autorzy
-
Jakub Dobruch, Andrzej Borówka, Przemysław Szostek, Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz
- Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej – Oddział Urologii
Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
słowa kluczowe
-
nerka guz nerki leczenie małoinwazyjne
Wprowadzenie
W ciągu ostatnich lat obserwuje się stopniowy wzrost zachorowalności
na raka nerki (MARETU – malignant renal tomur).
Wzrost ten w szczególności dotyczy guzów wykrywanych
przypadkowo, które cechują się korzystną charakterystyką onkologiczną
[1]. Wybór metody postępowania w odniesieniu
do chorych, u których wykrywa się guz nerki, jest uzależniony
w dużym stopniu od jego średnicy i stanu ogólnego chorego.
Rozwój technik endoskopowych umożliwia wykonanie nefrektomii
radykalnej i resekcji nerki w warunkach minimalnie inwazyjnych.
W toku poszukiwań możliwości zastosowania jeszcze
mniej inwazyjnych metod usuwania małych guzów nerki rozpoczęto
badania nad różnymi metodami ich niszczenia (ablacji)
(tab. I). Istotą tych metod jest spowodowanie martwicy guza dzięki oddziaływaniu nań energii termicznej powodującej czasowe
zamrożenie (krioablacja) lub przegrzanie guza. Wśród
metod „ablacyjnych” najlepiej przebadano krioablację i ablację
z wykorzystaniem fal o częstotliwości radiowej (RFA). Badania
kliniczne, poprzedzone wieloma badaniami doświadczalnymi,
których celem była ocena wymienionych technologii, prowadzone
są z udziałem chorych, których stan nie pozwala na wykonanie
otwartej lub laparoskopowej operacji oszczędzającej nerkę
dotkniętą pojedynczym, małym guzem (Dmax ?4 cm), umiejscowionym
obwodowo.
Zniszczenie guza nerki
Krioablacja polega na obniżeniu temperatury wewnątrz guza
do co najmniej -19,4oC po wkłuciu weń aplikatorów, mających
postać grubych metalowych prętów, przez które przepływa ciekły
azot [2]. Końcowy fragment aplikatora zawiera dość krótki
odcinek o ścianie zbudowanej tak, aby jak najłatwiej odbierała
ciepło z otaczającej tkanki. Wokół tego odcinka dochodzi do zamrożenia
tkanki i powstania „kuli lodowej” (ice ball) o wielkości
zależnej od rozmiarów części czynnej krioaplokatora, tempa
przepływu ciekłego azotu przez aplikator oraz od temperatury
i stopnia unaczynienia tkanki – bogate unaczynienie i duży przepływ
krwi przez tkankę opóźnia, a nawet ogranicza powstanie
kuli lodowej wokół aplikatora, ponieważ przepływająca krew
dostarcza nowych porcji ciepła do tkanki i utrudnia jej zamrożenie.
Istotą metody jest, mówiąc najprościej, zamrożenie komórek
nowotworu, prowadzące do powstania w nich kryształów lodu,
zniszczenia struktur wewnątrzkomórkowych i rozpadu komórek
wskutek pękania błony komórkowej związanego z rozszerzalnością
cieplną zawartości komórki. W celu wzmocnienia tego
efektu należy kilkakrotnie zamrozić i rozmrozić tkankę w czasie
zabiegu, tak aby obszar zamrożenia wokół guza obejmował
strefę o grubości >3 mm [3].
We wczesnym okresie stosowania metody krioablację wykonywano
po operacyjnym odsłonięciu guza. Później stosowano
ją podczas operacji laparo-/retroperitoneoskopowych, a także
po przezskórnym wkłuciu krioaplikatora do guza. Efekt doraźny
krioablacji wykonywanej w warunkach chirurgii endoskopowej
wyraźnie widać makroskopowo. Natomiast w aplikacji przezskórnej
wykorzystuje się obrazowanie metodą ultrasonografii
(USG) przezpowłokowej, tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu
magnetycznego protonów (RM) z wszelkimi zaletami
i niedoskonałościami tych metod, znanymi w endourologii.
