PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w diagnostyce chorób nerek. Część I. Podstawowe wiadomości dotyczące budowy, zasad działania, techniki badania, artefaktów i przeciwwskazań do zastosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/2.

autorzy

Andrzej Lewicki1, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Wojciech Pypno, Andrzej Kidawa, Piotr Marczyński
Oddział Urologii im. J. Kiełkiewicza, Szpital Praski w Warszawie
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Klinika Urologii, II Zespół Dydaktyki Urologicznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

słowa kluczowe

nerka mikropęcherzyki ultrasonografia ultrasonograficzne środki kontrastujące

streszczenie

Wstęp.Ultrasonografia jest podstawowym badaniem obrazowym, stosowanym w diagnostyce chorób układu moczowo-płciowego, w tym nerek. Mimo ogromnego postępu technologicznego, jaki dokonał się w tej metodzie w ciągu ostatnich trzech dekad, wciąż istnieje potrzeba zwiększenia dokładności rozpoznań. Nowe techniki ultrasonograficzne wprowadza się w celu skrócenia algorytmu diagnostycznego i umożliwienia postawienia prawidłowego rozpoznania już podczas pierwszego badania. Jedna z nich polega na zastosowaniu ultrasonograficznych środków kontrastujących.
Cel pracy. Celem pracy jest przedstawienie podstawowych wiadomości o budowie, zasadach działania, technice badania, artefaktach i przeciwwskazaniach do zastosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących.
Metody. Źródłem danych były prace oryginalne i poglądowe, opublikowane w opracowaniach z dziedziny diagnostyki obrazowej i urologii.
Wnioski. Ultrasonografia z użyciem środków kontrastujących jest nową, cenną techniką, mogącą wnieść dodatkowe informacje do klasycznego badania w skali szarości. Wykorzystanie właściwości mikropęcherzyków stwarza możliwość rozszerzenia zakresu diagnostycznego wykonywanych badań.

Budowa ultrasonograficznych środków kontrastujących

Pierwsze obserwacje wzmocnienia sygnału ultradźwiękowego związane były z podaniem do układu krążenia wstrząśniętej soli fizjologicznej i odbiciem fali ultradźwiękowej od rozpuszczonych w niej mikropęcherzyków powietrza [1]. Obecnie nowoczesne ultrasonograficzne środki kontrastujące zbudowane są z mikropęcherzyków gazu, otoczonych elastycznymi kapsułami stabilizującymi [2,3,4,5,6,7,8]. Substancją wypełniającą może być powietrze lub gazy o dużej masie cząsteczkowej (np. perfluorowane pochodne węglowodorów nasyconych, siarkofluorki). Gaz odpowiedzialny jest za wzmocnienie odbicia fali ultradźwiękowej. Jego rodzaj decyduje o jakości wzmocnienia i trwałości mikropęcherzyków, a więc długości efektu kontrastowego. Powietrze jest silnym reflektorem ultradźwięków, jednak dobrze rozpuszcza się w osoczu, co prowadzi do szybkiego rozpadu mikropęcherzyków. Gazy o dużej masie cząsteczkowej są słabo rozpuszczalne w osoczu, dzięki czemu osiąga się większą trwałość i dłuższy efekt wzmocnienia. Zewnętrzna osłonka może być zbudowana z różnych składników: albumin, cukrów (galaktozy, sacharozy), fosfolipidów, kwasu palmitynowego, polimerów. Substancje tworzące osłonkę decydują o jej elastyczności. Im większa elastyczność mikropęcherzyka, tym większa jego zdolność do oscylacji w polu ultradźwiękowym oraz skuteczniejszy i dłuższy efekt wzmocnienia kontrastowego.

UŚK różnią się budową oraz właściwościami farmakokinetycznymi [2,3,4,5,6,7,8]. Do pierwszej generacji zalicza się UŚK nieprzechodzące przez łożysko płucne ze względu na dużą rozpuszczalność w osoczu. Ta grupa znalazła zastosowanie tylko w echokardiografii, ponieważ po podaniu dożylnym umożliwia ocenę jedynie prawej komory serca. Druga generacja obejmuje UŚK, które przenikają przez krążenie płucne, ale o krótkim czasie działania (do 5 min), wynikającym z właściwości stabilizujących osłonki i rozpuszczalności gazu. Środki kontrastujące o długim okresie półtrwania, przekraczającym 5 minut, przechodzące swobodnie przez kapilary płucne zaliczane są do trzeciej generacji. Przykłady preparatów poszczególnych generacji przedstawiono w tabeli I.

