english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Uraz nerki może być przyczyną nadciśnienia tętniczego. Fakt wza­jemnego związku obu tych zjawisk jest znany od dawna i był przed­miotem wielu prac doświadczalnych i klinicznych (3, 5, 9). Natomiast zaskakującym wydaje się większa podatność na urazy nerki dysplas­tycznej, mniejszej rozmiarami, a więc pozornie, z mniejszym prawdo­podobieństwem ulegającej uszkodzeniom mechanicznym. Poza dysplazją podatność nerki na urazy mogą powodować: wodonercze, ektopia, guz Wilmsa, różnego typu zaburzenia rozwojowe. (1, 2, 4, 6, 7). Ilustracją praktycznej wagi wspomnianego problemu może być opisany poniżej przypadek.

Opis przypadku. K. E. lat 36 (nr hist. chor. 1325/6845) przyjęty do II Kliniki Chorób Wewnętrznych AM w Gdańsku w maju 1974 roku celem ustalenia wska­zań do leczenia operacyjnego nadciśnienia tętniczego. Z zawodu monter, pracow­nik Stoczni Gdańskiej. W styczniu 1974 r. doznał urazu nerki prawej, złamania żeber oraz stłuczenia klatki piersiowej po upadku z platformy ciągnika, z wyso­kości około 6 m. Bezpośrednio po upadku trafił do Kliniki Chirurgii Urazowej AMG (nr hist. chor. 1545/1571 — 74) — obserwowano wówczas krwiomocz i krwin-komocz a wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 140/80—150/90. W wykonanej w dniu 25.01.1974 r. arteriografii tętnic nerkowych (doc. dr A. Jungowska) stwier­dzono pęknięcie poprzeczne w górnej 1/3 nerki prawej, duży obszar niedokrwienia poniżej szczeliny pęknięcia, cechy krwawienia śródmiąższowego, podtorebkowego i zaotrzewnowego.

W marcu 1974 r. po raz pierwszy stwierdzono u chorego nadciśnienie tętnicze (190/110) wśród skarg na bóle głowy o charakterze tętniącym. Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono podwyższo­ne ciśnienie tętnicze krwi (185/115), wzmożoną akcentację II tonu nad aortą oraz dodatni objaw Goldflarna po stronie prawej. Powtarzane badania ogólne moczu wykazały jedynie nieznaczną leukocyturię, posiewy moczu wypadały negatywnie, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy wynosił odpowiednio 36 mg% i 1,04 mg%.

Wartości ciśnienia tętniczego przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego wa­hały się w granicach 170/110—190/120, a po jego wdrożenia (Propranolol+Hydro-chlorothiazid) wynosiły 130/90—160/100). Wobec obrazu klinicznego jak powyżej oraz spadku wartości ciśnienia tętniczego po leczeniu nie znaleziono bezwzględ­nych wskazań do nefrektomii i poddano chorego rocznej obserwacji w Pokraczni Zespołów Nad ciśnieniowych AM w Gdańsku. Mimo systematycznie przyjmowa­nych, w stale zwiększanych dawkach, leków hypotensyjnych, utrzymywały się silne bóle głowy, wartości ciśnienia tętniczego wykazywały tendencje wzrostowe. W związku z tym w kwietniu 1975 r. chorego hospitalizowano w II Klinice Cho­rób Wewnętrznych celem ponownego rozpatrzenia wskazań do leczenia operacyj­nego (nr hist. chor.1094/5521). Wykonane w dniu 25.04.75 selektywne badanie ak­tywności reninowej osocza (metodą radioimmunologiczną) dały następujące wy­niki: lewa żyła nerkowa 2,50 ng/ml godz., prawa żyła nerkowa — 3,36 ng/ml godz., żyła próżna dolna — 2,56 ng/ml godz. (wskaźnik lateralizacji — 1,34). Wobec utrzymujących się wysokich wartości ciśnienia tętniczego, średnie około 180/120 z okresowymi zwyżkami do 230/150, oraz ww. wyników badań dodatkowych zde­cydowano się na wykonanie prawostronnej nefrektomii.