Oceny skuteczności krioablacji guza nerki (RETU – renal tumor)
dokonuje się w różnych okresach po zabiegu na podstawie badań
obrazowych (USG dopplerowska, TK, RM), określając przepływ
krwi przez guz (brak przepływu przemawia za powstaniem
martwicy guza) oraz jego zmniejszanie się. Wymienione metody
pozwalają jedynie na pośrednie stwierdzenie skuteczności zabiegu.
Wobec tego, niektórzy posługują się także przezskórną
biopsją rdzeniową guza (jej wartość w odniesieniu do RETUs
omówiona jest niżej). Żadna z wymienionych metod badań nie
pozwala jednak rozstrzygnąć, czy krioablacja rzeczywiście doprowadziła
do zaniku komórek złośliwych w guzie, a zatem,
czy była skuteczna w kategorii onko-mikroskopowej. Niemniej,
ostateczny efekt krioablacji RETUs ocenia się klinicznie na podstawie
wskaźników przeżycia całkowitego i swoistego dla raka.
Liczba publikacji poświęconych ocenie ryzyka powikłań i odległej
skuteczności krioablacji RETUs jest nadal niewielka (tab.
II). Oparte są one na niezbyt długich obserwacjach względnie
małych grup chorych leczonych z powodu RETUs o Dmax ?3 cm
[4]. Wynika z nich, że wznowę miejscową lub niepowodzenie
ablacji (przetrwanie przepływu krwi przez guz) stwierdza się
u 0-10% leczonych [5,6]. Powikłania tej metody są związane
z jednej strony z nakłuciem guza nerki, z drugiej zaś z zamrożeniem
miąższu nerkowego. Wśród nich można zatem spodziewać
się ryzyka przypadkowego uszkodzenia narządów sąsiadujących
z nerką, wtórnego krwawienia z nerki oraz powstania
zacieku moczowego w przypadku powstania przetoki między
układem kielichowo-miedniczkowym nerki i przestrzenią okołonerkową.
Ryzyko powikłań krioablacji RETU jest jednak znikome.
W jednej z publikacji oceniono odległe wyniki uzyskane u sześćdziesięciu
sześciu chorych poddanych endoskopowej krioablacji
RETUs o średniej Dmax 2,3 cm – przeżycie pięcioletnie całkowite
i swoiste dla raka wyniosły odpowiednio 81% i 98%. U trzech
(6,7%) chorych stwierdzono wznowę miejscową i poddano ich
RN [7,8].
Przegrzanie guza do temperatury powyżej 60oC, prowadzące
do natychmiastowego powstania nieodwracalnych zmian martwiczych
wskutek denaturacji białek i rozpuszczenia substancji
tłuszczowych oraz rozpadu błon komórkowych, można uzyskać
dzięki wykorzystaniu różnych technik wymienionych wcześniej
(tab. III). Techniką poznaną najlepiej jest termoablacja w polu
elektromagnetycznym powstałym wokół elektrody emitującej
fale o częstości radiowej (RFA), prowadząca do zwiększenia
temperatury tkanki w sąsiedztwie anteny do 105oC. Metoda
ta jest znana powszechnie w jej odmianie stosowanej do leczenia
chorych na BPH (TURF – transurethral radio-frequency). W odniesieniu do RETU polega ona na wkłuciu jedno- lub dwubiegunowej
elektrody w obręb guza (pod kontrolą np. USG)
i wytworzeniu wokół niej pola elektromagnetycznego. Skuteczność
cieplną RFA można zwiększyć, stosując aplikator, z którego
po wkłuciu do guza wysuwa się kilka elektrod układających się
rozbieżnie. Obszar tkanki, w którym dochodzi do martwicy komórek,
zależy od natężenia prądu o częstości radiowej przyłożonego
do elektrody, impedancji (oporności) elektrycznej środowiska
wokół elektrody, warunkującej przenikanie energii w obrębie
tkanki (im dalej od anteny, tym mniejszy obszar martwicy)
oraz od czasu oddziaływania energii cieplnej na tkankę. Wiele
zależy od stopnia unaczynienia przegrzewanej tkanki (chłodzenie
przez przepływającą krew) oraz tempa dostarczania energii
cieplnej do tkanki – zbyt gwałtowne przegrzanie prowadzi
do odparowania i zwęglenia tkanki, co ogranicza przewodzenie
ciepła do obszarów położonych obwodowo [17]. Stopień przegrzania
tkanki w czasie RFA ocenia się na podstawie pomiarów
temperatury.
