PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawazdanie z pobytu naukowego w klinice urologicznej w Insbrucku
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/4.

autorzy

Bolesław Kuzaka

Dzięki staraniom mojego Nauczyciela Pana Profesora Stefana Wesolowskiego oraz Jego osobistym kontaktom, otrzymałem 3 miesięczne stypendium austriackie. Szkolenie odbyłem w uniwersyteckiej klinice urologicznej w Innsbrucku (Kie­rownik: prof. dr med. Hans Marberger) od 3.08 do 22.10.1978 r. W skład Kliniki wchodzą: Oddział „Północ" (Nord Station), liczący 31 łóżek, Oddział „Południe" (Sud Station) 35 łóżek, Oddział Dziecięcy (Kinder Station) 12 łóżek, oraz Oddział Specjalny (Sonder Station) 4—8 łóżek prywatnych profesora. W sumie klinika liczy 80 łóżek. Praca w klinice rozpoczyna się o 7S0 i trwa do 19M z przerwą od 1300— —1545. Lekarze pracują w 4 zespołach (Oddziały: „Północ", „Południe", „Dziecię­cy" i Ambulatorium. Dodatkowo wyznaczony jest 1 lekarz, który opiekuje się wszystkimi chorymi profesora. Zmiana zespołów następuje na początku każdego semestru; zespoły liczą po 3—4 lekarzy. W Ambulatorium pracuje 3 lekarzy w go­dzinach pracy kliniki. W nocy dyżuruje 1 lekarz, drugi jest pod telefonem. Kli­nika pełni stały ostry dyżur. Odprawa lekarska odbywa się codziennie oprócz so­bót i niedzieli o 1545. Dokumentacja w klinice prowadzona jest przez 5 sekretarek, które przepisują wszystko z dyktafonów. Historia choroby dla jednego chorego jest zawsze ta sama, bez względu na to ile razy przebywa on w klinice czy szpi­talu, dodawane są tylko nowe strony. Kart informacyjnych takich jak u nas nie ma, są tylko listy do lekarzy, którzy skierowali chorego do leczenia.

Klinika prof. H. Marbergera jest szeroko znana w świecie z licznych osiągnięć w dziedzinie urologii. Szczególnie duży wkład wnosi przez opracowywanie i wpro­wadzanie do codziennej pracy klinicznej zagadnień: andrologicznych, wad, wro­dzonych cewki, leczenia zwężeń i urazów cewki moczowej oraz poprzez dobre wyniki uzyskane w leczeniu przerostu gruczołu krokowego i guzów pęcherza mo­czowego na drodze endoskopowej.

Te dwa ostatnie tematy ze szczególną pasją uprawia profesor. Zabiegi operacyj­ne na cewce moczowej oraz elektroresekcja guzów pęcherza (TUR) i prostaty (TUPR) wykonywane są z wyjątkową zręcznością i godne są zobaczenia. ŁatwośJ i szybkość operowania zadziwia obserwatora i daje mu niepowtarzalną okazję do poznania tego trudnego działu urologii. Podczas wykonywania tych operacji pro­fesor zawsze ma czas i cierpliwość, aby dokładnie i jasno pokazać trudności tech­niczne i sposoby ich rozwiązywania. Prof. H. Marberger włada biegle niemieckim, angielskim, francuskim, włoskim, szwedzkim, łaciną i greckim, daje Mu to nie­zwykłą łatwość przekazywania wiadomości.

Widziane operacje i metody lecznicze

Nerki. Urazy. U każdego chorego, u którego po wypadku stwierdza się krwio­mocz lub inne objawy uszkodzenia wykonuje się urografię a w razie potrzeby inne badania radiologiczne. Jeśli obraz urograficzny wykaże przechodzenie kon­trastu poza obręb nerki, odsłania się ją operacyjnie.

Torbiele nerkowe. W diagnostyce stosuje się urografię, ultrasonografie i arterio­grafię. Duże torbiele operuje się, przy małych zajmuje się stanowisko wyczeku­jące. Operacje wytwórcze na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym. Najczęś­ciej wykonuje się operację Hynes-Andersona bez cewnika modelującego i bez wytwarzania przetoki nerkowej. Wyjątkowo tylko, przy dużym znis7czeniu miąż­szu nerkowego, pozostawia się przetokę nerkową („loop nephrostomy"). Po wszyst­kich operacjach plastycznych w 10 dni wykonuje się urografię, biorąc do oceny zdjęcie po 20 minutach. Następną urografię wykonuje się po 3 miesiącach.

