english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Radykalna cystektomia z totalną uretrektomią do końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku była postępowaniem zalecanym u kobiet w przypadku raka naciekającego pęcherza moczowego. Najczęściej wykonywano przy tym wstawkę jelitową (ileal conduit) lub szczelny zbiornik jelitowy (continent urinary reservoirs) [1,2]. Na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku nastąpił rozwój neurourologii. Lepiej poznano anatomię czynnościową cewki moczowej i mechanizmy odpowiedzialne za trzymanie moczu u kobiet. Pozwoliło to na opracowanie metody radykalnej cystektomii u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego - najmniej okaleczającej formy odprowadzenia moczu, oszczędzającej cewkę. Przyczyniły się do tego prace Steina, Hautmana, Tobisu i Wolskiego [1-8]. W Polsce Lorenz i Fryczkowski pierwsi (1990 i 1992 r.) wytworzyli z powodzeniem u trzech kobiet zastępczy pęcherz z jelita cienkiego, po subtotalnym wycięciu pęcherza z pozostawieniem szyi [9,10].

Do wytworzenia ortotopowego pęcherza jelitowego najczęściej stosowano u kobiet jelito cienkie i kątnicę. Użycie jelita cienkiego obarczone jest wczesnymi i późnymi powik łaniami na skutek zaburzenia gospodarki mineralnej, kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej [11]. W 2000 roku Fujisawa zaproponował użycie esicy do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego u kobiet [12]. Pęcherz esiczy formował wykorzystując technikę opisaną przez Reddego, dotychczas stosowaną u mężczyzn [13].

Autorzy prezentują własną metodę wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego u kobiet z esicy, którą dotychczas z powodzeniem stosowali u mężczyzn [14]. Jest to jedno z pierwszych doniesień o wytworzeniu pęcherza jelitowego z esicy u kobiet.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń klinicznych, dotyczących wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego z esicy u kobiet.

Materiał i metoda

Od 1997 do końca 2002 r. na oddziale urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach leczono pięć kobiet z rakiem naciekającym pęcherza moczowego. Wiek operowanych pacjentek mieścił się w przedziale 58-72 lat (średni wiek: 63 lata). Okres obserwacji trwał od 6 do 48 miesięcy, średnio 21 miesięcy. Wszystkie pacjentki wyraziły zgodę na proponowany zabieg operacyjny i zosta- ły poinformowane o innych metodach odprowadzenia moczu po cystektomii, a także o możliwości wykonania innej formy odprowadzenia moczu w przypadku stwierdzenia w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym dodatnich wyników z wycinków z szyi pęcherza i kikuta cewki.

Do zabiegu kwalifikowano pacjentki z prawidłową czynnością zwieracza cewki moczowej, i u których w badaniu cystoskopowym nie stwierdzono raka w szyi pęcherza i w cewce moczowej.

Przed operacją wykonano badania laboratoryjne, USG, urografię i tomografię komputerową. Oceniono czas trwania zabiegu, śródoperacyjną utratę krwi, czas hospitalizacji, powikłania. W okresie pooperacyjnym analizowano wyniki badań laboratoryjnych krwi, kontynencję i funkcję pęcherza esiczego.

Technika operacyjna

Po otwarciu jamy brzusznej cięciem pośrodkowym dolnym docierano do szyi pęcherza i cewki moczowej, oceniano okoliczne węzły chłonne. Pęcherz moczowy usuwano wraz z macicą i przydatkami i 2/3 przedniej ściany pochwy. Cewkę moczową odcinano 1 cm poniżej szyi pęcherza, zwracając uwagę na zachowanie unerwienia i unaczynienia zwieracza cewki, pochwy i dna miednicy. W celu uzyskania odpowiedniego podparcia dla przyszłego zespolenia cewkowo-pęcherzowego i pęcherza jelitowego stosowano technikę opisaną przez Wolskiego, zamykając częściowo wyciętą pochwę szwami pojedynczymi dwuwarstwowo (duplikacja) i zdwajając przednią ścianę pochwy, również w jej części niewyciętej, za pomocą drugiej warstwy pojedynczych szwów [7].