W stosowanej w piśmiennictwie klasyfikacji istnieją pewne nieścisłości, komplikujące nomenklaturę [9]. Wielu autorów nie traktuje UŚK pierwszej generacji jako środków kontrastujących sensu stricte i wyróżnia dwie grupy: pierwszą generację (środki o krótszym okresie działania) i drugą generację (środki o dłuższym okresie działania).

Współcześnie stosowane mikropęcherzyki są bardzo małe [3,10]. Ich przeciętna średnica mieści się w zakresie od 1 do 5 μm,jest więc mniejsza od czerwonych ciałek krwi, których wielkość wynosi od 6,5 do 8 μm (tab. II). Z powodu swoich rozmiarów mikropęcherzyki nie przedostają się do przestrzeni pozanaczyniowej [4,8,10,11]. W związku z tym nie są wydalane przez nerki i nie powodują zakontrastowania dróg wyprowadzających mocz, jak ma to miejsce w przypadku klasycznych, radiologicznych środków cieniujących. Eliminacja UŚK z organizmu rozpoczyna się wraz z rozpadem mikropęcherzyków pod wpływem fali ultradźwiękowej. Gaz jest usuwany przez płuca, natomiast składniki osłonek są włączane do odpowiednich cyklów metabolicznych w wątrobie lub nerkach [4,5,7,8].

Zasady działania ultrasonograficznych środków kontrastujących

Odpowiedź mikropęcherzyków poddanych działaniu fali ultradźwiękowej jest zależna od natężenia energii akustycznej oraz budowy mikropęcherzyków [2,3,4,5,7,8,11,12,13]. Natężenie energii pola wysyłanej wiązki ultradźwięków jest pośrednio oceniane za pomocą indeksu mechanicznego (IM). Jest to pozbawiony jednostek wskaźnik nietermicznych bioefektów działania fal ultradźwiękowych. Na jego wartości wpływają parametry nastawcze aparatów (częstotliwość, głębokość badania, lokalizacja ognisk) oraz własności akustyczne badanych tkanek. Zakres wartości IM, używanych w diagnostyce ultradźwiękowej, mieści się w przedziale 0,05 – 1,9. Przy niskich wartościach IM (poniżej 0,2) mikropęcherzyki UŚK są wprawiane w drgania i zaczynają oscylacyjnie zmieniać swoją objętość zgodnie z częstotliwością fali ultradźwiękowej (oscylacja liniowa). Przy wyższych wartościach IM (między 0,2, a 0,5) mikropęcherzyki podlegają oscylacji nieliniowej, wytwarzając składowe harmoniczne (fale o częstotliwości będącej wielokrotnością częstotliwości podstawowej – w tym tzw. drugą harmoniczną), a także subharmoniczne (połowa częstotliwości podstawowej) i ultraharmoniczne (częstotliwości będące 1,5- lub 2,5-krotnością częstotliwości podstawowej) (ryc. 1). Dzięki temu odbijają otrzymaną energię fali ultradźwiękowej, co skutkuje wzmocnieniem sygnału w aparacie. Przy wysokich wartościach IM (przekraczających 0,5) dochodzi do szybkiego niszczenia mikropęcherzyków z emisją silnego sygnału bogatego w elementy harmoniczne. Odpowiedź UŚK zależy też od właściwości mechanicznych osłonki oraz ich wielkości: mniejsze pęcherzyki wymagają wyższej częstotliwości do uzyskania w nich efektu rezonansu.

