autorzy
-
Jakub Dobruch, Andrzej Borówka, Przemysław Szostek, Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz
- Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej – Oddział Urologii
Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
słowa kluczowe
-
nerka guz nerki leczenie małoinwazyjne
streszczenie
- W ciągu ostatnich lat obserwuje się stopniowy wzrost zachorowalności na raka nerki. Wzrost ten w szczególności dotyczy małych
- guzów nerki. Wielkość guza oraz stan chorego w istotny sposób wpływają na wybór metody postępowania. Doskonalenie technik
- chirurgii endoskopowej sprawił, że radykalne wycięcie nerki lub jej fragmentu wraz z guzem stało się możliwe. Celem niniejszej pracy
- jest przegląd i ocena małoinwazyjnych metod chirurgicznego leczenia chorych, u których stwierdzono guza nerki. W części pierwszej
- tego opracowania przedstawiono dane dotyczące nefrektomii radykalnej oraz resekcji nerki. Wykonanie obu operacji jest możliwe z
- wykorzystaniem technik endoskopowych, chociaż wiarygodna ocena skuteczności endoskopowej resekcji nerki wymaga prowadzenia
- dalszych prac.
Wprowadzenie
Guzy nerki (RETUs – renal tumors), wyjąwszy torbiele, są najczęściej
nowotworami złośliwymi, a wśród nich dominuje rak
nerkowokomórkowy (RCC – renal cell carcinoma) [1,2]. W Polsce
w 2004 roku zarejestrowano 3651 nowych rozpoznań nowotworu
złośliwego nerki (MARETU – malignant renal tomur),
przy czym u mężczyzn występował on niemal półtorakrotnie
częściej niż u kobiet (M : K = 1,43) [3]. Współczynnik surowy
zapadalności na MARETUs w Polsce w 2004 roku wynosił
11,6/100 000 i był prawie siedmiokrotnie większy niż w 1963
roku (1,7/100 000) [3].
Zapadalność na RCC w ostatnich latach również stopniowo
wzrasta na całym świecie – w USA o 3-4% rocznie [4].
Wzrost zapadalności na MARETUs dotyczy guzów wykrywanych
we wszystkich stadiach zaawansowania i we wszystkich
grupach wiekowych, chociaż najbardziej dynamiczny przyrost
zanotowano w odniesieniu do guzów ograniczonych do nerki
(T?2, N0, M0) [4]. Zjawisko to można tłumaczyć, przynajmniej
częściowo, zwiększaniem się liczby bezobjawowych guzów nerki,
które rozpoznaje się przypadkowo (incidental renal tumors)
na podstawie badań obrazowych wykonanych z powodu dolegliwości
niezwiązanych z układem moczowo-płciowym oraz
w ramach badań quasi przesiewowych [5]. Udział guzów „incydentalnych”
wśród wszystkich guzów nerki wyraźnie wzrasta:
odsetki chorych, u których guz wykryto przypadkowo w 1973
roku oraz w 1998 roku wynosiły odpowiednio 13% [6] i 61%
[5], zaś w latach 2002-2004 aż 75% [1]. Tendencja ta jest oczywiście
następstwem upowszechnienia ultrasonografii przezpowłokowej.
Guzy „incydentalne” są na ogół mniejsze i cechują się korzystniejszą
charakterystyką onkologiczną niż guzy „objawowe”:
badania przeprowadzone w Polsce wykazały, że odsetek guzów
źle zróżnicowanych (GF3-4, wg klasyfikacji Fuhrman [7]) wśród
guzów wykrytych przypadkowo jest prawie trzykrotnie mniejszy
niż wśród guzów „objawowych” (14% vs 41%) oraz że średni
wymiar maksymalny (Dmax) guzów „incydentalnych” wynosi
4,27 cm, zaś guzów „objawowych” 7,90 cm [1]. Dane pochodzące z USA świadczą ponadto, że średnia Dmax guzów rozpoznanych
pod koniec przedostatniej dekady ubiegłego wieku
była wyraźnie mniejsza od średniej Dmax guzów rozpoznanych
niespełna dziesięć lat później: 7,8-5,3 cm [8].