Wydzielano uszypułowaną pętlę esicy długości około 25-30 cm. Natychmiast odtwarzano ciągłość przewodu pokarmowego przy użyciu dwóch pięter szwów chirurgicznych Maxon 3-0. Na wydzielonej pętli esicy przeprowadzano teniomiotomię taśm: sieciowej i krezkowej (ryc. 1). Esicę rozcinano wzdłuż taśmy przeciwkrezkowej z pozostawieniem obwodowego nierozciętego odcinka jelita długości 3 cm, formując w ten sposób przyszłą szyję pęcherza (ryc. 2). W celu dostosowania światła jelita do światła ki- kuta cewki moczowej w odległości 0,5 cm od brzegu obwodowego końca pętli esicy, ścianę jelita nacinano od surowicówki do mięśniówki. Na mięśniówkę zakładano pojedyncze szwy łańcuszkowe Dexon 3-0 zwężające światło jelita (ryc. 3). Wytwarzano w ten sposób nowy pseudozwieracz wewnętrzny pęcherza esiczego. Górną krawędź rozciętej esicy doszywano do dolnej, formując ją w ścianę tylną pęcherza jelitowego uzyskiwano gruszkowaty kształt przysz łego pęcherza (ryc. 4). Moczowody przeprowadzano pozaotrzewnowo, wszczepiano na ścianie tylnej podśluzówkowo. Moczowody modelowano cewnikami moczowodowymi 8-9 Charr, a następnie wyprowadzano przez przednią ścianę przyszłego pęcherza i powłoki. Pęcherz esiczy zespalano z kikutem cewki czterema szwami Dexon 2-0. W świetle pęcherza pozostawiano cewnik Foleya nr 20 Charr (ryc. 5). Przednią ścianę pęcherza zamykano cią- głym szwem Dexonowym 2-0 (ryc. 6). W obu dołach biodrowych pozostawiano dreny wyprowadzane z osobnych cięć. Dreny usuwano w 4. lub 5. dobie pooperacyjnej, sondy moczowodowe usuwano w 14. i 15. dobie. Cewnik Foleya usuwano między 14. a 20. dobą pooperacyjną.

Kontrolne badania pooperacyjne obejmowały badania laboratoryjne (mocznik, kreatynina, gazometria, badanie ogólne moczu), które oceniano po 3, 6 i 12 miesiącach. Urografię wykonywano po trzech miesiącach (ryc. 7). W szóstym miesiącu po zabiegu przeprowadzano badanie urodynamiczne. Rok po zabiegu wykonywano badanie komputerowe jamy brzusznej i miednicy (ryc. 8).

Wyniki

U wszystkich operowanych kobiet wykonano cystektomię z wytworzeniem ortotopowego pęcherza esiczego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono naciekający rak pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania klinicznego od pT 2b do pT 3b. Czas zabiegu wyniósł średnio 4,5 godziny, śródoperacyjna utrata krwi - średnio 455 ml. Hospitalizacja trwała średnio 20 dni. Kontynencję dzienną uzyskano u czterech pacjentek (80%). Nietrzymanie moczu nocne występowało początkowo u dwóch kobiet (40%), po trzech miesiącach pozostało u jednej pacjentki (20%). Pojemność pęcherza esiczego wahała się od 355 do 620 ml. Ciśnienie śródpęcherzowe w fazie napełniania wynosi ło 10-28 cm H2O, ciśnienie śródpęcherzowe w czasie maksymalnego przepływu cewkowego: 31-75 cm H2O. Objętość zalegającego moczu po mikcji mieściła się w grani- cach od 0 do 48 ml. Maksymalny przepływ cewkowy wynosi ł od 15 do 31 ml/s, średni przepływ cewkowy: 8-15,5 ml/s. Nie stwierdzono zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej: pH krwi wynosiło 7,38- 7,43, poziom wodorowęglanów 19,8-26,0 mmol/l, niedobór zasad BE - 2,30 do 2,0, poziom chloru w surowicy 99- 105 mmol/l, poziom potasu 3,8-5,0 mmol/l.

