english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Ultrasonografia (USG) w skali szarości nie jest w stanie ostatecznie zróżnicować zmian ogniskowych stwierdzanych w nerkach [1]. Mimo zdefiniowania cech charakterystycznych dla określonej patologii (np. echogeniczność, jednorodność, bezechowa otoczka, obecność przestrzeni płynowych), zmiany wykryte badaniem USG wymagają dalszych procedur diagnostycznych [2]. Unaczynienie jest ważnym elementem charakteryzującym guz nerki przy badaniach obrazowych. Już w przeszłości obecność patologicznych, nierównomiernie rozłożonych naczyń w arteriografii była podstawowym kryterium rozrostu złośliwego [3]. Obecnie techniki posługujące się wzmocnieniem kontrastowym, jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (RM), są metodami referencyjnymi w diagnostyce guzów nerek [2]. Potrzeba nieinwazyjnej charakterystyki zmian powodowała, że także w USG podejmowano próby oceny unaczynienia guzów nerek. Już w badaniach z użyciem dopplera pulsacyjnego usiłowano ustalić różnice w przepływach między prawidłowymi i patologicznymi naczyniami nerki [4,5,6]. Opcja kolorowego dopplera (CD – Colour Doppler) oceniana była przez niektórych autorów jako mało użyteczna [7], przez innych jako przydatna w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych w nerkach [8,9,10]. Praca Jinzaki i wsp. z 1998 r. wskazuje, że użycie dopplera mocy (PD – Power Doppler) w diagnostyce guzów nerek zwiększa liczbę prawidłowych rozpoznań do 78% [11]. Liczba prawidłowych rozpoznań pacjentów badanych jedynie w skali szarości wynosiła tylko 42%. Wprowadzenie ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK) umożliwiło bardziej dokładną ocenę naczyń w porównaniu z metodami dopplerowskimi [12,13,14,15,16,]. UŚK wyeliminowały m.in. artefakty związane z ruchem, czy trudności w ustawieniu kąta padania wiązki ultradźwiękowej w małych, głęboko położonych naczyniach. Pozwoliło również na wykrywanie mikronaczyń o średnicy poniżej 40 µm [17].

Pseudoguzy, guzy nienowotworowe

Prawidłowe nerki cechuje duża różnorodność kształtu i wielkości, co może prowadzić do mylnych wniosków diagnostycznych. Pseudoguzami (guzami rzekomymi) określa się prawidłowe warianty budowy nerek, które w badaniach obrazowych mogą sugerować obecność choroby nowotworowej. Do najczęściej spotykanych odmian budowy należą: przerost kolumny nerkowej (ryc. 1), garb nerki (ryc. 2), przerost miąższu z łączenia i blizna z łączenia, przetrwała płatowatość płodowa, tłuszczakowatość zatoki nerkowej [18,19,20].

W piśmiennictwie podkreśla się przydatność ultrasonografii z użyciem środków kontrastujących (USG-UŚK) w różnicowaniu rzekomych i rzeczywistych guzów nerek [1,15,21,22,23,24,25,26,27]. Po podaniu UŚK intensywność, wzmocnienie i wypłukiwanie w obrębie pseudoguza jest jednoczasowe i porównywalne do prawidłowego miąższu nerki. Rozkład naczyń wewnątrznerkowych jest regularny, nie stwierdza się cech ich modelowania czy bezładnego, patologicznego przebiegu. USG-UŚK jest również przydatna w diagnostyce guzów nienowotworowych. Rycina 3 przedstawia zmianę znalezioną w przypadkowym badaniu USG. W wywiadzie pacjentka podawała wypadek komunikacyjny z przejściowym krwiomoczem, bez hospitalizacji, kilka lat wstecz. W pierwotnym USG zmianę opisano jako guz górnego bieguna nerki, w TK jako guz nadnercza z podejrzeniem pheochromcytoma. W USG-UŚK nie stwierdzono wzmocnienia w zmianie, co sugerowało jej nienowotworowy charakter. Ze względu na obraz TK pacjentka została poddana leczeniu operacyjnemu. Histopatologicznie rozpoznano guz składający się w całości z tkanek martwiczych, bez komórek nowotworowych. Wywiad oraz obraz kliniczny wskazywały na zorganizowany krwiak.