Jednym z najważniejszych czynników prognostycznych jest
wielkość guza (Dmax). Im mniejszy jest guz, tym większe jest
prawdopodobieństwo, że jest on nowotworem łagodnym.
Dane liczbowe dotyczące zależności między Dmax guza i prawdopodobieństwem
niewystępowania w nim komórek raka,
podane przez różnych autorów, są odmienne: aż 30% guzów
o Dmax ?3 cm wykazuje utkanie gruczolaka bez cech złośliwości
[9], guzy łagodne stanowią 15% wszystkich RETUs o Dmax
?4 cm [10], z kolei odsetki RCC wśród guzów o Dmax ?1 cm
oraz wśród guzów o Dmax >7 cm wynoszą odpowiednio 54%
i 94% [11].
Dmax raka nerkowokomórkowego wiąże się nie tylko ze stopniem
jego złośliwości (tab. I), ale także z prawdopodobieństwem
istnienia czopa nowotworowego w żyle nerkowej [1], naciekania
pozanerkowego oraz przerzutów do regionalnych węzłów
chłonnych i przerzutów odległych. Ostatecznie, od Dmax guza
zależy prawdopodobieństwo przeżycia wieloletniego po operacji.
Wykazano bowiem, że wskaźniki przeżycia dziesięcioletniego
chorych operowanych z powodu guzów o Dmax <2,5 cm,
2,5-4 cm, >4-7 cm oraz >7 cm wynosiły odpowiednio 94%,
91%, 71% oraz 62% (tab. I) [12,13].
Zależność między Dmax guza i prawdopodobieństwem istnienia
przerzutów wykazało wiele badań. Na podstawie jednego
z nich, obejmującego 376 chorych, stwierdzono, że przerzuty
występują jedynie u 2,3% chorych, u których Dmax guza nie
przekracza 3 cm [14]. Niemniej, aż 38% guzów o takiej wielkości
nacieka tkanki okołonerkowe bądź wykazuje dużą złośliwość
[15]. Ryzyko tworzenia przerzutów i naciekania tkanek okołonerkowych
jest istotnie większe w przypadku RETUs, których Dmax
wynosi 3-4 cm niż w przypadku guzów mniejszych (tab. II) [16].
Występowanie podobnych zależności wykazano na podstawie
analizy przeprowadzonej w Polsce (tabela 3) [17].
Leczenie
Wybór postępowania w przypadku guza wywodzącego się
z miąższu nerki zależy od stanu chorego i stopnia klinicznego
zaawansowania guza, przy czym zasadnicze znaczenie u chorych
na nowotwór ograniczony do nerki (T1-2, N0 M0) ma Dmax
guza. Od niego uzależnia się bowiem, czy nerkę należy wyciąć
radykalnie bądź czy można zastosować postępowanie określane
mianem oszczędzającego nefrony lub oszczędzającego nerkę
(NSS – nephron sparing surgery), a nawet odstąpić od leczenia
i poddać chorego jedynie bacznej obserwacji.
Klasycznym sposobem leczenia chorych na RETU, wśród wielu
innych sposobów (tab. IV), jest radykalne wycięcie nerki (RN –
radical nephrectomy) wykonywane z dostępu przez lumbotomię
lub – w przypadku guzów o dużych rozmiarach, a zwłaszcza
guzów z czopem nowotworowym w żyle głównej dolnej oraz
guzów, które z powodu znacznego zaawansowania stwarzają
konieczność rozległego wycięcia regionalnych węzłów chłonnych
– z dostępu przezotrzewnowego [18]. Zasady wykonania
tej operacji oraz jej zakres przedstawił angielski chirurg Charles
J. Robson na początku lat sześćdziesiątych XX wieku [19].
Dzięki rozwojowi diagnostyki obrazowej, umożliwiającej coraz
dokładniejsze określenie charakteru i wielkości RETU, oraz dzięki poznaniu zależności między Dmax guza i wspomnianymi wyżej
innymi czynnikami rokowniczymi, a także dzięki rozwojowi technik
i technologii chirurgicznych rozwinięto, zwłaszcza w latach
ostatnich, koncepcję leczenia chorych metodami o mniejszej inwazyjności
niż klasyczna RN.