Omówienie

Zastępczy pęcherz jelitowy jest najmniej okaleczającą formą odprowadzenia moczu po wykonaniu cystektomii radykalnej, pozwalającą na zapewnienie fizjologicznej drogi odpływu moczu. Opracowano wiele metod chirurgicznych wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego, z wykorzystaniem różnych odcinków przewodu pokarmowego [6]. Użycie jelita cienkiego może prowadzić do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, hyperchloremicznej kwasicy metabolicznej, zaburzenia wchłaniania witaminy B12 [11,13].

Pierwszy o użyciu esicy do wytworzenia ortotopowego pęcherza jelitowego u mężczyzn doniósł w 1992 r. Reddy [13]. Wydzieloną pętlę esicy rozcinał wzdłuż taśmy przeciwkrezkowej, układał w literę U, przyśrodkowe brzegi rozciętej esicy zespalał bok do boku. Do otwartych końców wydzielonej pętli wszczepiał podśluzówkowo moczowody. W szczycie pętli wycinał otwór, który następnie zespalał z kikutem cewki moczowej.

W 2000 roku Fujisawa zaprezentował pierwsze wyniki po wytworzeniu pęcherza esiczego sposobem Reddego u 11 kobiet [12]. Kontrolne badania urodynamiczne wykazały, że pęcherz esiczy ma zadowalającą pojemność, czynność i kontynencję dzienną i nocną [15].

Autorzy niniejszego opracowania od 1994 roku wytwarzają zastępcze pęcherze esicze w modyfikacji własnej, uzyskując dobry efekt czynnościowy. Do połowy 2003 r. opisaną techniką operowali 63 mężczyzn [14]. Esica ma własną krezkę, położona jest na talerzu biodrowym i kości krzyżowej po stronie lewej miednicy, co doskonale ułatwia wytwarzanie zastępczego pęcherza jelitowego, ponieważ nie jest zaburzany piętrowy układ jamy otrzewnowej. Ponadto wytwarzanie pęcherza esiczego nie wymaga czasoch łonnego szycia, technika modelowania i szycia pęcherza jest prosta. Długość esicy jest osobniczo zmienna, dlatego nie zawsze można użyć esicy do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego.

Fujisawa, oceniając zaburzenia metaboliczne w grupie 42 pacjentów po wytworzeniu ortotopowego pęcherza esiczego stwierdził, że tylko u jednego chorego wystąpiła objawowa hyperchloremiczna kwasica metaboliczna [16]. Niedobór witaminy B12 nie występuje w przypadku wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego z esicy [17].

Zastępczy pęcherz jelitowy powinien być jak najbardziej zbliżony czynnościowo i funkcjonalnie do naturalnego pęcherza moczowego. Powinien to być zbiornik niskociśnieniowy, stanowiący jedność z górnymi drogami moczowymi, charakteryzujący się dobrą kontynencją dzienną i nocną, nie zaburzający pasażu jelitowego i gospodarki wodno- -elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a przede wszystkim zapewniający dobrą jakość życia. Takie cechy wydaje się w większości posiadać pęcherz esiczy, stosowany z powodzeniem u mężczyzn [14,16].

Dotychczas do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego u kobiet używano jelita cienkiego, kątnicy lub odcinka krętniczo-kątniczego (pęcherze jelitowe typu Mainz, Studer, Hautmann). W zebranym piśmiennictwie znaleziono jedno doniesienie dotyczące wytworzenia ortotopowego pęcherza jelitowego z esicy. Fujisawa wytworzył zastępczy pęcherz esiczy u 11 pacjentek, stosując technikę Reddego uzyskał dobrą kontynencję i efekt czynnościowy [12,15].

