autorzy
-
Krzysztof Tupikowski, Grażyna Bednarek-Tupikowska, Romuald Zdrojowy
- Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu
słowa kluczowe
-
drogi moczowe kamica układu moczowego pierwotna nadczynność przytarczyc
streszczenie
- Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje stosunkowo często, to jest u około 0,3% populacji. U 70% tych chorych jako zasadniczy
- objaw występuje uporczywa, nawracająca kamica wapniowa dróg moczowych, mogąca powodować ciężkie uszkodzenie nerek aż do
- ich niewydolności. Chory z kamicą układu moczowego trafia najczęściej do urologa jako pierwszego lekarza, dlatego temu specjaliście
- przypada szczególna rola we wczesnym rozpoznaniu choroby. Pierwotna nadczynność przytarczyc nierzadko bywa długo niewykryta,
- a rozpoznanie stawia się, gdy dochodzi do nieodwracalnych powikłań nerkowych i/lub kostnych. Od właściwego działania urologa
- mogą zależeć losy chorego. W niniejszym opracowaniu opisano objawy kliniczne, metody diagnostyki i leczenia pierwotnej nadczynności
- przytarczyc jako możliwej przyczyny ciężkiego uszkodzenia dróg moczowych i nerek.
Wprowadzenie
Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) jest jedną z istotnych
przyczyn uszkodzenia dróg moczowych i nerek. Szacuje
się, iż występuje w około 3-5% wszystkich przypadków kamicy
moczowej [1]. Patologiczne zwiększenie wydzielania parathormonu
(PTH) przez przytarczyce prowadzi do zaburzeń gospodarki
wapniowo-fosforanowej z hiperkalcemią i hiperkalciurią,
zaburzeń metabolizmu kostnego, nefropatii, a przede wszystkim
kamicy układu moczowego ze wszystkimi jej konsekwencjami.
Choroba ta jest łatwa do rozpoznania, jeśli pamięta się o jej istnieniu,
niestety często pozostaje niezdiagnozowana przez wiele
lat. W polskim piśmiennictwie urologicznym stosunkowo mało
uwagi poświęca się PNP, mimo że jest relatywnie częstą przyczyną
kamicy wapniowej, szczególnie nawracającej i opornej na leczenie.
W dostępnych polskojęzycznych podręcznikach urologii
choroba ta jest zaledwie wspominana jako najczęstsza przyczyna
hiperkalciurii resorpcyjnej, ale bez dokładniejszego jej opisu
[2,3,4]. Jedynie dwa podręczniki urologiczne omawiają szeroko
symptomatologię PNP. Obie te pozycje, choć cenne, pochodzą
sprzed przynajmniej kilkunastu lat i z jednej strony są trudno dostępne,
z drugiej straciły nieco na aktualności [5,6].
Chory z PNP najczęściej zgłasza się do urologa jako do pierwszego
lekarza z powodu kamicy układu moczowego i dlatego właśnie urologowi przypada szczególna rola. Od niego może zależeć wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie. Dlatego celem pracy jest omówienie
objawów PNP szczególnie w aspekcie urologicznym. Nakreślone
zostaną objawy także z innych układów, których współobecność
może nasunąć podejrzenie PNP i przyspieszyć jej rozpoznanie.
Przedstawione zostaną też metody diagnostyki i leczenia PNP.
Epidemiologia
PNP jest jedną z częściej występujących endokrynopatii
i dotyczy 0,1-0,3% populacji [7,8,9,10]. Występuje dwa razy
częściej u kobiet, a szczyt zachorowań przypada między 30.
a 50. rokiem życia. Oprócz klinicznie jawnych przypadków
zalicza się tu także osoby z tzw. asymptomatyczną hiperkalcemią
i hiperkalciurią na tle PNP, u których nie współwystępują
jakiekolwiek objawy kliniczne. W ostatnich latach obserwuje
się wzrost częstości rozpoznawania PNP, co można
wiązać zapewne z większą czujnością diagnostyczną, a także
z częstszym wykrywaniem asymptomatycznej hiperkalcemii
i hiperkalciurii. Częstość PNP w Polsce trudno oszacować.
Rocznie rozpoznaje się od kilkunastu do trzydziestu nowych
zachorowań na 100 000 mieszkańców, co świadczy, że choroba
ta u wielu pozostaje prawdopodobnie nierozpoznana
[8,9,11,12].