W rozwoju metod małoinwazyjnych, stosowanych w przypadku
RETU, można wyodrębnić dwa kierunki: (i) ograniczenie
inwazyjności dostępu operacyjnego oraz (ii) zmniejszenie zakresu
operacji, polegające na usunięciu lub zniszczeniu (ablacji)
guza i zachowaniu makroskopowo niezmienionej części nerki
(NSS). Wyrazem pierwszego z wymienionych kierunków jest
wprowadzenie operacji endoskopowych (laparo- oraz retroperitoneoskopowych)
zarówno w odniesieniu do RN, jak i w odniesieniu
do NSS.
Radykalne oraz częściowe wycięcie nerki
metodami endoskopowymi
Pionierem RN laparoskopowej (LRN – laparoscopic RN) jest
Ralph V. Clayman, który opisał tę operację po raz pierwszy przed
szesnastu laty [20]. Szybko udowodniono, że LRN jest metodą korzystniejszą od klasycznej RN otwartej, ponieważ przyczynia
się do skrócenia czasu hospitalizacji i zmniejszenia zużycia
leków przeciwbólowych po operacji, przy czym nie ogranicza
onkologicznej skuteczności leczenia [21,22]. RN endoskopową
można wykonać równie skutecznie i bezpiecznie z dostępu pozaotrzewnowego
[23,24], choć wobec tego, że stwarza on warunki
trudniejsze z powodu mniejszej rozległości pola operacyjnego,
w odniesieniu do dużych guzów nerki stosuje się na ogół
LRN.
Szereg zalet LRN, zwłaszcza z punktu widzenia chorego oraz
skuteczność terapeutyczna tej operacji nieustępująca klasycznej
RN otwartej stanowią, że wielu urologów uznaje RN endoskopową
za „nowy standard” radykalnego leczenia RETUs
[22-24].
Alternatywę RN u chorych, u których RETU jest mały, stanowi
częściowe wycięcie nerki wraz z guzem. Operację można wykonać
klasycznie, po chirurgicznym odsłonięciu nerki lub stosując
technikę endoskopową [25]. Resekcję nerki (RERE) u części chorych
wykonuje się z konieczności, jeśli guz dotyczy nerki jedynej
lub występuje obustronnie bądź jeśli towarzyszy mu przewlekła
niewydolność nerkowa nasilona do stopnia, w którym usunięcie
nerki zmusiłoby do stosowania dializoterapii po całkowitym wycięciu
nerki. Wskazaniem z wyboru jest pojedynczy guz o Dmax
?4 cm, aczkolwiek z szeregu doniesień opublikowanych ostatnio
wynika, że wspomnianą granicę Dmax można przekroczyć
[26,27].
Na podstawie wielu badań wykazano, że resekcja nerki wraz
z guzem, którego Dmax nie przekracza 4 cm, stwarza dużą
szansę wyleczenia, nieodbiegającą od szansy, którą stwarza
NR. Stwierdzenie to oparte jest na wynikach badań, w których
porównano ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej oraz
wskaźniki przeżycia całkowitego i swoistego dla raka po RERE
lub RN wykonanej z powodu guza o Dmax >4 cm. Przeprowadzone
badania wykazały, że skuteczność tych operacji jest podobna
(tab. V) [26, 27], choć podkreślić trzeba, że stan ogólny
chorych przed RERE był na ogół lepszy od stanu chorych
poddanych RN. Niektóre badania świadczą, że do wznowy
miejscowej RCC dochodzi częściej po RERE niż po RN (5,5% vs 2,2%), co odzwierciedlać może wieloogniskowe występowania
RCC nierozpoznane przed operacją, przy czym wznowa miejscowa
występuje zwykle po upływie średnio 5,4 roku od RERE
[26]. Jeśli uwzględnić, że RERE obarczona jest większym niż
„typowa” RN ryzykiem powikłań (krwawienie we wczesnym
okresie pooperacyjnym 3,4–11%, przetoka moczowa 0-15,2%)
[28,29], wymagających niekiedy leczenia operacyjnego, wykonywanie
takiej operacji z wyboru (wskazania względne, operacja
elektywna) u chorych w wieku podeszłym wydaje się wątpliwe.