Torbiele

Zmiany torbielowate o różnej morfologii są częstą przyczyną rozszerzania diagnostyki po przeprowadzeniu klasycznej ultrasonografii. Obecnie uważa się, że ocena tych zmian jest jednym z bardziej obiecujących obszarów zastosowania UŚK w nerkach. W wielu doniesieniach podkreśla się dużą dokładność USG-UŚK w różnicowaniu powikłanych torbieli [1,14,15,23,25,27, 28,29,30,31,32,33]. Sugeruje się, że może zastąpić bardziej inwazyjne badania obrazowe zarówno w diagnostyce pierwotnej, jak i w kontrolowaniu zmian poddanych obserwacji [29]. Podejmuje się próby zaadaptowania skali Bosniaka w badaniach z użyciem UŚK (ryc. 4, ryc. 5) [30,31,32]. Wyróżnia ona pięć grup nieprawidłowości i zawiera zalecenia odnośnie do sposobu ich leczenia (tab. I) [34,35].

Kryteria tej klasyfikacji opracowane zostały na podstawie obrazów TK. Istnieją już jednak doniesienia, według których mogą one zostać użyte do badań RM [36,37]. Podstawowym kryterium, decydującym o konieczności leczenia operacyjnego, jest stwierdzenie przepływu naczyniowego w obserwowanej zmianie. Wprowadzenie UŚK umożliwiło ocenę tej cechy również w USG. W dostępnych doniesieniach podkreśla się lepszą niż w przypadku innych metod obrazowych wizualizację unaczynienia zmian podczas badań przeprowadzanych z UŚK [30,31,32]. USG-UŚK dokładniej niż TK ocenia inne kryteria (np. liczbę przegród, pogrubienie ścian/przegród, obecność elementów litych w torbieli) [32]. W niektórych przypadkach powoduje to zmianę (podwyższenie) kategorii w skali Bosniaka, a przez to wpływa na leczenie. Zmiany mogą być mało istotne klinicznie, np. podniesienie z kategorii II do IIF, przy identycznej klasyfikacji zmian w grupach III i IV (praca radiologów włoskich) [31]. Jednak w doniesieniu grupy badaczy koreańsko-amerykańskich opisywane są przypadki podwyższenia kategorii I lub II do IV, którego celowość znajdowała potwierdzenie w wynikach badań histopatologicznych [32]. Obecnie trudno jeszcze oszacować konsekwencje kliniczne tego faktu. Serie badanych pacjentów w przytaczanych pracach są nieliczne. Obejmują 13, 44 i 31 zmian – stąd konieczność dalszych badań zwłaszcza z weryfikacją patologiczną. Przedstawiane wyniki wstępne sugerujące wyższą zgodność diagnostyczną USG-UŚK z wynikiem badania mikroskopowego stanowią obiecującą prognozę dla rozwoju tej metody [32].