W oprogramowaniu aparatów ultrasonograficznych do badań z UŚK wykorzystuje się [2,3,4,5,6,7,8,9,12,13]: – obrazowanie harmoniczne, – opcję odwróconego impulsu, – odpowiednie sekwencyjne wysyłanie impulsów, – filtrowanie otrzymanych odbić, – odpowiednie ustawienie indeksu mechanicznego. Obrazowanie harmoniczne (harmonic imaging) oraz opcja odwróconego impulsu (pulse inversion) służą zwiększeniu kontrastu między tkankami a obszarami wypełnionymi UŚK. Opcja obrazowania harmonicznego wykorzystuje zjawisko drgania tkanek w sposób liniowy podczas badania, zaś mikropęcherzyków UŚK – w sposób nieliniowy, odbijając wiązkę ultradźwiękową oraz generując składowe harmoniczne fali podstawowej. Każda kolejna fala harmoniczna ma niższą amplitudę niż poprzednia. Najsilniejszy sygnał pozostaje na częstotliwości podstawowej oraz drugiej harmonicznej. Współczesne ultrasonografy mogą wysyłać częstotliwość podstawową, a odbierać drugą harmoniczną. Dzięki filtrowaniu danych związanych z częstotliwością podstawową uzyskuje się pożądany kontrast między ulegającymi silnemu wzmocnieniu obszarami zawierającym UŚK a tłem, które pozostaje względnie słabo wzmocnione. Opcja odwróconego impulsu polega na wysłaniu dwóch impulsów o jednakowej częstotliwości, przesuniętych w fazie o 180o (tzw. odbić lustrzanych) (ryc. 2). W przypadku liniowej oscylacji mikropęcherzyków suma tych impulsów równa jest zeru. W przypadku oscylacji nieliniowej otrzymywany jest silny sygnał zawierający składowe harmoniczne podstawowej fali ultradźwiękowej. Pozwala to na uzyskanie lepszej jakości obrazu przy niskim IM, a więc na uniknięcie efektu szybkiego niszczenia mikropęcherzyków.

Przygotowanie oraz sposób podania ultrasonograficznych środków kontrastujących

Współczesne UŚK są dostępne w specjalnych zestawach, które umożliwiają przygotowanie środka kontrastującego bezpośrednio przed podaniem (ryc. 3). Najczęściej mają postać proszku, który po zmieszaniu z solą fizjologiczną tworzy gotową do użycia zawiesinę. Prawidłowe sporządzenie wymaga dokładnego wymieszania składników zarówno w trakcie przygotowywania, jak również dodatkowo tuż przed podaniem badanej osobie. Nowoczesne UŚK drugiej i trzeciej generacji wstrzykiwane są dożylnie, w przeciwieństwie do wymagających dotętniczego lub bezpośrednio dosercowego podania środków pierwszej generacji. Zwykle stosowane jest pojedyncze podanie z następowym przepłukaniem wenflonu 5-10 ml soli fizjologicznej w celu przemieszczenia całej objętości UŚK do łożyska żylnego. Często producent nie podaje maksymalnej, możliwej do zastosowania dawki. Liczba podań i ilość leku jest pozostawiona do decyzji lekarza i zależy od badanego narządu i potrzeb diagnostycznych. Możliwe jest również ciągłe podawanie UŚK w niewielkich stężeniach przez pompy infuzyjne. Wenflony, które stosuje się do badań z UŚK, powinny mieć średnicę co najmniej 20 G [13,14]. Pozwala to na uniknięcie wysokiego, destrukcyjnego dla mikropęcherzyków ciśnienia, powstającego podczas szybkiego wstrzykiwania zawiesiny przez wąskie światło igły. Współczesne UŚK po przygotowaniu są stabilne przez kilka godzin [13], co umożliwia, przy zachowaniu jałowości pobrania, wykorzystanie otwartej ampułki do badania więcej niż jednego pacjenta. W zależności od użytej techniki obrazowania i rodzaju UŚK wzmocnienie po jego podaniu obserwuje się przez okres od kilkudziesięciu sekund do kilkunastu minut.