Etiologia
Przyczyną PNP jest najczęściej pojedynczy gruczolak przytarczycy,
najczęściej jednej z dolnych przytarczyc (81% przypadków)
lub kilku przytarczyc (4%). Rzadko chorobę powoduje
rozrost komórek głównych we wszystkich przytarczycach (15%),
a wyjątkowo rak przytarczyc (0,5-4%) [8, 13]. PNP częściej występuje
u chorych, którzy przebyli w przeszłości radioterapię szyi
w związku z innymi schorzeniami [14]. PNP pojawia się także
częściej u pacjentów z różnymi nowotworami, a szczególnie
u tych z nierdzeniastym rakiem tarczycy. U około 7% chorych
z PNP współistnieją różne nowotwory [15,16,17,18].
PNP może być składową zespołu mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej typu I (MEN I), współistniejąc z guzem
trzustki (gastrinoma, insulinoma), przysadki lub nadnerczy, tarczycy
[11,19]. Gruczolak przytarczyc może występować wraz
z rakiem rdzeniastym tarczycy i/lub pheochromocytoma, tworząc
zespół MEN IIb. Rozpoznanie PNP u chorych z zespołami
MEN jest szczególnie trudne, gdyż często w obrazie klinicznym
dominują objawy innych współistniejących endokrynopatatii,
które powodują, że objawy PNP mogą pozostać nierozpoznane
[7,8,9,10,11,12]. Z tego powodu należy pamiętać o przeprowadzeniu
celowanego wywiadu w kierunku kamicy układu moczowego,
gdyż wielu tych pacjentów, a także i często członków ich
rodzin, na nią cierpi [20].
Obraz kliniczny
Objawy PNP wynikają z nadmiernego wytwarzania PTH. Indukuje
on resorpcję wapnia z kości prowadząc do ich odwapnienia
i hiperkalcemii, stymuluje syntezę witaminy D3 w nerkach,
co nasila wchłanianie wapnia w jelitach, zwiększając istniejącą
hiperkalcemię. Nasila także wchłanianie zwrotne wapnia w nerkach,
mimo czego często występującym objawem jest hiperkalciuria.
PTH zwiększa ponadto diurezę fosforanową, powodując
hipofosfatemię.
Przebieg kliniczny PNP jest bardzo różnorodny: od postaci
całkowicie asymptomatycznych do ciężkich z uszkodzeniem
dróg moczowych i nerek, destrukcją kośćca, objawami z przewodu
pokarmowego, układu krążenia, mózgu. Około połowa
przypadków PNP rozpoznawanej w krajach zachodnich wykrywa
się u zamożnych osób z bezobjawową hiperkalcemią, sięgającą
do 11 mg% [8,9,21]. Zwykle są oni diagnozowani przypadkowo,
i chociaż nie mają klasycznych objawów PNP, to niekiedy
stwierdza się u nich nadmierną w stosunku do wieku utratę
masy kostnej, niewielkie nadciśnienie tętnicze lub dyskretne
objawy psychiczne – rozdrażnienie, zmniejszenie sił witalnych
i libido [21,22,23,24]. Sporadycznie, częściej u chorych z rakiem
przytarczyc, PNP przebiega z bardzo wysoką kalcemią, która
wśród burzliwych objawów może powodować przełom hiperkalcemiczny
[8,25].
W Polsce PNP rozpoznawana jest zwykle późno, w okresie
znacznego zaawansowania choroby, a szczególnie nasilonej destrukcji
nerek i/lub kości. Objawy kliniczne PNP dotyczą jednego
albo kilku układów jednocześnie: moczowego, kostnego, pokarmowego,
mięśniowego, stawowego, sercowo-naczyniowego,
centralnego systemu nerwowego i oczu. W 60% przypadków
choroba dotyczy tylko jednego układu – najczęściej dróg moczowych
i nerek, rzadziej tylko kości, a u 11% występują równocześnie
objawy nerkowe i kostne [7,8,9,10,11, 12].