RFA przeprowadza się wkłuwając elektrody przezskórnie pod
kontrolą obrazowania lub w ramach operacji laparo- bądź retroperitoneoskopowej.
Skuteczność RFA, zwłaszcza przezskórnej,
ocenia się doraźnie na podstawie USG, TK lub MRI, jednak
przydatność wymienionych metod do tego celu jest ograniczona
z powodu artefaktów (np. pęcherzyków gazu), powstających
w obrębie przegrzewanego guza. Przesłanką świadczącą pośrednio
o skuteczności RFA jest brak wzmocnienia obrazu guza
po podaniu środka cieniującego, widoczny w TK lub RM – zjawisko to obserwuje się u prawie 90% leczonych tą metodą [18].
U 6% zachodzi potrzeba powtórzenia ablacji [19].
Dane na temat wartości terapeutycznej tej metody są niewielkie.
Z kilku badań klinicznych opublikowanych w latach 2002-2004,
obejmujących około 300 chorych poddanych RFA guza o Dmax
?3 cm i obserwowanych po zabiegu przez okres, którego mediana
nie przekroczyła 14 miesięcy wynika, że ujemny wynik biopsji guza
stwierdzono u 135 (82,3%) spośród 164 chorych, u których biopsja
wykonana przed zabiegiem wykazała RCC (tab. III).
Ablacja mikrofalowa (MWA – micro-wave ablation), oparta
na takiej samej zasadzie, jak RFA, a różniąca się od niej długością
fal elektromagnetycznych emitowanych przez antenę
wkłutą w obręb guza, umożliwia przegrzanie tkanki w pobliżu
anteny do temperatury 60oC. Aplikacja kliniczna tej metody jest
znacznie ograniczona, ponieważ anteny do MWA można stosować
jedynie w warunkach chirurgii otwartej. Przegrzanie guza
mikrofalami wykorzystywano dotychczas do leczenia chorych
na BPH. Skuteczne zniszczenie guza wątroby, którego średnica
wyniosła 6,5 cm [35], stanowiło podstawę rozpoczęcia badań
mających ocenić skuteczność tej techniki w leczeniu chorych,
u których stwierdzono RETU. Na podstawie kilku badań stwierdzono,
że MWA – dzięki spowodowaniu w tkance zmian, które
prowadzą między innymi do zakrzepicy naczyń i tym samym
do niedokrwienia – ułatwia następowe wycięcie małego guza
nerki bez potrzeby zaciskania tętnicy nerkowej [36].
Wprowadzenie włókna laserowego i uwolnienie zeń energii
w obrębie guza może doprowadzić do jego zniszczenia na skutek przegrzania. Śródmiąższowe napromienianie laserem (interstitial
laser ablation) RETU wykorzystano dotychczas u niewielu
osób [37]. Badania przeprowadzone na świniach wykazały istnienie
zależności między ilością dostarczonej energii a wielkości
obszaru zniszczenia. Niestety, mimo temperatur przekraczających
85oC w obrębie ogniska wciąż identyfikowano żywe komórki
[38].