Operacje kamicy nerkowej. Przy większej liczbie kamieni niż 1. jeśli sa trud­ności w ich znalezieniu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie na stole operacyj­nym, stosuje się także pyeloskopię, która znacznie pomaga w znalezieniu kamieni. Do płukania nerki używa się specjalną igłę kulkową (Steinsauger). którą można wyginać w różnych kierunkach. Znacznie lepiej i pewniej utrzymuje się ona w kielichu nerkowym niż cewnik. Płukanie nerki w operacjach kamicy trwa dłu­go i daje dobre wvniki, bowiem wypłukuje się wiele kamieni Chorzy z kamicą są w stałej kontroli specjalnie wydzielonego ambulatorium (Steinambulanz).

Guzy nerek. W rozpoznawaniu stosuje się urografię, ultrasonografie oraz arterio­grafię. Jeśli na podstawie badania arteriograficznego ocenia się, że guz jest nie-operacyjny to od razu wykonuje się embolizację, Jeśli zaś guz iest operpcyiny, to wprowadza się inny cewnik z balonikiem, który zatyka tętnicę nerkową i cho­rego przewozi się od razu na salę operacyjną. Wycięcie nerki z powodu guza wy­konywane jest zawsze z dostępu przezotrzewnowego. Cięcie skórne zaczyna się spina iliaca anterior superior, biegnie do wyrostka mieczykowatego mostka i da­lej do spina iliaca anterior superior po stronie przeciwnej, otwiera się otrzewną, przecina się ligamentum falciforme hepatis, dochodzi się do raczyń nerkowych. Osobno podwiązuje się tętnicę i żyłę, usuwając w tym momencie cewnik embo-lizujący.

Przezskórne wytworzenie przetoki nerkowej. Od kwietnia 1978 r. wykonano 21 takich operacii. Chory leży na brzuchu jak do biopsii nerki. W połowie od­ległości między łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej oraz na szero­kość dłoni+2 cm od kręgosłupa wkłuwa się specjalną grubą igłę do dolnego kie­licha Po upewnieniu się na ekranie telewizyjnym, że igła znajduje się w dolnym kielichu, wprowadza się przez nią cienką prowadnice, po któej z kolei cewnik. Gdy zaczyna wypływać mocz zabieg jest skończony. Później przez stopniowe roz­szerzanie przetoki można wprowadzać coraz grubsze cewniki aż do nr 24 Charr.

Przeszczepienie moczowodów w przypadkach odpływu pęcherzowo-moczowodo-wego. Najczęściej wykonuje się operację Leadbetter-Politano, następnie Gregoira, czasami Paąuina. Dostęp z cięcia Pfannenstiela, odpreparowanie tylnej ściany pę­cherza aż do ujść moczowodów. Dalej operacja odbywa się w zależności od me­tody z otwarciem pęcherza lub nie. Pęcherz zaszywa się dwoma piętrami szwów pojedynczych. Pozostawia się przetokę nadłonową.

Raki pęcherza. Stosuje się klasyfikację Jewetta i Stronga (O, A, B1, B2, C, D1. D0). Elektroresekcja guza w połączeniu z napromienianiem jest zarówno le­czeniem definitywnym jak i paliatywnym leczeniem w guzie nie nadającym się do całkowitego usunięcia. Wyniki elektroresekcji w stadium A i B, są dobre, w stadiach Bo i dalszych są złe. Nie są jednak gorsze jeśli porównuje się je z wy­nikami cystektomii, zwłaszcza jeśli łączy się je z napromienianiem i chemiotera­pią. Od 2 lat stosuje się w klinice w początkowych stadiach raka pęcherza Adri-blastinę we wlewkach dopęcherzowych. Lek w ilości 40 mg rozpuszcza się w 20 ml. 0,9% NaCl i podaje się 2 razy w tygodniu, w sumie 15 razy. Jeśli nie ma poprąwy wykonuje się wycięcie pęcherza. W trakcie leczenia bada się chorego co 3 miesiące wykonując biopsję.

