PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przygotowanie dzieci z patologią dróg moczowych do przeszczepu nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/Supl. 1.

autorzy

Piotr Gastoł, Lidia Skobejko-Włodarska, Jacek Rubik, Piotr Kaliciński, Ryszard Grenda, Małgorzata Baka-Ostrowska
Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut „Pomnik – CZD” w Warszawie
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik – CZD” w Warszawie
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – CZD” w Warszawie

streszczenie

Wprowadzenie.

Przeszczep nerki (KTx) jest najlepszą formą leczenia nerkozastępczego. Dzieci z utrzymującą się patologią dróg moczowych były do tej pory dyskwalifikowane i niewpisywane na listę oczekujących na przeszczep.

Cel pracy.

W pracy przedstawiono metody i możliwości przygotowania dzieci z patologią dróg moczowych do przeszczepu nerki.

Materiały i metody.

Przedstawiono 40 dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek, które z powodu utrzymującej się patologii dróg moczowych nie były wpisywane na listę czekających na przeszczep nerki. W grupie tej znalazło się 19 chłopców po leczeniu zastawek cewki tylnej (zct), 10 dzieci z neuropatią refleksową, 6 z pęcherzem neurogennym, 2 z zespołem brzucha śliwkowatego (zbś), 1 z przetrwałą zatoką moczowo-płciową, 1 z wrodzonym zarośnięciem cewki moczowej, 1 ze spodziectwem. U pacjentów tych wykonywano cystografię i badania urodynamiczne. W grupie 19 chłopców po zct u 1 utrzymywano przetoki moczowodowo-skórne, u 3 stwierdzano odpływy pęcherzowo-moczowodowe (p-m). W badaniu urodynamicznym stwierdzono podwyższone ciśnienie mikcyjne z wydłużeniem mikcji u 7 pacjentów, pęcherz o małej
pojemności z wysokim ciśnieniem mikcyjnym u 4, pęcherz niepodatny u 4 oraz badanie prawidłowe u 4. W grupie 10 dzieci z nefropatią refleksową u 7 obserwowano utrzymujący się odpływ p-m. W badaniu urodynamicznym stwierdzono pęcherz o małej pojemności z wysokim ciśnieniem mikcyjnym u 3 pacjentów, pęcherz niestabilny u 1, pęcherz o zmniejszonej pojemności u 2 oraz badanie prawidłowe u 4. W grupie 6 dzieci z pęcherzem neurogennym w badaniu urodynamicznym u 3 stwierdzono pęcherz niepodatny, u 2 pęcherz o małej pojemności, u 1 pęcherz atoniczny. U obu chłopców z zbś stwierdzano obustronne odpływy V° oraz pęcherz niskociśnieniowy o dużej pojemności. U dziecka z przetrwałą zatoką moczowo-płciową oraz u chłopca z wrodzonym zarośnięciem cewki moczowej w badaniu urodynamicznym stwierdzono pęcherz o małej pojemności. U chłopca po rekonstrukcji spodziectwa obserwowano wysokie ciśnienie mikcyjne z powodu zwężenia ujścia zewnętrznego cewki moczowej.

Wyniki.

W grupie 7 chłopców po zct z wysokim ciśnieniem mikcyjnym u 3 wykonano docięcie resztek zastawek, u 2 podano αbloker, u 2 docięto zastawki i zastosowano αbloker. Wszyscy ci pacjenci po leczeniu zostali zakwalifikowani do przeszczepu nerki do pęcherza. Wśród 4 chłopców po zct z pęcherzem o małej pojemności u 2 przecięto zastawki, u jednego podano ditropan i αbloker oraz u jednego podjęto próbę poszerzania pęcherza przez jego mechaniczne rozciąganie. Próba poszerzania była bez efektu i pacjent ten został zakwalifikowany do KTx przy użyciu wstawki Bricker’a. Farmakoterapia u drugiego pacjenta poprawiła funkcję pęcherza i został on wpisany na listę do KTx. U jednego z pacjentów po przecięciu zastawek uzyskano powiększenie pojemności pęcherza i wpisano go na listę do przeszczepu, u drugiego pojemność pęcherza była nadal mała i zakwalifikowano go do KTx do Brickera. Wśród 4 pacjentów po zct z pęcherzem niepodatnym u jednego przecięto zastawki, u drugiego rozpoczęto
farmakoterapię ditropanem i αblokerem – u obu uzyskano poprawę i wpisano ich na listę do przeszczepu. Dwóch kolejnych z pęcherzem niepodatnym wobec stanu pęcherza od razu zakwalifikowano do przeszczepu przy użyciu wstawki Brickera. W grupie 4 pacjentów po zct z prawidłową funkcją pęcherza u jednego zamknięto przetoki m-s, u pozostałych trzech wykonano endoskopowe leczenie odpływów – pacjenci ci czekają na KTx do pęcherza. Troje dzieci z nefropatią refleksową, u których stwierdzono mały pęcherz w wysokim ciśnieniem mikcyjnym, zostały zakwalifikowane do przeszczepu przy użyciu wstawki Bricker’a, w tym jeden z jednoczasową nefrektomią. Pacjent z pęcherzem niestabilnym rozpoczął terapię ditropanem i αblokerem i został wpisany na listę do KTx. Dzieci z pęcherzem o prawidłowej funkcji oraz o zmniejszonej pojemności zostały zakwalifikowane do przeszczepu po: leczeniu endoskopowym odpływu (4 dzieci), nefroureterektomii (1 dziecko). U jednego w czasie KTx wykonano nefroureterektomię,
u drugiego podwiązano moczowód, pozostawiając nieczynną nerkę. U 2 dzieci z pęcherzem neurogennym wykonano kolocystoplastykę z przetoką Mitroffanofa i pacjenci ci czekają na przeszczep nerki do zbiornika. Troje pacjentów zakwalifikowano do przeszczepu przy użyciu wstawki Brickera. Dziecko z pęcherzem atonicznym czeka na przeszczep nerki do pęcherza. U pacjentów z zbś wykonano jednostronne nefroureterectomie. Następnie zostali zakwalifikowani do KTx z jednoczasową nefroureterectomią drugiej nerki. Dziecko z przetrwałą zatoką moczowo-płciową i małym pęcherzem zostało zakwalifikowane do przeszczepu przy użyciu wstawki Brickera. U chłopca z wrodzonym zarośnięciem cewki moczowej wykonano ureterocystoplastykę, pozostawiając wesikostomię i do takiego zbiornika przeszczepiono nerkę. Chłopiec z masywnym
zwężeniem cewki po rekonstrukcji spodziectwa miał wykonaną rozległą meatotomię i został zakwalifikowany do KTx.

Wnioski.

1. Główne patologie dróg moczowych, uniemożliwiające wpisanie dziecka na listę do KTx to zastawki cewki tylnej, nefropatia refleksowa i pęcherz neurogenny. 2. Badaniami nieodzownymi do podjęcia decyzji o wpisaniu na listę oczekujących na przeszczep nerki są cystografia i cystometria. 3. Doszczętna likwidacja przeszkody podpęcherzowej, farmakoterapia zaburzeń czynności pęcherza oraz wyleczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych pozwala na zakwalifikowanie chorego do przeszczepu nerki do własnego pęcherza. 4. W przypadku niemożności osiągnięcia dobrej funkcji pęcherza dzieci należy kwalifikować do przeszczepu przy użyciu wstawki Brickera lub do szczelnego zbiornika na mocz.