Szczególnie wartościową metodą niszczenia guzów nerki
wydaje się oddziaływanie na te guzy skupioną wiązką fal ultradźwiękowych
wygenerowanych pozaustrojowo (HIFU – highintensity
focused ultrasound). Na podstawie prac eksperymentalnych
wykazano, że HIFU nie zwiększa ryzyka uogólnienia choroby
nowotworowej [39]. Pierwsze doniesienia na temat wykorzystania
HIFU w praktyce klinicznej pochodzą z 2002 roku.
Dotyczyły one trzech guzów nerki, spośród których dwa uległy
regresji [40]. Niepowodzenie w odniesieniu do trzeciego z nich
wynikało z jego niekorzystnego położenia. Żebra, które go przesłaniały,
pochłonęły większość fali ultradźwiękowej. W 2005
roku opublikowano dane dotyczące szesnastu osób poddanych
HIFU z powodu osiemnastu guzów nerki. Następnie tak zniszczone
guzy usuwano i poddawano rutynowej ocenie histologicznej
[41]. Ujawniła ona obecność ognisk martwicy w obrębie
jedynie niewielkich obszarów guza. Odsetek zniszczonej masy
RETU wynosił od 15% do 35% [41]. Niepowodzenie wynikało
między innymi ze wspomnianych wcześniej trudności związanych
z umiejscowieniem RETU, interferencją fali ze strukturami
otaczającymi guz, ruchomością oddechową nerki, a także z niejednorodną
strukturą guza czyniącą go mniej lub bardziej podatnym
na działanie fali.
Radioterapia z pól zewnętrznych i brachyterapia nie znalazły
szerokiego zastosowania w leczeniu chorych, u których
stwierdzono guz nerki. Ograniczenia ich stosowania w odniesieniu
do małych RETU są związane z niepotrzebnym napromienianiem
struktur sąsiadujących z guzem oraz z właściwym
umieszczeniem źródeł promieniowania w nerce. Na podstawie
doświadczeń dotyczących radioterapii guzów mózgu podjęto
badania mające na celu ocenę skuteczności dwóch innych metod
radioterapii: napromieniania śródtkankowego protonami
(IPRA – interstitial photon radiation ablation) oraz radiochirurgii
z wykorzystaniem „cybernoża” (CRA – cyberknife radiosurgical
ablation) w leczeniu chorych na RETU. IPRA wiąże się z koniecznością
wprowadzenia w obręb guza cewki, która generuje promieniowanie
o wysokiej gęstości pochłaniane całkowicie przez
guz, tak że otaczające go zdrowe tkanki nie ulegają uszkodzeniu.
Wykazano, że napromienianie dawką 15 Gy prowadzi
do powstania dobrze odgraniczonego, kulistego ogniska martwicy
skrzepowej o średnicy bliskiej 2,5 cm [42]. Niestety, nie
można śledzić zmian, które następują podczas napromieniania.
Skuteczność IPRA można zatem ocenić jedynie na podstawie
badań wykonanych po zabiegu. Podobnie jak dla innych opisanych
wcześniej metod, wyrazem zniszczenia guza jest brak jego
wzmocnienia po podaniu środka cieniującego.
Innym sposobem ograniczenia powikłań radioterapii jest CRA.
Wiązki promieniowania biegnące z różnych stron są skupiane
w ognisku, w którym zlokalizowany jest RETU. Dzięki temu
zdrowe tkanki wokół guza pochłaniają znikomą dawkę promieniowania
[43]. Dawka 40 Gy była wystarczająca do zniszczenia
guzów nerki u świń [43].
