałych chorych stabilnych hemodynamicznie i bez nadciśnienia tętniczego leczenie zachowawcze jest wystarczające i w naszym materiale stanowiło 83,9%.
4. Późna ocena morfologii i czynności nerki pourazowej dokonywana w okresie od 3 do 6 miesięcy po urazie wykazywała w większości przypadków dobrą, chociaż obniżoną w części przypadków funkcję.
5. Możliwość wystąpienia nadciśnienia tętniczego, zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie u dzieci po urazach nerek, wymaga jego stałego monitorowania.

1. Nguyen MM, Das S: Pediatric renal trauma. Urol 2002, 59, 762-767.
2. Urbanowicz W, Górska M, Górniak M: Urazy układu moczowego na tle tępych urazów brzucha. Pol Przeg Chir 1997, 1, 74-77.
3. Salem HK, Morsi HAA, Zakaria A: Management of high-grade renal injures in children after blunt abdominal trauma: Experience of 40 cases. J Ped Urol 2007, 3, 223-229.
4. Broghammer JA, Langenburg SE, Smith SJ, Santucci RA: Pediatric Blunt Renal Trauma: Its conservative management and patterns of associated injures. Urol 2006, 67, 823-827.
5. Urbanowicz W: Urazy u dzieci. Wyd. PZWL 2000, 145-146.
6. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G et al: Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int 2004, 93, 937-954.
7. Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI et al: Evidence-based validation of the predictive value of the Amercian Association for the surgery of trauma kidney injury scale. J Trauma 2007, 62, 933-939.
8. T H Lynch, L Martinez-Pineiro, E Plas et al: EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol 2005, 47, 1-15.
9. El-Sherbiny MT, Aboul-Ghar ME et al: Late renal functional and morphological evaluation after non-operative treatment of high-grade renal injuries in children. BJU Int 2004, 93, 1053-1056.
10. Onen A, Kaya M, Cigdem MK et al: Blunt renal trauma In children with previously undiagnosed pre- existing renal lesions and guidelines for effective initial management of kidney injury. BJU Int 2002, 89, 936-941.
11. Wessel LM, Scholz S, Jester I et al: Management of kidney injuries in children with blunt abdominal trauma. J Ped Surg 2000, 35, 1326-1330.
12. Russell RS, Gomelsky A, McMahon DR et al: Management of grade IV renal injury in children. J Urol 2001, 166, 1049-1050.
13. Heynes C: Renal trauma: indications for imaging and surgical exploration. BJU Int 2004, 93, 1165-1170.
14. Philpott JM, Nance ML, Carr MC et al: Ureteral stenting in the management of urinoma after severe blunt renal trauma in children. J Ped Surg 2003, 38, 1096-1098.
15. Margenthaler JA, Weber TR, Keller MS: Blunt renal trauma in children: experience with conservative management at a pediatric trauma center. J Trauma 2002, 52, 928-932.

Wiesław Urbanowicz
Klinika Urologii Dziecięcej
Collegium Medicum
ul. Wielicka 265
30-663 Kraków
tel. (012) 657 21 31
klinurol@gmail.com