Objawy z układu moczowego
Objawy PNP ze strony nerek i dróg moczowych to moczówka
nerkowa, kamica, rzadziej wapnica nerek (nefrokalcynoza)
oraz ich powikłania. Hiperkalcemia powoduje czynnościową
moczówkę nerkową. Obniża się wrażliwość receptorów cewkowych
na działanie endogennego hormonu antydiuretycznego
– pojawia się tzw. „nerka hiperkalcemiczna”. Objawia
się to upośledzeniem zagęszczania moczu, poliurią z nykturią
i polidypsją. Nadmierne wydzielanie PTH z gruczolaka zwykle
jest stałe (rzadziej epizodyczne), co powoduje, że hiperkalcemia
i nadmierne pragnienie mogą występować stale lub tylko
okresowo. U tych chorych hiperkalcemię można wykryć tylko
w okresie występowania wielomoczu i polidypsji, co znacznie
utrudnia rozpoznanie.
Kamica układu moczowego występuje w ponad 60% przypadków
PNP [7,8,9,10,11,12, 26]. Często powoduje uporczywe
napady kolki nerkowej, jest obustronna, nawrotowa, często
bywa wielokrotnie leczona zabiegowo. Rzadziej występuje
kamica odlewowa. Następstwem kamicy bywa krwiomocz,
zakażenia dróg moczowych i nerek, roponercze, niewydolność
nerek. Złogi wapnia odkładają się też w zrębie nerkowym, wokół
cewek, w ich ścianach, powodując wapnicę, która powoduje
niewydolność nerek. Nawracająca, uporczywa kamica jest najczęstszą
manifestacją PNP, ale często jej przyczyna nie zostaje
właściwie rozpoznana.
W większości przypadków przyczyny wytrącania złogów
w nerkach i drogach moczowych nie zostają ostatecznie ustalone.
Kamica przez wiele lat trwania stanowi dla chorych dużą
uciążliwość pogarszając jakość życia, a w konsekwencji może
wieść do roponercza i niekiedy konieczności nefrektomii, a także
może powodować niewydolność nerek i na tym etapie rozpoznanie
PNP staje się trudne. Wystąpienie mocznicy zmienia
profil biochemiczny PNP – dochodzi do retencji fosforanów
i obniża się istniejąca hiperkalcemia. W niewydolnych nerkach
upośledzona jest hydroksylacja i synteza aktywnej witaminy D3,
czego następstwem jest obniżenie kalcemii. Dochodzi do hipokalcemii
i hiperfosfatemii przy podwyższonym stężeniu PTH,
przez co na tym etapie choroby trudno stwierdzić, czy niewydolność
nerek jest skutkiem czy też przyczyną nadczynności przytarczyc.
Znając ciężkie powikłania PNP ze strony dróg moczowych
i nerek wydaje się, że wszystkie przypadki nawrotowej kamicy
wapniowej powinny być badane pod kątem istnienia PNP jako
możliwej przyczyny kamicy.
Objawy kostne
Podejrzenie PNP może nasunąć współwystępowanie obok
zaburzeń układu moczowego także objawów kostnych, które
niekiedy są jedyną manifestacją choroby przytarczyc. Objawy
kostne PNP wynikają z pobudzenia przez nadmiar PTH resorpcji
kości. Występuje uogólniony zanik masy kostnej o charakterze
osteoporozy. Pojawiają się bóle kostne miejscowe lub uogólnione.
Patognomonicznym objawem PNP jest resorpcja podokostnowa,
którą najlepiej obserwuje się na zdjęciu RTG, ukazujące
krawędzie paliczków dłoni jakby „pogryzione” [7,8,9,10].
W miarę postępu choroby powstają drobne torbielki w kościach
dłoni i nadgarstka, duże torbiele w kościach długich, twarzoczaszki,
miednicy i żebrach. Sprzyja to złamaniom patologicznym
i deformacjom kości. Jeśli dojdzie do wynaczynienia krwi
do światła torbieli kostnej, powstają tzw. „guzy brunatne”.
Torbiele kostne, guzy brunatne, deformacje kości i złamania patologiczne
świadczą o zaawansowaniu PNP i określane bywają
jako tzw. zwyrodnienie włóknisto-torbielkowate lub choroba
Recklinghausena. W PNP występują też rozsiane ogniska osteolityczne
w kościach pokrywy czaszki, które radiologicznie dają
charakterystyczny obraz „soli i pieprzu” [7,10]. Zmiany kostne
w PNP trzeba różnicować głównie z pierwotnymi nowotworami
kości lub przerzutami do kości, a także z osteoporozą pierwotną
i objawowymi: osteomalacją, dysplazją włóknistą kości, nerwiakowłókniakowatością,
chorobą Pageta, wtórną i trzeciorzędową
nadczynnością przytarczyc [7,8,9,10]. Skuteczne leczenie operacyjne
PNP powoduje stopniowe ustępowanie zmian kostnych.