Omawiając małoinwazyjne metody leczenia RETUs nie sposób
nie wspomnieć o bacznej obserwacji (Wa-Wa – watchful waiting), której zastosowanie można rozważyć w odniesieniu
do szczególnych chorych, u których rozpoznaje się mały guz
nerki, lub/i u których ryzyko związane z przeprowadzeniem zabiegu
może przewyższać jego korzyść terapeutyczną, a także
u tych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie zabiegowe. W ramach
Wa-Wa ocenia się chorego klinicznie co kilka miesięcy oraz
wykonuje się okresowo (co 6-12 miesięcy) badania obrazowe
(USG lub TK) dla określenia dynamiki wzrostu guza. Idea tego
postępowania wynika z niewielkiego tempa wzrostu RETUs.
Podjęto próby zidentyfikowania czynników, które pozwoliłyby
przewidzieć zachowanie guzów nerki u chorych nieleczonych
z ich powodu. Zasadniczym czynnikiem mającym znaczenie rokownicze
jest – oczywiście – Dmax guza. Z metaanalizy, która
objęła dane dotyczące obserwacji 234 osób, u których wykryto
RETU wynika, że Dmax guza zwiększa się średnio o 28 mm
w ciągu roku [43]. Guzy o złośliwości G2 [44] oraz te, które nie
są powodem dolegliwości i/lub objawów [45], rosną wolniej niż
guzy o złośliwości G3 oraz guzy „objawowe”. Nie można jednak
przewidzieć tempa wzrostu RETU na podstawie danych pochodzących
z oceny obrazowej z uwzględnieniem jego Dmax. Guzy
ograniczone do nerki mogą zwiększać swoje rozmiary w tempie
porównywalnym do guzów, które utworzyły przerzuty (zakres
odpowiednio od 0,10 do 1,35 cm/rok vs od 0,08 do 7,87 cm/
rok) [46]. Niezwykle trudno jest oszacować ryzyko progresji
„bezobjawowego” RCC ograniczonego do nerki (T?2, N0 M0).
Z nielicznych, obarczonych wieloma błędami prac wynika, że jest
ono niewielkie i wynosi 1% w ciągu 34 miesięcy [43], jednak nie
ma możliwości wyodrębnienia chorych szczególnie na nie narażonych.
Decyzję dotyczącą wyboru postępowania w przypadku RETU
podejmuje się niestety bez znajomości patologicznego charakteru
guza (podobna sytuacja dotyczy jeszcze tylko guza jądra).
Biopsji RETU nie wykonuje się z dwóch powodów: po pierwsze
– znakomitą większość guzów stanowi RCC, po drugie – uważa
się, że wiarygodność biopsji RETU jest ograniczona. Podkreśla
się także ryzyko wszczepienia komórek nowotworowych w obręb
kanału wkłucia igły biopsyjnej w przypadku istnienia guza
złośliwego. Wszystkie wymienione przesłanki mogą budzić
wątpliwości. Przeciwko pierwszej z nich przemawia przytoczone
wyżej prawdopodobieństwo istnienia niemałej liczby guzów
łagodnych wśród RETUs o Dmax <4 cm. Odnosząc się do przesłanki
drugiej, należy przytoczyć spostrzeżenia wskazujące,
że dokładność diagnostyczna biopsji rdzeniowej guza wykonanej
igłą tru-cut w przewidywaniu typu utkania nowotworowego
i stopnia jego złośliwości wynosi odpowiednio 94,3% i 74,3%
[47]. Trzeba jednak nadmienić, że inne badania wykazały, iż
ryzyko uzyskania fałszywie ujemnego wyniku biopsji guza jest
istotne i może wynosić nawet 31% [48]. Niemniej, u większości
chorych, u których występuje duży RETU, nie ma potrzeby
szczegółowego definiowania utkania guza na podstawie biopsji
wykonanej przed operacją, ponieważ duże RETUs są niemal
z reguły złośliwe, wyjąwszy naczyniakomięśniakotłuszczak (AML
– angiomyolipoma), będący łagodnym guzem hamartomatycznym,
który łatwo jest rozpoznać na podstawie jego charakterystycznych
cech widocznych w ultrasonografii, oraz onkocytoma,
którego rozpoznanie na podstawie badań obrazowych nie jest
tak proste i jednoznaczne, jak rozpoznanie AML. Podobnie, nie
ma potrzeby wykonywania biopsji przed operacją polegającą
na wycięciu fragmentu nerki wraz z guzem, ponieważ rozpoznanie
histopatologicznego charakteru guza przed jego wycięciem i tak nie wpłynęłoby na zakres operacji. Jednakże biopsja
może mieć istotne znaczenie u chorych, u których planuje się
wykonanie zabiegu „ablacyjnego”, niezależnie od ograniczeń jej
„mocy diagnostycznej”. Chodzi bowiem o to, aby w przypadku
stwierdzenia guza o dużej złośliwości lub per se rokującego
niekorzystnie (np. rak Belliniego), ponownie rozważyć, czy wykonanie
zabiegu „ablacyjnego” może spełnić oczekiwania terapeutyczne.