Guzy lite

Wielu autorów potwierdza przydatność UŚK w różnicowaniu litych zmian ogniskowych w nerkach [13,14,15,27,28,33]. Uzyskane wyniki wskazują, że po zastosowaniu UŚK czułość w wykrywaniu przepływu krwi w zmianie jest zbliżona [26,28,38], a nawet lepsza [39] w porównaniu z metodami referencyjnymi, takimi jak TK lub RM. Zaleca się wykonanie USG-UŚK w przypadku zmian trudnych do zidentyfikowania w tych metodach [29]. Jednak mimo wielu doniesień naukowych, nie ustalono jednoznacznych wzorców wzmocnienia poszczególnych guzów po podaniu UŚK. Rak nerkowokomórkowy (RCC – renal cell carcinoma) stanowi około 90% złośliwych guzów nerek stwierdzanych u osób dorosłych i około 2% wszystkich nowotworów złośliwych [40]. Charakter wzmocnienia RCC, w szczególności najczęściej występującego podtypu jasnokomórkowego (RCC CCT – renal cell carcinoma clear cell type) był badany z użyciem środków różnych generacji (ryc. 6). Już w badaniach z podawanymi dotętniczo pęcherzykami dwutlenku węgla (używanymi jako UŚK I generacji) wykazano, że ulegają one silnemu wzmocnieniu [33]. Również w badaniach z UŚK II (Levovist) i III generacji (SonoVue, Definity) stwierdzono, że RCC CCT wzmacniają się równoczasowo lub nieco szybciej, z intensywnością równą lub większą niż miąższ nerki [12,13,14,39,25,26,41]. Wzmocnienie zwykle jest niejednorodne – widoczne są obszary niewzmocnione, odpowiadające w badaniach histopatologicznych obszarom martwicy. We wczesnych etapach rozwoju i przy niskiej złośliwości RCC są często otoczone przez pseudotorebkę. Jest ona zbudowana z tkanki włóknistej oraz uciśniętego miąższu nerki. Powstaje w wyniku powolnego wzrostu guza, który poprzez ucisk otaczającej tkanki powoduje niedokrwienie oraz martwicę z następowym odkładaniem tkanki włóknistej. Nie spotyka się jej w innych guzach nerki (AML – angiomyolipoma, przerzuty, torbiele powikłane). Identyfikacja pseudotorebki ma duże znaczenie przy podejmowaniu decyzji o częściowej resekcji nerki ze wskazań elektywnych, ponieważ jest ona charakterystyczna dla RCC o niskim stopniu złośliwości i małym zaawansowaniu klinicznym. Włoscy badacze oceniali możliwości USG-UŚK w zakresie wykrywania pseudootoczki wokół RCC [42]. Stwierdzono wysoką czułość USG-UŚK, sięgającą 87,5%, przy podawanej w literaturze dla RM 61-93% [43,44].

W porównaniu z badaniem histopatologicznym do badania histopatologicznego nie stwierdzono wyników fałszywie dodatnich. Zbliżoną czułość osiągnęli Park i wsp., wykrywając badaniem USG-UŚK pseudotorebkę w 82% mających ją RCC, podczas gdy w skali szarości widoczna była tylko w 18% przypadków [45]. Badaniem z użyciem krzywych wzmocnienia, przy użyciu oprogramowania komputerowego, porównywano perfuzję krwi przez guz i referencyjny obszar prawidłowego miąższu [38]. Wzmocnienie w nowotworze oceniono jako obniżone w 48%, podwyższone w 16%, zbliżone w 38%. Ta niezgodność z wcześniejszymi obserwacjami wynika prawdopodobnie stąd, że oceniano największy przekrój przez guz, który często zawierał obszary martwicy. Zliczanie wzmocnienia również z obszarów nekrotycznych (a więc niewzmocnionych) dawało wynik niższy niż w prawidłowym miąższu nerki. Autorzy, pracownicy kliniki urologii w Jenie, sugerują, że w wybranej grupie pacjentów USG z UŚK jest wystarczającą metodą kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Warunkami są: guz nerki (potwierdzony badaniem USG w skali szarości i z użyciem UŚK), prawidłowa w USG-UŚK druga nerka, prawidłowa żyła główna dolna, brak klinicznych i laboratoryjnych cech chorób nerek (prawidłowe oznaczenia mocznika, kreatyniny, badania ogólnego moczu, wartości ciśnienia tętniczego), widoczny w USG wypływ moczu (jet) z przeciwnego moczowodu.

Raki brodawkowate (PRCC – papillary renal cell carcinoma) stanowią około 10% RCC [40]. W przeciwieństwie do klasycznego raka nerki są bardzo ubogo unaczynione. Mogą powodować trudności diagnostyczne w badaniach obrazowych, imitując zmiany nieunaczynione (ryc. 7). Dzięki możliwości wykrycia nawet słabego przepływu krwi USG-UŚK umożliwia postawienie prawidłowej diagnozy guza wymagającego leczenia operacyjnego w przypadku zmian niejednoznacznych w TK lub RM [46]. W badaniach Tamai i wsp. oceniano sześć potwierdzonych histopatologicznie PRCC [39]. Aż w czterech przypadkach TK wykazała zmiany pozbawione przepływu krwi. USG-UŚK wykazała perfuzję we wszystkich zmianach, wskazując na obecność słabo unaczynionego guza nerki.