Na ogół podkreśla się, że RERE wykonywaną z wyboru
należy zarezerwować dla chorych młodych, u których guz jest
umiejscowiony „korzystnie” [26].
Odmianą NSS, łatwiejszą z chirurgicznego punktu widzenia
od RERE, jest wyłuszczenie guza nerki (renal tumor enucleation),
które polega na usunięciu nowotworu objętego torebką rzekomą
po jej odwarstwieniu (bez uszkodzenia) od otaczającego go
niezmienionego miąższu nerkowego. Operacja ta może budzić
pewne wątpliwości co do jej doszczętności onkologicznej. Dla
ich rozstrzygnięcia przeprowadzono badanie mające na celu
określenie ryzyka pozostawienia komórek nowotworu w łożysku
guza. Wykazało ono, że prawdopodobieństwo nacieczenia torebki
rzekomej RCC przez komórki nowotworu oraz ryzyko pozostawienia
komórek nowotworowych w obrębie łożyska guza
zależy od jego Dmax i w przypadku guzów o Dmax >4 cm wynosi
35,9% [32]. Przytoczone badanie wykazało, że doszczętność
onkologiczna RERE jest pełna. Pozwala ono zatem uznać
tę metodę za bezpieczniejszą z onkologicznego punktu widzenia
od wyłuszczenia guza, które w świetle przytoczonych danych
można uznać za uzasadnione jedynie w przypadku RETUs
o Dmax ?2 cm [32].
Popularność RERE stopniowo zwiększa się (tab. VI i VII) [33].
Zasadniczą zaletą RERE jest możliwość zachowania miąższu nerkowego
nieobjętego procesem nowotworowym, co pozwala
uniknąć odległego następstwa RN, którym jest zwłóknienie nerki
w wyniku hiperfiltracji – zjawiska występującego wskutek przejęcia
przez nerkę jedyną czynności nerki usuniętej [34]. Wobec
tego, a także wobec korzystnie wpływającej na psychikę chorego
świadomości, że nie utracił nerki, należy uznać, że ograniczenie
zakresu chirurgii do RERE przyczynia się do zapewnienia chorym
poddanym tej operacji lepszej jakości życia niż po RN [31,35].
Szczególnie korzystne dla chorych jest wykonanie tej operacji
metodą endoskopową, choć wiąże się ono z większym ryzykiem
powikłań (tab. VIII) [25, 36, 37] i jest technicznie znacznie trudniejsze
niż operacja otwarta.
Rozwój technik chirurgii endoskopowej sprawił, że skuteczność
terapeutyczna radykalnej nefrektomii nie ustępuje klasycznej
otwartej operacji. Wstępne doniesienia sugerują, że endoskopowa resekcja nerki jest możliwa, chociaż stopień jej trudności
i odsetek powikłań ograniczają obecnie jej rozpowszechnienie.
piśmiennictwo
- Dobruch J, Borówka A, Dzik T i in: Charakterystyka onkologiczna guzów nerki rozpoznanych przypadkowo. Urol Pol 2005, 4, 266-269.
- Dhote R, Pellicer-Coeuret M, Thiounn N et al: Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implication for prevention. BJU Int 2000, 86, 20-27.
- http://85.128.14.124/krn
- Chow WH, Devesa SS, Warren JL et al: Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999, 281, 1628-1631.
- Jayson M, Sanders H: Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urol 1998, 51, 203-205.
- Konnak JW, Grossman HB: Renal cell carcinoma as an incidental finding. J Urol 1985, 134, 1094-1096.
- Fuhrman SA, Lasky K, Limas C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982, 6, 655-663.
