english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet jest następstwem uszkodze­nia aparatu zwieraczowego cewki moczowej. Polega ono na mimowol­nym wypływaniu moczu przez cewkę w stanach związanych ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego, na przykład podczas wysiłku fizycznego, przy kaszlu, śmiechu lub kichaniu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest chorobą spotykaną często u ko­biet. Krzeski (3) stwierdził ją u 6% kobiet leczonych w Klinice Urolo­gicznej AM w Warszawie, Mazurek (6) twierdzi, że 23°/o do 25% kobiet zgłasza się do urologa z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Tay­lor i Vatt (7) podają, że 15°/o dorosłych kobiet szuka porady urologicz­nej z tego powodu.

Choroba jest przeważnie związana z uszkodzeniem mięśni dna mied­nicy, do którego dochodzi podczas porodu. Jednakże występuje ona również u kobiet, które nie rodziły i wówczas jest spowodowana zwiot­czeniem mięśni dna miednicy, będącego wyrazem starzenia się orga­nizmu.

Zależnie od stopnia nasilenia dolegliwości wyróżniamy trzy okresy choroby: okres I — gdy nietrzymanie występuje w pozycji stojącej po wypełnieniu 150 ml płynu, okres II — gdy chore nie trzymają moczu w pozycji stojącej niezależnie od stopnia wypełnienia pęcherza i okres III — gdy chore bezwiednie oddają mocz nawet w pozycji leżącej przy najmniejszym wysiłku. Do upośledzenia czynności zwieraczy cewki mo­czowej prowadzi między innymi obniżenie dna pęcherza, w następstwie czego szyja pęcherza przybiera kształt lejka. Powoduje to utrudnienie zamykania się ujścia wewnętrznego cewki i prowadzi do bezwiednego wyciekania moczu w warunkach zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego. Obniżenie dna pęcherza przyczynia się do zwiększonego rozwarcia kąta pęcherzowo-cewkowego, widocznego na bocznych zdjęciach cystograficz-nych wykonanych w czasie mikcji. Na ogół powiększeniu ulega również kąt cewkowy zawarty między osią cewki a osią długą ciała (1, 2). In­nym istotnym elementem zaburzającym dynamikę zwieraczy jest skrócenie cewki, która ulega jednocześnie łukowatemu wygięciu wypukłością zwróconemu ku dołowi (1, 2).

Materiał własny

W latach 1963—1975 w Oddziale Urologicznym Szpitala im. Prof. Orłowskiego w Warszawie operowano 30 kobiet w wieku od 27 lat do 55 lat z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Czas trwania choro­by wynosił od 2 lat do 20 lat. U 27 kobiet stwierdzono cystocele, zaś u 16 cystocele i rektocele. 28 chorych rodziło, przy czym u 7 z nich doszło do pęknięcia krocza w czasie porodu. Pozostałe 2 chore nie rodzi­ły. U 3 kobiet, które rodziły, wysiłkowe nietrzymanie moczu wystąpiło po usunięciu macicy z powodu mięśniaków, a u jednej po uprzednim wykonaniu podwieszenia macicy. U 13 chorych już poprzednio z powo­du nietrzymania moczu wykonano plastykę przednią lub plastykę przed­nią i tylną pochwy, u jednej operację Ingelmanna-Sundberga, jedna była operowana metodą Marshalla-Marchettiego ze złym wynikiem. Wszystkie chore operowano metodą Marshalla-Marchettiego (5) w spo­sób następujący: w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym, cię­ciem Pfannenstiela odsłaniano pęcherz i przednią ścianę cewki.

Cewkę przyszywano do okostnej tylnej powierzchni spojenia łono­wego dwoma szwami katgutowymi przekłutymi przez tkankę około-cewkową po obu stronach cewki. Następnie zakładano 2 pary szwów na szyję pęcherza i dolną część przedniej ściany pęcherza przyszywając je również do okostnej spojenia łonowego. Wszystkie szwy zakładano tak, aby nie doszło do przekłucia cewki lub ściany pęcherza. Jedynie w wypadku przeciekania moczu w miejscu szwów pozostawiono dren w przestrzeni załonowej. Po zakończeniu operacji zakładano cewnik do pęcherza na kilka dni.