Raki urotelialne (TCC – transitional cell carcinoma) stanowią około 7-8% guzów nerek (ryc. 8). Z powodu rzadkiego występowania, doświadczenia w ocenie tych guzów w USG-UŚK są niewielkie, często mają sprzeczny charakter. W badaniach z użyciem mikropęcherzyków CO2 wzory wzmocnienia tych guzów były niejednoznaczne [33]. Część opisywano jako słabo, inne jako silnie wzmocnione. Podobnie w badaniach z użyciem środka II generacji, gdzie opisywane pojedyncze przypadki TCC zostały ocenione jako silnie [14] lub słabo unaczynione [12]. W badaniach z użyciem środków III generacji przeważa pogląd o wolnym i mało intensywnym wzmocnieniu TCC, co koreluje z danymi o uboższym niż w RCC unaczynieniu [25,26].

Gruczolak kwasochłonny (onkocytoma) jest łagodnym guzem stanowiącym około 5% nowotworów wywodzących się z nabłonka kanalików nerkowych (ryc. 9) [40]. Obecnie nie ma w dostępnym piśmiennictwie danych, by którakolwiek z metod obrazowych, w tym USG-UŚK, umożliwiała pewne rozróżnienie między onkocytoma a zmianami złośliwymi. Cechy sugerujące ten rodzaj guza w TK, takie jak blizna centralna, układ naczyń o typie koła ze szprychami czy brak obszarów martwicy i wylewów krwawych, mogą być zobrazowane również w ultrasonografii z użyciem środków kontrastujących. Te kryteria występują jednak w niewielkim odsetku dużych gruczolaków kwasochłonnych. W rutynowej diagnostyce są nieużyteczne w różnicowaniu ze względu na małą swoistość. Sugestie radiologiczne nie są również wskazaniem do wykonania biopsji. Onkocytoma może współistnieć z innymi guzami nerek, zarówno złośliwymi jak i łagodnymi, toteż rozpoznanie histopatologiczne na podstawie biopsji lub wycinka śródoperacyjnego może być również obarczone ryzykiem diagnoz fałszywie ujemnych. Z powyższych powodów rozpoznanie gruczolaków kwasochłonnych w większości przypadków opiera się na weryfikacji mikroskopowej usuniętych zmian.

Naczyniakomięśniakotłuszczak (AML) (ryc. 10) jest łagodną zmianą, stanowiącą około 1% usuwanych chirurgicznie guzów [40]. Po podaniu UŚK wzmacnia się w sposób bardzo zbliżony do otaczającego miąższu, przez co staje się trudny do odróżnienia od prawidłowych części nerki. Jedynie w przypadku większych AML widoczne są niecharakterystyczne cechy modelowania naczyń wewnątrznerkowych na zmianie. Z tego powodu w większości doniesień wskazywano na nieprzydatność USG z UŚK w różnicowaniu AML z guzami o innym charakterze [1,12,13,21,33,47]. Praca Siracusano i wsp. prezentowała odmienne stanowisko, sugerując możliwość identyfikacji AML bez wzmożonego wzorca unaczynienia (wzmocnienia po podaniu UŚK) w porównaniu z ulegającemu silnemu wzmocnieniu RCC [14].

Monitorowanie wznowy miejscowej w przeciwnej nerce po leczeniu operacyjnym

W doniesieniu japońskich urologów wskazywano na przydatność USG-UŚK do wykrywania wznowy w przeciwnej nerce u osób po przebytym leczeniu operacyjnym z powodu RCC. Autorzy podkreślają przydatność metody, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania TK lub RM, takie jak niewydolność nerek, uczulenia na środki kontrastujące czy klaustrofobia [48].