Techniki badania z użyciem ultrasonograficznych środków kontrastujących

Do badań USG z UŚK używa się głowic elektronicznych, szerokopasmowych (konweksowych, liniowych, endokawitalnych) o różnych częstotliwościach. Przykładowo w echokardiografii stosowana jest częstotliwość 1,5 MHz, do badania narządów jamy brzusznej i badań naczyniowych – częstotliwość 2,5-3,5 MHz, a do badania narządów położonych powierzchownie – częstotliwość 5,5-8 MHz. Przygotowanie do badania z UŚK nie różni się od przygotowania do klasycznego badania USG danego narządu czy układu. Poniżej przedstawiono trzy podstawowe metody badania z użyciem UŚK [2,3,4,5,7,8,12]. 1. Emisja wymuszona akustycznie (stimulated acustic emission) – badanie w warunkach wysokiego IM (0,8-1,9); wartości IM porównywalne do klasycznych badań w skali szarości. Prowadzi do szybkiego pękania osłonek mikropęcherzyków i emisji bardzo silnego sygnału dźwiękowego. Technika ta służy do diagnostyki zmian gromadzących UŚK, badań naczyniowych i do oceny reperfuzji tkanek przez UŚK.

2. Obrazowanie harmoniczne (harmonic imaging) – również badanie z użyciem wyższych wartości IM, z odcięciem częstotliwości podstawowej i niższych składowych (subharmonicznych) i pozostawieniem składowych harmonicznych (zwykle drugiej harmonicznej). Metoda ta jest używana do badań naczyń w skali szarości, w ocenie makrokrążenia danego obszaru i do diagnostyki narządów miąższowych (tzw. angiografia ultrasonograficzna). 3. Obrazowanie ciągłe w czasie rzeczywistym; obrazowanie mikrokrążenia (continuous real-time imaging; micro-flow imaging) – badanie w warunkach niskiego (poniżej 0,3) IM. Umożliwia długotrwałą (do 5-7 minut) obserwację regionu zainteresowania. Technika ta jest stosowana do oceny mikroi makrokrążenia, perfuzji narządów miąższowych i do charakterystyki zmian ogniskowych narządów miąższowych.

Kolejnym narzędziem, usprawniającym diagnostykę przy użyciu UŚK, są badania z wykorzystaniem krzywych intensywności wzmocnienia (time intensity curves) [15]. Pozwalają one na ilościową, matematyczną ocenę perfuzji badanego obszaru w czasie, w tym na porównanie intensywności wzmocnienia w różnych miejscach badanego narządu, np. w naczyniach guza i prawidłowego miąższu. Wyniki tej metody badania prezentowane są w postaci krzywych wyznaczanych przez specjalistyczne oprogramowanie komputerowe oraz danych liczbowych, odnoszących się do poszczególnych parametrów perfuzji, jak pole pod krzywą (AUC – area under curve), punkt maksymalnego wzmocnienia (IP – intensity peak) czy średni czas trwania wzmocnienia (mTT – mean transit time). W tej metodzie badanie prowadzone jest przy niskim IM, z krótkotrwałymi impulsami o wysokim IM. Ich celem jest zniszczenie mikropęcherzyków i ocena reperfuzji w regionie zainteresowania. Używane jest również obrazowanie ciągłe z niskim IM w celu oceny dynamiki napływu i odpływu środka kontrastującego w badanym obszarze. Zastosowanie pierwszej z wymienionych metod jest możliwe przy użyciu każdego ultrasonografu wyposażonego w opcje dopplerowskie. Pozostałe techniki wymagają specjalnego oprogramowania do badań USG z UŚK oraz odpowiednich głowic. Oprogramowanie w zależności od producenta aparatury i zastosowanej techniki badania nosi różne nazwy (CnTi, CPI, CHA, Cadence, MFI). USG z UŚK jest badaniem dynamicznym, wykonywanym w czasie rzeczywistym. Do jego archiwizacji potrzebna jest aparatura rejestrująca przebieg badania (np. w postaci plików DICOM lub avi). Jest to ważne, gdyż w wielu sytuacjach dopiero ponowna analiza nagranego materiału pozwala na rozstrzygnięcie ewentualnych wątpliwości diagnostycznych.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania do zastosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących

Współcześnie stosowane UŚK III generacji charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa [2,5,7,9,12,13,16]. Podawane w piśmiennictwie działania uboczne zdarzają się rzadko. W większości przypadków są to objawy o łagodnym przebiegu, szybko ustępujące bez interwencji medycznej, takie jak: bóle lub zawroty głowy, nudności, senność, wysypka, zaczerwienienie skóry w miejscu wkłucia dożylnego, uderzenia gorąca, zaczerwienienie twarzy, uczucie drętwienia i mrowienia kończyn, wrażenia smakowe, ból w klatce piersiowej. Poważniejsze objawy, dotyczące spadków ciśnienia krwi, zasłabnięć, zaburzeń rytmu pracy serca występowały głównie u pacjentów z istotnymi schorzeniami układu krążenia, podczas próby obciążeniowej (stress-echo), a więc potencjalnie z dużym ryzykiem testów wysiłkowych niezależnie od podania UŚK.