U większości operowanych chorych przebieg pooperacyjny był nie powikłany. Cewnik w pęcherzu utrzymywano przez 5 do 8 dni. U 4 cho­rych po usunięciu cewnika wystąpiło zatrzymanie moczu, wymagające okresowego cewnikowania przez okres od 2 do 10 dni. U 3 chorych wystąpiło zapalenie kości łonowej, u jednej zapalenie powierzchownych żył kończyny dolnej. Badania kontrolne przeprowadzono w 2 do 5 lat po operacji. Wynik dobry, to znaczy pełną kontrolę nad oddawaniem moczu uzyskano u 27 operowanych chorych. W 3 przypadkach wynik operacji nie był pomyślny. U 2 chorych nietrzymanie moczu wystąpiło bezpośrednio po operacji, u jednej po upływie roku od operacji.

Omówienie

Operacja Marshalla-Marchettiego jest na ogół skuteczną metodą le­czenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, dającą duży odsetek wyników dobrych, przy stosunkowo nieznacznym ryzyku wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Wyniki leczenia tą metodą uzyskane przez nas (90% wyników dobrych) są zbliżone do wyników uzyskanych przez autorów metody (5). Istotnym dla otrzymania pomyślnych wyników le­czenia jest prawidłowe kwalifikowanie chorych do operacji. Przy ma­łym cystocele operację tę można wykonać bez uprzedniej plastyki pochwy. Jednakże rozległe cystocele i rektocele stanowi wskazanie do wykonania plastyki pochwy, a dopiero w terminie późniejszym, jeśli zajdzie potrzeba należy wykonać operację Marshalla-Marchettiego.

Zapalenie kości łonowych jest przykrym powikłaniem tej metody le­czenia. Powikłanie to spostrzegliśmy u 3 operowanych chorych. U wszyst­kich wystąpiło ono najprawdopodobniej w następstwie przypadkowego-przekłucia pęcherza podczas zakładania szwów podwieszających pęcherz do okostnej spojenia łonowego. Przekłucie pęcherza powinno być wska­zaniem do dokładnego drenowania przestrzeni przedpęcherzowej i dłuż­szego utrzymywania cewnika w pęcherzu. W pozostałych przypadkach, w których nie zachodzi obawa przeciekania moczu do przestrzeni zało-nowej oraz nie ma krwawienia z pola operacyjnego, drenów nie zosta­wia się.

W badaniach cystouretrograficznych wykonanych u chorych przed operacją z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu stwierdziliśmy, że najbardziej stałym objawem radiologicznym towarzyszącym tej choro­bie jest obniżenie dna pęcherza i lejkowaty jego kształt. Równie często stwierdzoną zmianą było skrócenie długości cewki moczowej, natomiast rozwarcie kąta cewkowo-pęcherzowego występowało nie stale.

1. Cekański A., Kryk B.: Praktyczne zastosowanie ureterocystografii bocznej do oceny rodzaju nietrzymania moczu. Pamiętnik XVIII Zjazdu Pol. Tow. Gin. Bia­łystok 1971, str. 434.
2. Emmett J. L., Witten D. M.: Gynecologic problems re-lated to the urinary tract. W książce — Clinical Urography, tom III, str. 1949, W. B. Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto 1971.
3. Krzeski T.: Wy­niki leczenia nietrzymania moczu u kobiet sposobem Ingelmann-Sundberga. Pol. Przegl. Chir. 1961, 33.
4. Kuźnik Z.: Zaburzenia nerwowe jako jeden z czyn­ników etiologicznych w nietrzymaniu moczu u kobiet. Urologia Polska 1954, 5, 106.
5. Marshall, Marchetti, Kranz: Correctio of stress incontinence. Surg. Gyn. Obst. 1949, 88, 509.
6. Mazurek L.: Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet z podaniem własnego sposobu leczenia operacyjnego. Urologia Polska, 1952, 4, 38.

Klinika Urologiczna CMKP
ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa

Praca wpłynęła do redakcji: 24.IV.1978 r.