Monitorowanie zabiegów małoinwazyjnych

Techniki małoinwazyjne stają się coraz popularniejszą opcją leczenia różnych nowotworów złośliwych. W przypadku guzów nerek zastosowanie mają głównie krioablacja (KA) i ablacja falami o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation). Podstawą działania tych metod jest bezpośrednie niszczenie tkanek oraz powodowanie uszkodzeń naczyń w obserwowanym rejonie. Monitorowanie ich działania polega więc na oszacowaniu rozległości obszarów martwicy i ocenie perfuzji przez region zainteresowania. Ze względu na małą czułość i swoistość biopsji nerek oraz wzrost ryzyka powikłań, zwłaszcza przy systematycznym powtarzaniu, efekty metod ablacyjnych w nerkach oceniane są najczęściej przy użyciu badań obrazowych. Metodami referencyjnymi w tym zakresie są TK i RM z kontrastem. Skuteczność technik małoinwazyjnych może być również oceniania przez USG-UŚK [1,21,27]. Badania doświadczalne na zwierzętach wykazały, że rozmiary obszarów niewzmocnionych po zastosowaniu RFA odpowiadają martwicy, wykazanej badaniami histopatologicznymi wyciętych nerek [49,50]. W monitorowaniu KA przydatność USG- -UŚK oceniano jako równie dobrą jak metody referencyjne lub skuteczniejszą niż one [51,52]. Niewątpliwą zaletą omawianej techniki jest możliwość zastosowania jej bezpośrednio na stole zabiegowym w czasie rzeczywistym, co może mieć wpływ na dalszy schemat leczenia, np. rozszerzenie procedury w przypadku nieskutecznego zabiegu.

Monitorowanie odpowiedzi na chemioterapię

Nowe generacje leków antyangiogennych umożliwiły skuteczniejszą terapię zaawansowanego (N+, M+) raka nerki. Udowodniono, że USG-UŚK jest przydatną metodą w monitorowaniu chemioterapii z użyciem Sorafenibu u chorych z uogólnionym rakiem nerki [53] oraz Imatinibu w przypadkach uogólnionego tłuszczakomięsaka przestrzeni zaotrzewnowej [54]. USG-UŚK – poprzez ocenę takich parametrów, jak zmniejszenie perfuzji obserwowanej zmiany oraz zmniejszenie bądź stabilny wymiar przerzutu – umożliwia szybkie wyselekcjonowanie pacjentów, którzy pozytywnie odpowiedzą na zastosowane leczenie. Umożliwia też przerwanie obarczonej efektami ubocznymi chemioterapii i wcześniejszą zmianę leczenia u pacjentów, którzy nie odniosą korzyści z podanych leków. Osoby ocenione za pomocą USG-UŚK jako dobrze odpowiadające na chemioterapię z użyciem Sorafenibu w sposób znamienny statystycznie różniły się przeżyciem całkowitym i przeżyciem wolnym od progresji w porównaniu z grupą niereagującą na leczenie.

1. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Helenon O: The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Quartely 2006, 22, str. 53-66.
2. Ljunberg B, Hanbury MA, Kuczyk MA et al: Guidelines on renal cell carcinoma. Dostępne pod: http://www.uroweb.org
3. Watson RW, Fleming RRJ, Evans JA: Arteriography in the diagnosis of renal cell carcinoma. Radiology 1968, 91, 888-897.
4. Kier R, Taylor KJW, Feyock A et al: Renal masses: characterization with Doppler US. Radiology 1990, 170, 703-707.
5. Ramos IM, Taylor KJW, Kier R et al: Tumor vascular signal in renal masses: detection with Doppler US. Radiology 1988, 168, 633-637.
6. Kuijpers D, Jaspers R. Renal masses: differential diagnosis with pulsed Doppler US. Radiology 1989, 170, 59-60.
7. Denys A, Helnon O, Soussi M et al: Doppler pulse et couleur des masses renales: correlation angiographiqe et anatomo-pathogique. J Radiol 1991, 72, 599-608 [Abstract].
8. Hirai T, Ohishi H, Imai Y et al: Usefulness of color Doppler flow imaging in differential diagnosis of multilocular cystic lesions of the kidney. J Ultrasound Med 1995, 14 (10), 771-776.
9. Sanz M, Garcia N, Rodriguez-Patron RI et al: Ultrasonography for the study of renal masses. Arch Esp Urol 2006, 59, 333-342 [Abstract].
10. Maresca G, Summaria V, De Gaeteno AM et al: Color Doppler echography in the tissue characterization of renal masses. Radiol Med 1995, 89, 470-480.
11. Jinzaki M, Okhuma K, Tanimoto A et al: Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology 1998, 209, 543-550.
12. Filippone A, Muzi M, Basilico R et al: Color Doppler flow imaging of renal disease. Value of a new intravenous contrast agent: SH U 508 A (Levovist). Radiol Med 1994, 87 (Suppl. 1 al n.5), 50-58.
13. Matsumoto S, Minami T, Yamamoto Yet al: Efficacy of contrast-enhanced color Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal mass lesions. Hinyokika Kiyo 2001, 47 (5), 299-302 [Abstract].
14. Siracusano S, Quaia E, Bertolotto M et al: The application of ultrasound contrast agents in the characterization of renal tumors. World J Urol 2004, 22 (5), 316-322.
15. Zubarev AV, Nasnikowa IIu, Kozlov VP et al: Ultrasound angiography: new perspectives in diagnosis of renal lesions. Ter Arkh 2001, 73, 46-50 [Abstract].
16. Pallwein L, Mitterberger M, Aigner F et al: Small renal masses: the value of contrast enhanced colour Doppler imaging. BJU Int 2007, 99, 579-585.
17. Lassau N, Koscielny S, Opolon P et al: Evaluation of contrast-enhanced color Doppler sonography for the quntification of angiogenesis in vivo. Invest Radiol 2001, 35, 50-55.
18. Fueßl HS: Nerki. W: Kremer H, Dobrinsky W (red.): Diagnostyka ultrasonograficzna. Urban and Partner, 1996, str. 191-217.
19. O’Neill WCh: Developmental Variants. W:O’Neill WCh: Atlas of renal ultrasonography. WB Sandauers, 2001, str. 24-33.
20. Małczak J: Nerki i górne drogi moczowe. W: Jakubowski W (red): Diagnostyka ultrasonograficzna w gabinecie lekarza rodzinnego. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, 2003, str. 160-202.
21. Nilsson A: Contrast-enhanced ultrasound of the kidneys. Eur Radiol Suppl 2004, 14, 104-109.
22. Correas JM, Helenon O, Moreau JF: Contrast-enhanced ultrasonography of native and transplanted kidney diseases. Eur Radiol Suppl 1999, 9, 394-400.
23. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti Si et al: Doppler power with contrast media in characterisation of renal masses. RADIOL Med (Torino) 2000, 100, 168-174 [Abstract].
24. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S et al: Contrast-enhanced power Doppler US in the diagnosis of renal pseudotumors. Eur Radiol 2001, 11, 2496-2499.
25. Frauscher F, Pallwein L, Gradl J et al: Evaluation of focal renal lesions with contrast enhanced grey scale harmonic ultrasound. Ultraschall in Med. EUROSON 2005 Abstracts, 2005, 26, P053.
26. Lewicki A, Jędrzejczyk M, Jakubowski W i in: Jaką przyszłość ma zastosowanie ultrasonograficznego środka kontrastującego drugiej generacji w diagnostyce zmian ogniskowych nerek – doniesienie wstępne.
27. Ultrasonografia 2007, 28, 43-50.
28. Setola SV, Catalano O, Sandomenico F, Siani A: Contrast enhanced sonography of the kidney. Abdom Imag 2007, 32, 21-28.
29. Tranquart F, Correas JM, Matregani A et al: Feasability of real time contrast enhanced ultrasound in renal disease. J Radiol 2004, 85, 31-36.