Podsumowanie
Przed wieloma laty udowodniono, że resekcja guza nerki stanowi
rzeczywistą alternatywę nefrektomii radykalnej u wybranych
chorych. Niesie ona ze sobą możliwość zachowania miąższu
nerkowego i zmniejsza ryzyko niewydolności nerek, która
może rozwinąć się w ciągu kolejnych lat od operacji. Obecnie
dostępnych jest już wiele danych, które wskazują, że oprócz zachowania
miąższu nerkowego możliwe jest także ograniczenie
inwazyjności resekcji. Oprócz technik laparoskopowych najszersze
zastosowanie znalazły dwie metody przezskórnego niszczenia
guza: krioablacja i RFA. Spośród wszystkich metod ablacji
są one najczęściej przedmiotem badań klinicznych. Niemniej,
dopiero badania obejmujące duże liczby chorych obserwowanych
przez ponad pięć lat pozwolą na dokonanie wiarygodnej
oceny skuteczności onkologicznej tych metod. Wiadomo już,
że wiążą się one z niewielkim ryzykiem powikłań. Stwierdza się
je u 11,1% osób, niezależnie od rodzaju ablacji [49]. Przedstawione
wcześniej wyniki obu technik niszczenia guza nerki w odniesieniu
do skuteczności onkologicznej są zachęcające. Bezpośrednie
ich porównanie wykazało, że do wznowy miejscowej
raka doszło u trzech (1,8%) spośród stu sześćdziesięciu jeden
chorych poddanych krioablacji i u dziewięciu (11,1%) spośród
siedemdziesięciu dwóch poddanych RFA [49]. Po upływie dwóch
lat od krioablacji guza nerki nie stwierdzono u 32% osób. U żadnego
chorego poddanego RFA nie zaobserwowano podobnego
zjawiska [49]. Ablacja RETU, w odróżnieniu od resekcji, wiąże
się z istnieniem kilku niekorzystnych zjawisk: jednym z nich jest
brak możliwości potwierdzenia śródoperacyjnie doszczętności
onkologicznej ablacji, innym brak wiarygodnej metody (oprócz
biopsji) oceny charakterystyki onkologicznej guza.
piśmiennictwo
- Dobruch J, Borówka A, Dzik T et al: Charakterystyka onkologiczna guzów nerki rozpoznanych przypadkowo. Urol Pol 2005, 4, 266-269.
- Rukstalis DB, Khorsandi M, Garcia FU et al: Clinical experience with open renal cryoablation. Urology 2001, 57, 34-39.
- Campbell SC, Krishnamurthi V, Chow G et al: Renal cryosurgery experimental evaluation of treatment parameters. Urology 1998, 52, 29-34.
- Deane LA, Clayman RV: Review of minimally invasive renal therapies: needle- based and extracorporeal. Urology 2006, 68, Suppl 1A, 26-37.