Zabieg operacyjny wykonano w Klinice Urologicznej w dniu 13.08.75 r. usuwa­jąc nerkę prawą, którą następnie poddano badaniu w Zakładzie Anatomii Pa­tologicznej AMG (kierownik — prof. dr E. Boj). Przeprowadzone badania hist.--pat. wykazały dysplazję nerki prawej, śródmiąższowe wieloogniskowe przewlek­łe zapalenie, stan po urazie nerki (ognisko krwotoczne dolnego bieguna nerki oraz krwiak torebki).

Po wykonanym zabiegu operacyjnym chory powrócił do II Kliniki Chorób Wewnętrznych celem wykonania badań kontrolnych. Ciśnienie tętnicze znormali­zowało się zupełnie (120/80), odczuwane dotychczas dolegliwości ustąpiły. Badania ogólne moczu zmian nie wykazywały, poziom mocznika w surowicy krwi wyno­sił 36 mg%, poziom kreatyniny — 1,5 mg°/o.

Obecnie chory pozostaje pod opieką Poradni Zespołów Nadciśnieniowych AMG — powtarzane kontrole ciśnienia tętniczego wykazują, że normalizacja ciśnienia jest trwała.

Omówienie

W przedstawionym przypadku związek przyczynowy między dozna­nym urazem a rozwojem nadciśnienia tętniczego nie ulegał wątpliwości. Ponieważ jednak chirurgiczne leczenie uszkodzenia nerki nie zawsze normalizuje ciśnienie tętnicze (3, 8) wskazania do zabiegu operacyjne­go należy rozważać szczególnie starannie. Podjęta próba leczenia za­chowawczego nadciśnienia tętniczego nie dała pozytywnych wyników.

Chorego ponownie hospitalizowano wykonując szereg badań dla oce­ny dynamiki nadciśnienia m.in. cewnikowanie obu żył nerkowych z ozna-czaniem aktywności reninowej osocza. Wynik tego badania pozwolił na ostateczne ustalenie wskazań do nefrektomii. Wykonany zabieg opera­cyjny dał trwałą normalizację ciśnienia tętniczego. Zaskakującym dla nas było to, że w usuniętej nerce badaniem hist.-pat. stwierdzono cechy pierwotnej dysplazji. Dopiero po zapoznaniu się z piśmiennictwem stwierdziliśmy, że zdaniem niektórych autorów (2, 4, 6) nerka z zabu­rzeniem rozwojowym jest, wbrew pozorom, bardziej wrażliwa na uraz.

Wnioski

W przypadkach nadciśnienia tętniczego występującego po urazie ner­ki należy myśleć o możliwej pierwotnej nieprawidłowości, która zwięk-sza wrażliwość na uraz.

1. Clegg B. V.: Renal disease revealed during investigation of renal trauma. Canad. Med. Ass. J., 1969, 101, 264.
2. Czereda T., Knast W., Wędlikowski A.: Urazy nerek. Wiad. Lek., 1966, 19, 1049.
3. Crant R. P. i in.: Renal trauma and hypertension. Am. J. Cardiol., 1971, 27, 173.
4. Hicks Ch. C, Lewis E. L.: Trau­matic ropture of horseshoe kidney. J. Trauma, 1977, 17, 158.
5. Mazo E.: Traw-ma poczki kak priczina arterialnej gipertomii. Urol. i Nef., 1968, 4, 24.
6. Morse T. S., Smith J. P., Howard W. i in.: Kidney injuries in chidren. J. Urol., 1967, 98, 539.
7. Slade N., Evans K., Roylance J.: The late results of closed renal injuries. Brit. J. Surg., 1961, 49, 194.
8. Thompson G.: Results of nephrectomy in hypertensive patients. J. Urol., 1957, 77, 358.
9. Zajączkowski T.: Nadciśnie­nie tętnicze po urażeniu nerki. Pol. Przegl. Chir., 1969, 11, 1546.

II Klinika Chorób Wewnętrznych Instytutu Chorób Wewnętrznych AM
ul. Dębinki 7
80-952 Gdańsk

Praca wpłynęła do redakcji: 24.I.1978.