30. Robbin ML, Lockhart ME, Barr RG et al: Renal imaging with ultrasound contrast: current status. Radiol Clin North Am 2003, 41, 963-978.
31. Kim AY, Kim SH, Kim Yj, Lee IH: Contrast-enhanced power Doppler sonography for the differentition of cystic renal lesions: preliminary study. J Ultrasound Med 1999, 18, 581-588.
32. Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G et al: Complex cystic renal masses: characterization with contrast enhanced US. Radiology 2007, 243, 158-165.
33. Park BK, Kim B, Kim SH et al: Assessment of cystic renal masses based on Bosniak classification: Comparison of CT and contrast-enhanced US. EJR 2007, 61, 310-314.
34. Horikoshi H, Ishizaka H, Moteki T, Matsumoto: Differential diagnosis of renal lesions with US-angiography using intra arterial CO2 microbubbles. Radiat Med 1995 13 (5), 217-225.
35. Bosniak MA: The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986,158,1-10
36. Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cysts classification system. Urology 2005, 66, 484-488.
37. Balci NC, Semelka RC, Patt RH et al: Complex renal cysts: findings on MR imaging. Am J Roentgenol 1999, 172, 1495-1500.
38. Israel GM, Hindman N, Bosniak MA: Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004, 231, 365-371.
39. Reichelt O, Wunderlich H, Wierich T et al: Computerized contrast angiosonography: a new diagnostic tool for the urologist? BJU Int 2001, 88, 9-14.
40. Tamai H, Takiguchi Y, Oka M et al: Contrast- Enhanced Ultrasonography in the diagnosis of solid renal tumors. J Ultrasoun Med 2005, 24, 1635-1640.
41. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Dostępne pod http://www.iarc.fr
42. Peterson CL, Barr RG: Evaluation of renal pathology with an intravenous ultrasound contrast agents: case studies. JDMS 2001, 17, 29-33.
43. Ascenti G, Geata M, Magno C et al: Contrast enhanced second harmonic sonography in the detection of pseudocapsule in renal cell carcinoma. AJR 2004, 182, 1525-1530.
44. Pretorius ES, Siegelman ES, Ramchandani P et al: Renal neoplasm amenable to partial nephrectomy: MR imaging. Radiology 1999, 212, 28-34.
45. Yamashita Y, Honda S, Nishiharu T et al: Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT. AJR 1996, 166, 1151-1155.
46. Park BK, Kim SH, Choi HJ: Characterization of renal cell carcinoma using agent detection imaging: comparison with grey scale US. Korean J Radiol 2005, 6, 173-178.
47. Clevert DA, Bensler S, Stickel M et al: Contrast-enhanced ultrasound eases interpretation of unclear renal tumor in addition to CT, MRI and histological findings – A case report in a young patient. Clinical Hemorheology and Microcirculation 2007, 36, 313-318.
48. Albrecht T, Thorelius L, Solbiati et al: F. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Liver, Prostate, Pancreas, Kidney and Lymph Nodes str. 32-35, 2005, Springer, Verlag Italia.
49. Kawata N, Igarashi T, Ichinose T et al: Usefulness of contrast enhanced ultrasound for the diagnosis of recurrent cell carcinoma in contralateral kidney. Int J Urol 2006, 13, 325-328.
50. Slabaugh TK, Machaidze Z, Hennigar R, Ogan K: Monitoring radiofrequency renal lesions in real time using contrast enhanced ultarsonography: a porcine model. J Endourol 2005, 19 (5), 579-583.
51. Johnson DB, Duchene DA, Taylor GD et al: Contrast enhanced ultrasound evaluation of radiofrequency ablation of kidney: reliable imaging of the thermolesion. J Endourol 2005, 19 (2), 248-252.
52. Zhu Q, Shimizu T, Endo H et al: Assessment of renal cell carcinoma after cryoablation using contrast-enhanced gray-scale ultrasound: a case series. Clin Imaging 2005, 29. 102-108.
53. Wink MH, Lagerveld BW, Laguna MP et al: Cryotherapy for renal-cell cancer: diagnosis, treatment, and contrast-enhanced ultrasonography for follow-up. J Endourol 2006, 20, 456-458.
54. Lamuraglia M, Escudier B, Chami L et al: To predict progression – free survival and overall survival in metastatic renal cancer treated with sorafenib: Pilot study using dynamic contrast enhanced Doppler ultrasound. European Journal of Cancer 42 (2006), 2472-2479.
55. Brandi M, Badalamenti G, Sorrentino F et al: Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in retroperitoneal liposarcomas. J Clin Oncol, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007, 20514.

Andrzej Lewicki
Szpital Praski, Oddział Urologii
Aleja Solidarności 67
03-401 Warszawa
tel. (0 22) 619 15 20
anlewicki@mediclub.pl