- Nadler RB, Kim SC, Rubenstein JN et al: Laparoscopic renal cryosurgery: the Northwestern Experience. J Urol 2003, 170, 1121-1125.
- Lee DI, McGinnis DE, Feld R et al: Retroperitoneal laparoscopic cryoablation of small renal tumors: intermediate results. Urology 2003, 61, 83-88.
- Hegarty NJ, Kaouk JH, Remer EM et al: Laparoscopic renal cryoablation: oncological outcomes at 5 years. J Endourology 2006, 20, A12.
- Davol PE, Fulmer BR, Rukstalis DB: Long-term results of cryoablation for renal cancer and complex renal Massem. Urology 2006, 68, Suppl 1A, 2-6.
- Harmon JD, Parulkar BG, Doble A et al: Critical assessment of cancer recurrence following renal cryoablation: a multi-center review. J Urol 2004, 171, 469.
- Hasan W, Gill IS, Spaliviero M et al: Renal cryoablation: 4-year follow-up. J Urol 2004, 171, 438.
- Colon I, Fuchs GJ: Early experience with laparoscopic cryoablation in patients with small renal tumors and severe comorbidities. J Endourol 2003, 17, 415-423.
- Gupta A, Allaf ME, Warlick CA et al: Percutaneous renal tumor cryoablation under CT guidance: initial clinical experience. J Urol 173, 413, 2005. Abstract 1526, 293.
- ShingletonWB, Sewell PE: Percutaneous renal cryoablation: results in the first 90 patients. J Urol 2004, 171, 463.
- Bassignani MJ, Moore Y, Watson L et al: Pilot experience with real-time ultrasound guided percutaneous renal mass cryoablation. J Urol 2004, 171, 1620-1623.
- Harada J, Dohi M, Mogami T et al: Initial experience of percutaneous renal cryosurgery under the guidance of a horizontal open MRI system. Radiat Med 2001, 19, 291-296. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K et al: Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 1995, 75, 132-137.
- Goldberg SN, Gazele GS: Radiofrequency tissue ablation: physical principles and techniques for increasing coagulation necrosis. Hepatogastroenterology 2001, 48, 359-367.
- Su LM, Jarrett TW, Chan DY et al: Percutaneous computed tomography– guided radiofrequency ablation of renal masses in high surgical risk patients: preliminary results. Urology 2003, 61, 26-33.
- McDougal WS, Gervais DA, McGovern FJ, Mueller PR: Long-term follow up of patients with renal cell carcinoma treated with radio frequency ablation with curative intent. J Urol 2005, 174, 61-63.
- Yohannes P, Pinto P, Rotariu P et al: Retroperitoneoscopic radiofrequency ablation of a solid renal mass. J Endourol 2001, 15, 845-849.
- Jacomides L, Ogan K, Watumull L et al: Laparoscopic application of radiofrequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol 2003, 169, 49-53.
- Hwang JJ, Walther MM, Pautler SE et al: Radiofrequency ablation of small renal tumors: intermediate results. J Urol 2004, 171, 1814-1818.
- Matsumoto ED, Watumull L, Johnson DB et al: The radiographic evolution of radiofrequency ablated renal tumors. J Urol 2004, 172, 45-48.
- Pavlovich CP, Wood BJ, Choyke PL et al: Radiofrequency interstitial thermal ablation (RITA) of small renal tumors in Von Hippel Lindau disease. J Urol 2000, 163, 8.
- Pavlovich CP, Wood BJ, Choyke PL et al: Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) of small (<3 cm) renal neoplasms: initial clinical series. J Urol 2001, 165, 157.
- Pautler SE, Pavlovich CP, Choyke PL et al: Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: 1-year follow-up. J Urol 2002, 167, 167.
- Gervais DA, McGovern FJ, Wood BJ et al: Radio-frequency ablation of renal cell carcinoma: early clinical experience. Radiology 2000, 217, 665-672.
- Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS et al: Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology 2003, 226, 417-424.