Niektóre torbiele kostne, które nie ulegają uwapnieniu, wymagają
usunięcia chirurgicznego. Usunięcie gruczolaka przytarczyc
często powoduje niedoczynność przytarczyc pod postacią
tężyczki, zwykle w okresie kilku dni, tygodni a nawet miesięcy
po zabiegu. Potęgować ją może nasilone odkładanie się związków
wapnia w kościach, a szczególnie w obrębie dużych torbieli,
co pogłębia istniejącą hipokalcemię. Stan ten jest określany
przez niektórych autorów jako „zespół głodnych kości” i wymaga
podawania dużych dawek wapnia, witaminy D i magnezu
[8,9,12,13].
Objawy z przewodu pokarmowego
Hiperkalcemia wpływa na funkcję receptorów H2 i cholinergicznych
i nasila produkcję gastryny. W przebiegu PNP dochodzi
do wzrostu kwaśności soku żołądkowego i rozwoju choroby
wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Występują bóle w nadbrzuszu,
nudności, osłabione łaknienie, wymioty, zaparcia, które
ustępują po skutecznym leczeniu choroby. W zespole MEN
I nadczynność przytarczyc może współwystępować z zespołem
Zollingera-Ellisona, a po usunięciu przytarczyc nie obserwuje się
wtedy obniżenia hipergastrynemii i nie ustępuje choroba wrzodowa.
Hiperkalcemia aktywuje też proenzymy trzustkowe sprzyjając
kamicy trzustkowej i wystąpieniu zapalenia trzustki. Zwykle
u chorych z ostrym zapaleniem trzustki dochodzi do hipokalcemii
wskutek wytrącania się mydeł wapniowych. Jeśli u chorego
z ostrym zapaleniem trzustki stwierdza się hiperkalcemię,
to z dużym prawdopodobieństwem można sądzić, że zapalenie
trzustki jest objawem istniejącej PNP. Hiperkalcemia może powodować
niedrożność porażenną jelit [7-12]. U chorych z PNP częściej niż w populacji ogólnej pojawia się
guz dziąsła, tzw. nadziąślak (epulis gigantocellularis), którego
obecność naprowadza na rozpoznanie PNP [11].
Objawy sercowo-naczyniowe
W przebiegu PNP może dochodzić także do zaburzeń
w układzie krążenia. Fosforany wapnia odkładające się w ścianie
naczyń, a także nefropatia mogą powodować nadciśnienie
tętnicze i przerost lewej komory. W mięśniu sercowym i zastawkach
serca dochodzi do zwapnień. Hiperkalcemia może
powodować bradykardię i konieczność wszczepienia rozrusznika
serca. W badaniu EKG obserwuje się skrócenie odstępu QT.
Hiperkalcemia zwiększa siłę skurczu serca, a po wyleczeniu PNP
szczególnie u osób starszych, może niekiedy ujawnić się niewydolność
krążenia [23,24].
Objawy mózgowe
W PNP mogą występować też objawy ze strony ośrodkowego
układu nerwowego, jak bóle głowy, gorsza sprawność psychiczna,
stany depresyjne, zaburzenia orientacji, a w skrajnych przypadkach
zaburzenia świadomości aż do śpiączki hiperkalcemicznej.
Sporadycznie opisywano też ostre psychozy i bulimię [21, 27].
Objawy nerwowo-mięśniowe
PNP może powodować zaburzenia nerwowo-mięśniowe –
astenię, nużliwość, zaniki mięśni i „kaczkowaty chód”. Mogą wystąpić
bóle stawów (pseudodna), świąd skóry. Złogi fosforanów
wapnia odkładają się w tkankach oka: rogówce, spojówce, (keratopatia
wstążkowa), a także powodują pseudozaćmę [7,8,9,10].