Znamienne są wyniki badań włoskich naukowców przedstawione w roku 2005 [16]. Dokonali oni w grupie 23 188 pacjentów (badanie wieloośrodkowe) retrospektywnej analizy działań niepożądanych UŚK, zawierającego sześciofluorek siarki. Jedynie u dwudziestu dziewięciu z nich wystąpiły objawy uboczne. U dwóch pacjentów (0,0086%) poważne, wymagające natychmiastowej interwencji medycznej. U dwudziestu siedmiu (0,11%) o niewielkim i średnim nasileniu (np. świąd w miejscu wkłucia, wykwity skórne). Tylko dwie osoby z tej grupy wymagały leczenia farmakologicznego. Chociaż wstrzyknięcie gazu do układu naczyniowego może wydawać się działaniem ryzykownym, doświadczenia kliniczne wykazały, że niewielka jego objętość (poniżej 200 μl) nie jest groźna dla pacjenta. Nie ma potrzeby rutynowego oznaczania laboratoryjnych wskaźników oceniających wydolność nerek przed zastosowaniem UŚK. Nie stwierdzono, by UŚK były kardioi nefrotoksyczne, zaś częstość występowania reakcji alergicznych jest mniejsza niż w przypadku kontrastów współcześnie stosowanych w badaniach radiologicznych i RM [13]. Wytyczne Komitetu Bezpieczeństwa Europejskiej Federacji Towarzystw Ultrasonograficznych w Medycynie i Biologii (EFSUMB) wskazują jednak na możliwość uszkodzeń mikronaczyń podczas badań z UŚK przy użyciu wysokiego IM [13]. Dlatego zaleca się stosowanie możliwie najmniejszego IM oraz zachowanie szczególnej ostrożności przy badaniach takich narządów jak oko, mózg czy przy badaniach noworodków. Dla praktyki urologicznej istotne jest, że UŚK zwiększają wrażliwość tkanek na uszkodzenia wywołane energią litotryptorów. Stan ten utrzymuje się przez kilka godzin po podaniu UŚK, dlatego diagnostyka z ich udziałem jest przeciwwskazana na 24 godziny przed planowym ESWL.

Do innych przeciwwskazań do przeprowadzenia badań z użyciem UŚK [13,17] należą: • ciężkie nadciśnienie płucne, • wady serca z przeciekiem odwróconym, • ciężka niewydolność krążenia (IV stopień wg NYHA), • poważne zaburzenia rytmu serca, • niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego (do 7 dnia od wystąpienia zawału), • niestabilna choroba wieńcowa, • niestabilne nadciśnienie tętnicze z wysokimi jego wartościami, • ostre zapalenie wsierdzia, • niedawno przebyty zator (do 7 dni od wystąpienia zatoru), • uogólnione zakażenie drobnoustrojami o ciężkim przebiegu, • POChP w fazie zaostrzenia, • ciężkie zapalenie płuc, • ARDS, • krańcowa niewydolność nerek lub wątroby, • ciąża oraz wiek chorych (dzieci) – z powodu braku badań klinicznych w tych grupach chorych.

Artefakty w badaniach z użyciem ultrasonograficznych środków kontrastujących

Podczas badania USG z UŚK mogą wystąpić artefakty utrudniające ocenę przepływu krwi [3,4,7,11]. Pojawiają się one głównie w fazie napływu kontrastu do naczyń, w momencie wystąpienia największego wzmocnienia obrazu. Osłabienie (attenuation) i cieniowanie (shadowing) pojawiają się przy stosowaniu zbyt dużych dawek środka kontrastującego. Przy dużej koncentracji mikropęcherzyków wiązka fali ultradźwiękowej jest odbijana i nie przechodzi do dalszych części badanego pola. Dochodzi do powstania silnego cienia akustycznego, który może utrudniać ocenę struktur położonych za dużymi naczyniami lub w głębszych częściach narządów.

