PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Radykalne wycięcie pęcherza moczowego metodą laparoskopową: doświadczenia własne na podstawie pierwszych 16 operacji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/Supl. 1.

autorzy

Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz, Jarosław Jaskulski, Paweł Orłowski, Mateusz Obarzanowski, Paweł Olejniczak, Jakub Dobruch, Andrzej Borówka
Oddział Urologii, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach
Klinika Urologii CMKP I Zespół Dydaktyki Urologicznej – Oddział Urologii Miedzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

streszczenie

Wprowadzenie

Rozwój technik endowizji w urologii umożliwia przeprowadzenie laparoskopowego wycięcia radykalnego pęcherza moczowego (LAP-CR) z powodu raka.

Cel pracy.

Analiza własnych doświadczeń dotyczących LAP-CR wykonywanej przezotrzewnowo.

Materiały i metody.

Od lutego 2006 r. do stycznia 2008 r. LAP-CR wykonano u 16 chorych (u 15 mężczyzn i jednej kobiety; wiek średni 65,4 roku, zakres: 55-72 lata) na raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza (cT2-3N0M0). Stanowią oni 29% ogólnej liczby chorych poddanych cystektomii radykalnej w tym okresie. Podczas operacji wykorzystywano 5 trokarów (trzy 10 mm i dwa 5 mm). U mężczyzn zabieg rozpoczynano od przecięcia otrzewnej w zagłębieniu pęcherzowo-odbytniczym, uwalniano nasieniowody, pęcherzyki nasienne i tylną powierzchnię stercza, a następnie uwalniano moczowody i odcinano je od pęcherza moczowego. W kolejnym etapie uwalniano przednią powierzchnię stercza, więzadła i naczynia pęcherzowe. Następnie przecinano powięź miedniczą, więzadła łonowo-sterczowe i odcinano pęcherz
moczowy wraz z gruczołem krokowym od cewki moczowej. Pęcherz wraz ze sterczem, pęcherzykami nasiennymi i miednicznymi węzłami chłonnymi usuwano metodą minilaparotomii po umieszczeniu go w worku silikonowym. Operację u kobiety rozpoczęto od przecięcia więzadeł obłych macicy i otrzewnej ściennej w jamie Douglasa. Następnie przecięto i zaopatrzono więzadła i naczynia pęcherzowe. Pęcherz wraz z cewką moczową, macicą, przydatkami i przednią ścianą pochwy usunięto przez pochwę. Po zamknięciu otworu powstałego po wycięciu cewki moczowej i przedniej ściany pochwy, usunięto węzły chłonne biodrowe i zasłonowe. Odprowadzenie moczu (ileal
conduit) wykonywano metodą minilaparotomii, po przeprowadzeniu lewego moczowodu na prawą stronę pod krezką esicy. U jednego chorego, u którego jednoczasowo wycięto laparoskopowo nerkę lewą wraz z całym moczowodem z powodu wodonercza i całkowitego braku czynności narządu, odprowadzenie moczu wytworzono metodą ureterokutaneostomii. Podczas operacji wykorzystywano system koagulacji bipolarnej, system Ligasure oraz klipsy metalowe i plastikowe.

Wyniki.

Operację przeprowadzono w całości laparoskopowo u 15 chorych. U jednego, z powodu trudności technicznych, odstąpiono od jej kontynuowania w tej technice i zakończono ją w sposób klasyczny (konwersja). U jednego chorego doszło do niezamierzonego uszkodzenia esicy podczas uwalniania lewego moczowodu. Uszkodzenie zaopatrzono niezwłocznie dwuwarstwowo szwami węzełkowymi. Oprócz tego u żadnego chorego nie doszło do powikłań podczas LAP-CR. U każdego chorego pozostawiano jeden dren (14 F) w jamie otrzewnowej. Średni czas LAP-CR wynosił 290 min (270-340 min). Średnia utrata krwi w czasie LAP-CR wynosiła 220 mL (od 190 do 550 mL). U dwóch chorych zaistniała konieczność przetoczenia krwi. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przemijające objawy niedrożności porażennej u trzech chorych. U jednego chorego w szóstej dobie po operacji doszło do nieszczelności zespolenia jelita krętego wykonanego szwem mechanicznym – chorego operowano z powodzeniem z dostępu przez laparotomię. Przebieg pooperacyjny u pozostałych chorych nie był powikłany. Pełne uruchomienie chorych po zabiegu osiągnięto średnio w
drugiej dobie po operacji. Średni czas hospitalizacji wynosił 6 dni (5-8 dni) i był znamiennie krótszy od czasu hospitalizacji chorych operowanych przez nas metodą CR otwartej (p<0,001). Badanie histopatologiczne wykonane po operacji wykazało raka przejściowonabłonkowego u 10 (62,5%) chorych, przejściowonabłonkowego z komponentem płaskonabłonkowym u 5 (31,25%) chorych, a płaskonabłonkowego u jednego (6,25%) chorego. Stopień zaawansowania patologicznego nowotworu oceniono na pT2b u 6 chorych (37,5%), pT3a u 7 (43,75%), a pT3b u 3 (18,75%) chorych. U trzech chorych (18,75%) stwierdzono przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych.

Wnioski.

LAP-CR jest zabiegiem skutecznym i znacznie mniej inwazyjnym od klasycznej cystektomii radykalnej. Krzywa nauki LAP-CR dla zespołu mającego doświadczenie w wykonywaniu urologicznych operacji laparoskopowych jest krótsza niż sądziliśmy przed wprowadzeniem tej techniki do stosowania rutynowego.