Zaprezentowana technika wytwarzania ortotopowego pęcherza esiczego jest odmienna; nadaje pęcherzowi zastępczemu zbliżony do naturalnego gruszkowaty kształt, pozwala na wszczepienie podśluzówkowe moczowodów w ścianie tylnej, umożliwia proste zespolenie kikuta cewki z wytworzoną szyją pęcherza. Opisywany zastępczy pęcherz esiczy ma większość cech idealnego pęcherza zastępczego, jednak ze względu na niewielką liczbę chorych i krótki okres obserwacji, pęcherz esiczy u kobiet wymaga dalszych klinicznych obserwacji.

Wnioski

1. Ortotopowy pęcherz esiczy stanowi alternatywę dla innych form odprowadzenia moczu u kobiet.

2. Użycie esicy nie zaburza pasażu jelitowego i nie prowadzi do zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

3. Ortotopowy pęcherz esiczy u kobiet, ze względu na niewielką liczbę chorych operowanych tą metodą chirurgiczną i krótki czas kontroli pooperacyjnej, wymaga dalszej klinicznej obserwacji.

1. Stein JP, Stenzl A, Esrig D et al: Lower urinary tract reconstruction following cystectomy in women using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy: initial clinical experience. J Urol 1994; 152: 1404-1408.
2. Tobisu K, Coloby PJ, Fujimoto H, et al: An ileal neobladder for a female patient after a radical cystectomy to en-sure voiding from the urethra: a case report. Jpn J Clin Oncol 1992; 22: 359-364.
3. Stenzl A, Colleselli K, Poisel S: Rationale and technique of nerve-sparing radical cystectomy before an orthotopic neobladder procedure in women. J Urol 1995; 154: 2044-2049.
4. Stein JP, Cote RJ, Freeman JA: Indication for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: a pathological review of female cystectomy specimens. J Urol 1995; 154: 1329-1333.
5. Hautmann RE, Paiss T, and de Petriconi R: The ileal neobladder in women: 9 years of experience with 18 patients. J Urol 1996; 155: 76-81.
6. Stein JP, Stenzl A, Grossfeld GD et al: The use of orthotopic neobladder in women undergoing cystectomy for pelvic malignancy. World J Urol 1996; 14: 9-14.
7. Wolski Z: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol Pol 1997; 4: 419.
8. Stenzl A, Colleselli K, and Bartsch G: Update of urethral sparing approaches in cystectomy in women. World J Urol 1997; 15: 134- 138.
9. Fryczkowski M: Zastępczy pęcherz jelitowy u 2 kobiet z rakiem pęcherza moczowego. 5-letnie obserwacje. Urol Pol 1997; 4: 477.
10. Lorenz J: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiety. Siedmioletnie obserwacje. Urol Pol 1997; 4: 481.
11. Racioppi M, Addessi A, Fanasca et al: Acid-base and electrolyte balance in urinaryintestinal orthotopic reservoir: ileocecal neobladder compared with ileal neobladder. Urology 1999; 54: 629-635.
12. Fujisawa M, Gotoh A, Miyazaki S et al: Sigmoid neoblader in women after radical cystectomy. J Urol 2000; 163: 1505-1509.
13. Reddy PK: The colonic bladder. Urol Clin North Am 1991; 18: 609- 614.
14. Koziak A, Szcześniewski R, Komoń H, Olszewski J: Radykalna cystoprostatektomia przedotrzewnowa z wytworzeniem pęcherza esiczego w modyfikacji własnej. Urol Pol 1999; 52a: 67.
15. Fujisawa M, Isotani S, Gotoh et al: Voiding Dysfunction of sigmoid neobladder in women: a comperative study with men. Eur Urol 2001; 40: 191-195.
16. Fujisawa M, Takenaka A, Kamidono S: A new technique for creation of a sigmoid neobladder for urinary reconstruction: clinical outcome in 42 men. Urology 2003; 62: 254-258.
17. Fujisawa M, Gotoh A, Nakamura I et al: Long-term assessment of serum vitamin B12 concentrations in patients with various types of orthotopic intestinal neobladder. Urology 2000; 56: 236-240.

Andrzej Koziak
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Oddział Urologii
ul. Poniatowskiego 26
08-110 Siedlce
tel. (0 25) 640 35 12, fax 640 32 98