Diagnostyka laboratoryjna
Objawy kliniczne PNP są różnorodne i niespecyficzne, dlatego
kluczowe dla rozpoznania jest stwierdzenie hiperkalcemii,
podwyższonego stężenia PTH i hipofosfatemii. Z tego też powodu
pacjenci z kamicą układu moczowego powinni zostać poddani
ocenie biochemiczno-endokrynologicznej. Wskazane jest
oznaczenie podstawowych parametrów gospodarki wapniowo
fosforanowej, jak stężenie tych elektrolitów we krwi i w moczu
oraz stężenie PTH. Wartość tych badań jest kwestionowana
u osób z kamicą stwierdzoną po raz pierwszy. Parametry te
powinny zostać jednak oznaczone u wszystkich osób z kamicą
nawrotową, u dzieci oraz u osób z pierwszorazową kamicą
i dodatkowymi czynnikami ryzyka. Należą do nich choroby towarzyszące,
np. osteoporoza, niewydolność nerek, złamania
patologiczne, pojedyncza nerka lub wady anatomiczne układu
moczowego, jak również dodatni wywiad rodzinny pod względem
kamicy układu moczowego i/lub PNP lub innych endokrynopatii
[28]. Czujność wzbudzić powinny także opisane powyżej,
towarzyszące kamicy układu moczowego objawy z innych
układów, które mogą się manifestować w hiperkalcemii.
U części chorych zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej
występują tylko epizodycznie w okresach poliurii i polidypsji.
Zwykle współistnieje hiperkalciuria – dobowe wydalanie
wapnia z moczem powyżej 250 mg u kobiet i powyżej 300 mg
u mężczyzn. Rzadziej występuje hiperfosfaturia, która zależy
od diety i funkcji nerek. W przypadku dołączenia się niewydolności
nerek typowy biochemiczny obraz PNP zmienia się; z powodu
retencji fosforanów może nie być hipofosfatemii i wskutek
defektu hydroksylacji witaminy D ustępuje hiperkalciuria
[7,8,9,10,11,12]. Stwierdzenie hipofosfatemii pozwala odróżnić
PNP od innych, stanów, jak np. nowotworów, powodujących
hiperkalcemię przy prawidłowej lub podwyższonej fosfatemii.
Wyjątek stanowią nowotwory wydzielające PTH-podobny peptyd,
który powoduje zmiany biochemiczne zbliżone do występujących
w PNP. W przypadku zaawansowanych zmian kostnych
w PNP stwierdza się podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej
(hiperfosfatazja) w surowicy, szczególnie frakcji kostnej.
Niekiedy jednym z pierwszych objawów PNP może być ostre
zapalenie trzustki. Podejrzenie, iż PNP jest jego przyczyną powinny
nasunąć „nietypowe” wyniki badań laboratoryjnych. Zwykle
w czasie epizodu ostrego zapalenia trzustki występuje normolub
hipokalcemia wskutek deponowania mydeł wapniowych,
podczas gdy w PNP hiperkalcemia i/lub hipofosfatemia.
Ponieważ hiperkalcemia i podwyższone stężenie PTH mogą
u niektórych chorych z PNP występować tylko okresowo,
u pacjentów podejrzanych o PNP diagnostyka biochemiczna
powinna mieć miejsce w okresach pojawiania się poliurii i polidypsji.
W tych przypadkach można też wykonać testy prowokacyjne,
np. test Adamsa. Polega on na ujawnieniu hiperkalcemii
i hipofosfatemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu,
który zmniejsza kalciurię a także wodorotlenku glinu,
który hamuje wchłanianie fosforanów [8]. Hydrochlorotiazyd
stosuje się dwa dni w dawce 2 x 25 mg/d, potem siedem dni
– 2 x 50 mg/d. U zdrowych lek nie wpływa na kalcemię, natomiast
przy PNP ujawnia hiperkalcemię. Wodorotlenek glinu
(Alusal) podawany doustnie siedem dni w dawce 3 x 2-3 g/d
u zdrowych nie wpływa na stężenie fosforanów, u chorych
z PNP wywołuje hipofosfatemię. W diagnostyce różnicowej
PNP rzadko wykonuje się próbę Denta (hydrokortyzonową)
i dożylnego obciążenia wapniem [9,11,12]. Opiera się
ona na hamowaniu przez glukokortykosteroidy wchłaniania
wapnia w przewodzie pokarmowym. Po upływie od siedmiu
do dziesięciu dni podawania po 120 mg/d hydrokortyzonu
w przypadkach PNP stężenie wapnia w surowicy nie zmieni
się, a w innych stanach przebiegających z hiperkalcemią, obniży
się. Podejrzenie PNP u chorego z kamicą nerkową może nasunąć
także analiza składu biochemicznego uzyskanych od pacjenta
złogów. Najczęściej kamienie zbudowane są prawie wyłącznie
z hydroksyapatytu, z niewielką tylko domieszką innych minerałów.