- Pantuck AJ, Zisman A, Belldegrun AS: The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol 2001, 166, 1611-1623.
- Remzi M, Ozsoy M, Klinger HC et al: Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006, 176, 896-899.
- Patard JJ, Tazi H, Bensalh K et al: The changing evolution of renal tumors: a single center experience over two decade period. Eur Urol 2004, 45, 490-493.
- Frank I, Blute ML, Cheville JC et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003, 170, 2217-2220.
- Hafez KS, Fergany AF, Novick AC: Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival. Tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999, 162, 1930-1933.
- Frank I, Blute ML, Cheville JC et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003, 170, 2217-2220.
- Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA, Waisman J: Small renal parenchyma neoplasms: further observations on growth. Radiol 1995, 197, 589-597.
- Hsu RM, Chan DY, Siegelman SS: Small renal cell carcinomas: correlation of size with tumor stage, nuclear grade and histologic subtype. AJR 2004, 182, 551-557.
- Remzi M, Ozsoy M, Klinger HC et al: Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006, 176, 896-899.
- Szcześniak C, Chłosta P, Dzik T, Borówka A: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki – na podstawie badań doświadczalnych. Urol Pol 2003, 4, 34-41.
- Borówka A, Dobruch J: Surgical treatment of renal cancer. Tumor thrombus within local veins as surgical problem. Współ Onkol 2005, 9, 1-5.
- Robson CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963, 89, 37-42.
- Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991, 146, 278-282.
- Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C: Long-term follow up after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002, 167, 1257-1262.
- Słojewski M, Gołąb A, Sikorski A: Radykalna nefrektomia laparoskopowa standardem postępowania w przypadku guzów T1N0. Urol Pol 2006, 59, S1, 40.
- Nambirayan T, Jeschke S, Al.-Zahrani H et al: Prospective, randomized controlled study: transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic
- radical nephrectomy. Urology 2004, 64, 919-924.
- Słojewski M, Gołąb A, Lemiński A, Sikorski A: Chirurgia laparoskopowa górnych dróg moczowych z dostępu pozaotrzewnowego z użyciem trzech trokarów jako etap na drodze zmniejszania inwazyjności techniki retroperitoneoskopii. Urol Pol 2004, 3, 33-37.
- Gill IS, Matin SF, Desai MM et al: Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003, 170, 64-68.
- Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC et al: Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004, 171, 1066-1070.
- Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al: Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004, 171, 2181-2185.
- Van Poppel H, Rigatti P, Albrecht W et al: Results of the randomised trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904. Eur Urol Suppl 2004, 3, 72.
- Campbell SC, Novick AC, Streem SB et al: Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994, 151, 1177-1180.
- Butler BP, Novick AC, Miller DP et al: Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron-sparing surgery. Urology 1995, 45, 34-40.
- Lau WK, Blute ML, Weaver AL et al: Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000, 75, 1236-1242.
- Szcześniak C: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki jako metody leczenia chirurgicznego nowotworów wywodzących się z miąższu nerkowego umożliwiającej zachowanie narządu – na podstawie badań doświadczalnych. Rozprawa doktorska. Promotor Borówka A, Warszawa, CMKP, 2002: 62-93.
- Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK: Rising incidence of small organ-confined renal masses: A case for overtreatment? AUA, Atlanta 2006, 227.
- Saxena AB, Myers BD, Derby G et al: Adaptive hyperfiltration in the aging kidney after contralateral nephrectomy. Am J Physiol Renal Physiol 2006, 291, F629-634.
- Clark PE, Schover LR, Uzzo RG et al: Quality of life and psychological adaptation after surgical treatment for localized renal cell carcinoma: impact of the amount of remaining renal tissue. Urology 2001, 57, 252-256.
- Steinbach F, Stockle M, Hohenfellner R: Clinical experience with nephronsparing surgery in the presence of a normal contralateral kidney. Semin Urol Oncol 1995, 13, 288-291.
- Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, Smith RB: Efficacy of nephronsparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999, 17, 2868-2875.
adres autorów
Jakub Dobruch
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. kom. 503 072 230
kubadobr@wp.pl
|