- McGovern FJ, McDougal S, Gervais D et al: Percutaneous radiofrequency ablation of human renal cell carcinoma. J Urol 2003, 169, 2.
- Roy-Choudhury SH, Cast JEI, Cooksey G et al: Early experience with radiofrequency ablation of small solid renal masses. AJR Am J Roentgenol 2003, 180, 1055-1061.
- Farrell MA, Charboneau WJ, DiMarco DS et al: Imaging-guided radiofrequency ablation of solid renal tumors. AJR Am J Roentgenol 2003, 180, 1509-1513.
- Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE et al: Percutaneous CT-guided radiofrequenc ablation of renal neoplasms: factors influencing success. AJR Am J Roentgenol 2004, 183, 201-207.
- Lewin JS, Nour SG, Connell CF et al: Phase 2 clinical trial of interactive MR imaging-guided interstitial radiofrequency thermal ablation of primary kidney tumors: initial experience. Radiology 2004, 232, 835-845.
- Schenk GS, DiMarco DS, Farrell MA et al: Image guided radiofrequency ablation of renal tumors. J Urol 2005, 173, 293.
- Strickland AD, Clegg PJ, Cronin NJ et al: Experimental study of large-volume microwave ablation in the liver. Br J Surg 2002, 89, 1003-1007.
- Hirao Y, Fujimoto K, Yoshii M et al: Non-ischemic nephron-sparing surgery for small renal cell carcinoma: complete tumor enucleation using a microwave tissue coagulator. Jpn J Clin Oncol 2002, 32, 95-102.
- Williams JC, Morrison PM, Swishchuck PN et al: Laser induced thermotherapy of renal cell carcinoma in mandosimetry, ultrasound and histopathologic correlation. J Urol 2000, 163, 9-13.
- Gettman MT, Lotan Y, Lindberg G et al: Laparoscopic interstitial laser coagulation of renal tissue with and without hilar occlusion in the porcine model. J Endourol 2002, 16, 565-570.
- Prat F, Centarti M, Sibille A et al: Extracorporeal high-intensity focused ultrasound for VX2 liver tumors in the rabbit. Hepatology 1995, 21, 832-836.
- Köhrmann KU, Michel MS, Gaa J, Marlinghaus E, Alken P: High intensity focused ultrasound as noninvasive therapy for multilocal renal cell carcinoma: case study and review of the literature. J Urol 2002, 167, 2397-2403.
- Marberger M, Schatzl G, Cranston D et al: Extracorporeal ablation of renal tumours with high-intensity focused ultrasound. BJU Int 2005, 95, 52-55.
- Chan DY, Koniaris L, Magee C et al: Feasibility of ablating normal renal parenchyma by interstitial photon radiation energy: study in a canine model. J Endourol 2000, 14, 111-116.
- Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE et al: The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006, 175, 425-431.
- Kato M, Suzuki T, Suzuki Y et al: Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004, 172, 863-866.
- Sowery RD, Siemens DR: Growth characteristics of renal cortical tumors in patients managed by watchful waiting. Can J Urol 2004, 11, 2407-2410.
- Oda T, Miyao N, Takahashi A et al: Growth rates of primary and metastatic lesions of renal cell carcinoma. Int J Urol 2001, 8, 473-477.
- Szcześniak C: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki jako metody leczenia chirurgicznego nowotworów wywodzących się z miąższu nerkowego umożliwiającej zachowanie narządu – na podstawie badań doświadczalnych. Rozprawa doktorska. Promotor Borówka A, Warszawa, CMKP, 2002: 62-93.
- Dechet CB, Zincke H, Sebo DJ et al: Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003, 169, 71-74.
- Hegarty NJ, Gill IS, Desai MM et al: Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation. Urology 2006, 68, 7-13.
adres autorów
Jakub Dobruch
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. kom. 503 072 230
kubadobr@wp.pl
|