Tego typu złogi występują jednak także częściej w kwasicy
cewkowej [28,29].
Różnicowanie hiperkalcemii
Stwierdzenie hiperkalcemii wymaga różnicowania jej przyczyn
między PNP a innymi schorzeniami takimi jak: przerzuty
nowotworowe do kości (rak płuca, piersi, tarczycy, nerki, jajnika,
prostaty), pierwotne nowotwory kości, szpiczak mnogi, chłoniak,
nowotwory wytwarzające ektopowo PTH lub peptydy PTHpodobne
(rak płuca, nerki, jajnika, trzustki, wątroby, jelita grubego).
Rzadko przyczyną hiperkalcemii jest sarkoidoza, gruźlica,
nadczynność tarczycy i niedoczynność kory nadnerczy, a także
zatrucie witaminą D3 i A, leczenie tiazydami, solami litu i zespół
mleczno-alkaliczny [9,11,12].
Diagnostyka obrazowa
Jedynie w 10% przypadków gruczolak przytarczyc jest wyczuwalny
palpacyjnie na szyi [11]. Rak przytarczyc częściej
daje się stwierdzić klinicznie ze względu na znaczne osiągane
rozmiary [7,8,16,18,25,30]. Badanie USG szyi może uwidocznić
guzy przytarczyc, szczególnie gdy mają większe rozmiary.
U części chorych pomocne jest badanie tomograficzne i/lub rezonans
magnetyczny szyi i śródpiersia. Specyficznym badaniem
jest scyntygrafia przytarczyc (Tc99MIBI), która ujawnia miejsca
wzmożonego wychwytu znacznika w obrębie gruczolaka lub
raka przytarczyc. W przypadkach niejednoznacznych przydatne
jest oznaczanie stężeń PTH we krwi pobranej przez cewnikowanie
żył ze spływu przytarczyc i badanie gradientu stężeń PTH
we krwi pobranej na różnych poziomach. Szczególne trudności
obrazowania występują w przypadkach nietypowego położenia
przytarczyc lub większej ich liczby (położenie okołoprzełykowe, śródpiersiowe, wewnątrzgrasicze, śródtarczycowe, przy tętnicy
szyjnej lub wysoko na szyi) [13,31].
Dla rozpoznania PNP i oceny zaawansowania choroby wykonuje
się badania RTG dłoni, obojczyków (resorpcja podokostnowa),
bolesnych części kości długich, miednicy (ogniska osteolizy,
torbiele kostne) oraz badania RTG i USG układu moczowego
[13,28,31].
Leczenie operacyjne
Jedyne definitywne leczenie PNP to operacyjne usunięcie
źródła nadmiaru PTH poprzez wycięcie przytarczycy z gruczolakiem.
W przypadku hiperplazji usuwa się trzy i ¾ czwartej
przytarczycy albo wszystkie przytarczyce i wszczepia się
część przytarczycy w okolicę przedramienia [9,11,13,31,32].
W raku przytarczyc należy usuwać gruczoł z guzem w jednym
bloku tkankowym i układ chłonny szyi po tej stronie (zabieg
Jawdyńskiego-Crille’a). W przypadku wznowy czy przerzutów raka przytarczyc operacja
jest leczeniem z wyboru [25,27,30]. U chorych z utajoną
PNP, którzy nie mają objawów klinicznych, zaleca się obserwację,
a wskazaniem do paratyreoidektomii jest hiperkalcemia ponad 3
mmol/l przy hiperkalciurii ponad 400 mg/24 h, densytometrycznie
stwierdzone zmniejszenie gęstości kości w poniżej dwóch odchyleń
standardowych (SD) w porównaniu ze zdrowymi równolatkami,
a także przebyte zapalenie trzustki czy występujące zaburzenia
nerwowo-mięśniowe. Ze względu na zagrożenie osteoporozą
i chorobami układu krążenia część badaczy zaleca leczenie
operacyjne u wszystkich pacjentów z PNP, także tych z postacią
asymptomatyczną [28,33]. Niekiedy chorzy są wielokrotnie operowani
z powodu nietypowego położenia przytarczyc lub większej
ich liczby. Podkreśla się tu doświadczenie chirurga, który
powinien dokonać obustronnej eksploracji szyi i zidentyfikować
każdą przytarczycę [13,32,34]. Wystąpienie hipokalcemii po zabiegu
świadczy o jego skuteczności. Jest ona najbardziej nasilona
u osób z dużą destrukcją kości, gdyż niedoczynności przytarczyc
towarzyszy nasilone deponowanie soli wapnia w kościach – tzw.