Zjawisko „blooming” (kwitnięcia) (ryc. 4) polega na pojawieniu się wzmocnienia kodowanego kolorem poza naczyniem z powodu zbyt dużego natężenia sygnału dopplerowskiego. Innym artefaktem jest szum pochodzący od mikropęcherzyków (bubble noise), mogący powodować zaburzenie spektrum widma dopplerowskiego w postaci krótkotrwałego, znacznego wzrostu prędkości przepływu skurczowego. Zjawiska mają charakter przemijający. W obu przypadkach obraz można skorygować, zmniejszając nastawy odpowiedzialne za czułość opcji dopplerowskich: redukcję wzmocnienia i IM bądź przez powolny wlew środka kontrastującego. Większość nieprawidłowości związana jest z badaniami przy użyciu opcji dopplerowskich i nie występuje w przypadkach zastosowania specjalistycznego oprogramowania do badań z UŚK.

piśmiennictwo

  1. Gramiak R, Shah PM: Echocardiography of the aortic root. Invest Radiol 1968, 3, 356-366.
  2. Burns P, Wilson SR: Microbubble contrast for radiological imaging: 1.Principles. Ultrasound Quarterly 2006, 22, 5-18.
  3. McCulloh M, Gresser C, Moos S et al: Ultrasound Contrast Physics: A Series on Contrast Echocardiography, Article 3. J Am Soc Echocardiogr 2000, 13, 959-967.
  4. Szopiński K: Ultrasonograficzne środki kontrastujące; w Małek G (red): Ultrasonografia dopplerowska. Zastosowania kliniczne. Medipage, 2003, t 2, str. 175-182.
  5. Ultrasound – Technology Information Portal. Ultrasound Contrast Agents. Dostępne pod: http: www.us-tip.com.
  6. Sidhu PS: Physiological concepts of contrast-enhanced ultrasonography; w Albrecht T, D’Onofrio M, Frauscher F et al: Contrast-enhanced general purpose ultrasound. Springer, 2005, str. 9-15.
  7. Correas JM, Bridal L, Lesavre A et al: Ultrasound contrast agents: properties, principles of action, tolerance, and artifacts. Eur Radiol 2001, 11, 1316-1328.
  8. Jakobsen JA, Correas JM: Ultrasound contrast agents and their use in urogenital radiology: status and prospects. Eur Radiol 2001, 11, 2082-2091.
  9. Cosgrove D: Advances in contrast agent imaging using Cadence™ contrast pulse sequencing technology (CPS) and SonoVue®. Eur Radiol Suppl 2004, 14, P1-P3.
  10. Bauer A, Solbiati L: Ultrasound contrast agents; w Solbiati L, Martegani A, Leen E, Correas JM, Burns PN, Becker D: Contrast – enhanced ultrasound of liver diseases. Springer 2003, str. 21-26.
  11. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Helenon O: The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Quartely 2006, 22, str. 53-66.
  12. Burns PN: Contrast ultrasound technology; w Solbiati L, Martegani A, Leen E, Correas JM, Burns PN, Becker D: Contrast – enhanced ultrasound of liver diseases. Springer 2003, str. 1-18.
  13. EFSUMB Study Group. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall in Med 2004, 25, 249-256.
  14. Greis Ch: Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan); w Cosgrove D: Advances in contrast agent imaging using Cadence™ contrast pulse sequencing technology (CPS) and SonoVue®. Eur Radiol Suppl 2004, 14, P11-P15.
  15. Lim A, Cosgrove D: Functional studies w Cosgrove D: Advances in contrast agent imaging using Cadence™ contrast pulse sequencing technology (CPS) and SonoVue®. Eur Radiol Suppl 2004, 14, P110-P115.
  16. Piscaglia F, Bolondi L: The safety of Sonovue® in abdominal applications: Retrospective analysis of 23188 investigations. Ultrasound Medicine Biol 2006, 32, 1369-1375.
  17. Ulotka informacyjna dotycząca preparatu SonoVue.

adres autorów

Andrzej Lewicki
Szpital Praski, Oddział Urologii
Aleja Solidarności 67
03-401 Warszawa
tel. (0 22) 619 15 20
anlewicki@mediclub.pl