Prostatektomia nadłonowa. Tego rodzaju operację wykonuje się rzadko w przy­padkach kiedy gruczolak jest bardzo duży, celem kształcenia młodych urologów oraz wtedy kiedy zwężenia cewki uniemożliwiają wprowadzenie instrumentu. Gru­czolak wyłuszcza się dwuręcznie. Krwawienie opanowuje się przez założenie szwu podobnego do Jouvary. Pęcherz zaszywa się dwoma półciągłymi szwami w kształ­cie litery „U", które następnie zawiązuje się razem. Cewnik z pęcherza usuwa się po 5—7 dniach. Przezcewkowa elektroresekcja prostaty (TURP). 90% wszystkich gruczolaków usuwanych jest na drodze przezcewkowej. W roku 1977 wykonano 612 takich operacji, a w 1978 do października 465. Operację wykonuje się w znie­czuleniu nadoponowym lub lędźwiowym. Zasadą przyjętą jest aby TURP nie trwała dłużej niż 1 godzinę, jeśli operacja miałaby trwać dłużej, rozkłada się ją na 2 etapy i kończy się po 5 dniach. Wykonywanie TURP dłużej niż 1 godzinę zwiększa znacznie niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu poresekcyjnego. W cza­sie jednej TURP usuwa się przeciętnie 40 gramów tkanki. Podczas operacji często wykonuje się płukanie pęcherza za pomocą ewakuatora ELLIKA, w sumie zu­żywa się około 40 litrów wody pobieranej prosto z kranu wodociągowego i przy­gotowywanej do użycia w maszynie o nazwie Sabepha-Galliat typ 508—09 (Ham­burg). Przy każdej TURP podaje się choremu 10% Mannitol, aby forsować diu­rezę, a kiedy zaczynają się pojawiać oznaki zespołu poresekcyjnego przetacza się 100—200 ml 5% NaCl. Po zakończeniu operacji wprowadza się cewnik do pęche­rza nie grubszy niż 18—20 Charr; ma to zapobiegać powstawaniu zwężeń cewki. Cewnik pokryty jest silikonem (spray), ułatwiający odpływanie wydzieliny cew­kowej. Przez 1—2 stosuje się płukanie pęcherza w systemie „zamkniętym" oraz podaje się antybiotyki pod kontrolą posiewów moczu i leko wrażliwości.

Rak gruczołu krokowego. W przypadkach raka gruczołu krokowego wykonuje się biopsję przez krocze. Jeśli badanie histologiczne potwierdzi podejrzenia raka, wykonuje się podtorebkową orchiektomię. Jeśli chory ma bóle stosuje się Hon-van i rentgenoterapię, a w przypadkach trudności w oddawaniu moczu TURP. Od bieżącego roku wprowadzane jest w klinice postępowanie oparte na zasadach le­czenia raka prostaty podanych przez American Urological Association. Klasyfi­kacja ta jest następująca: A, — w 3 wycinkach przy TURP jest carcinoma, A2 — więcej niż 3 wycinki zawierają komórki rakowe lub jest on wysoko zróżnicowa­ny, w badaniu per rectum nie ma żadnych podejrzeń co do raka B1 — per rectum wyczuwa się stwardnienie mniejsze niż 1,5 cm, B2 — stwardnienie większe niż 1,5 cm, C1 i C2 postacie zaawansowane bez obecności przerzutów, D1 i D2 posta­cie zaawansowane przy obecności przerzutów. W stadium A1 chorzy są okresowo badani, leczenia nie stosuje się, A 2 — napromienianie lub J125, B1 — napromie­nianie, prostatektomia radicalis lub J125, C1 i C2 — napromienianie orchiektomia subcapsularis, Honvan, D1 i D 2 — leczenie objawowe.

Cewka moczowa. Urazy. Bezpośrednio po wypadku wykonuje się urografię, a następnie urethrografię; wystarcza to do ustalenia rozpoznania. Nie stosuje się cewnikowania diagnostycznego. W leczeniu dąży się zawsze do zespolenia końców rozerwanej cewki „koniec do końca". Po wykonaniu zespolenia pozostawia się cewnik modelujący, który przechodzi przez całą cewkę i wychodzi obok cewnika cystostomijnego. Zwykle usuwa się go na 10 dzień, cewnik z przetoki nadłonowej nieco później.

Zwężenia. Stosuje się rozcięcie zwężenia podczas urethroskopii według techni­ki opisanej przez Moormanna. Jeśli jest nawrót zwężenia najczęściej wykonuje się wtedy „One-Stage-Harnrohrenplastik". Chory leży w pozycji ginekologicznej. Cię­cie skórne w kształcie odwróconej litery „Y". Po wypreparowaniu cewki wycina się zwężenie, kikuty cewki ścina się skośnie i następnie każdy z nich rozcina się na długość około 3 cm. Zespolenie tak przygotowanych kikutów cewki wykonuje się Vicrylem 0000. Pozostawia się cewnik modelujący, przechodzący przez całą cewkę i wychodzący obok cewnika cystostomijnego. Usuwa się go na 10 dzień. Zawsze po jego usunięciu wykonuje się urethrografię, a jeśli ona wykaże dobrą drożność zespolenia usuwa się cewnik z przetoki nadłonowej. W epispadiasis wy­konuje się operację Younga, w hypospadiasis dąży się zawsze do wykonania operacji jednoetapowej.

Wnętrostwo leczy się najpierw hormonalnie, następnie zaś wykonuje się opera­cyjne sprowadzenie jądra do moszny. W guzach jąder stosuje się: orchiektomię, w nasieniakach dodatkowo napromienianie, zaś w nienasieniakowatych guzach dodatkowo pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych i chemioterapię.