zespół „głodnych kości” [13]. Z tego powodu pacjenci wymagają
po operacji dużej suplementacji wapnia i witaminy D3.
U od 2% do 5% chorych po zabiegu utrzymuje się hiperkalcemia
świadcząc o nieskuteczności operacji, co wymaga dalszej
diagnostyki i leczenia [13,31,34].
Kamica nerkowa w PNP wymaga typowego leczenia urologicznego.
Ustąpienie hiperkalciurii po zabiegu zwykle zapobiega
tworzeniu nowych konkrementów w drogach moczowych
i nerkach, jednak u około 30% chorych kamica nawraca [26].
Paratyreoidektomia zwalcza chorobę wrzodową, z wyjątkiem
chorych z MEN I, gdy współistnieje gruczolak trzustki
(gastrinoma), który wymaga usunięcia [10]. Ustępują też zaburzenia
psychiczne [21,31]. Zmniejsza się nadciśnienie tętnicze,
które po wielu latach jest zwykle utrwalone [23,24], ustępuje
bradykardia.
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze jest stosowane jako przygotowanie
do zabiegu i wyjątkowo przewlekle u pacjentów, u których
z różnych względów operacja jest przeciwwskazana lub nieskuteczna.
Konieczna jest stale zwiększona podaż płynów, dieta
ubogowapniowa, bogatofosforanowa i bogatosodowa. Można stosować doustnie fosforany – 1-2 g/d, sole kwasu fitynowego
– 3-5 g/d. Fosforany hamują syntezę witaminy D3 i wchłanianie
wapnia w przewodzie pokarmowym. Konieczne jest monitorowanie
czynności nerek, kalcemii i fosfatemii (do 1,66 mmol/l, tj.
5 mg%), aby nie dopuścić do zwapnień w tkankach miękkich.
Odwodnienie u chorych z PNP wskutek wymiotów, biegunki,
gorączki grozi przełomem hiperkalcemicznym [7,8,9,10,11,12].
Hiperkalcemię obniża się skutecznie furosemidem, który działa
kalciuretycznie, a doraźnie także glikokortykosteriodami. Dla hamowania
resorpcji wapnia z kości podaje się bifosfoniany, rzadziej
kalcytoninę.
Podsumowanie
Przedstawione „maski kliniczne”, pod którymi może przebiegać
PNP oraz brak specyficznych objawów dla PNP powodują,
że choroba może być rozpoznana przez różnych specjalistów.
Ponieważ najczęściej występują objawy ze strony układu
moczowego, chory najpierw może zgłosić się do urologa
i od niego może zależeć właściwe rozpoznanie. Jeśli u chorego
z kamicą nerkową na tle PNP dominują objawy ze strony innych
narządów, to diagnostyka przyczyn kamicy może odsunąć
się na dalszy plan i PNP może nie zostać rozpoznana. Powody
nierozpoznania lub zbyt późnego rozpoznawania PNP tkwią
także w tym, że oznaczenia stężenia wapnia i fosforanów nie
są rutynowo wykonywane w Polsce ani przez lekarzy rodzinnych
ani przez specjalistów. Chorzy z PNP trafiają do lekarzy różnych
specjalności, nie tylko urologa lub nefrologa, ale także do ortopedy
i reumatologa z powodu dolegliwości kostnych. Rzadziej
do gastrologa z powodu uporczywej choroby wrzodowej lub
zapalenia trzustki, a także do kardiologa z powodu nadciśnienia
tętniczego lub bradykardii. Chory z PNP może zgłosić się najpierw
do psychiatry lub neurologa, gdy pojawiają się objawy
nerwowo-mięśniowe lub zaburzenia psychiczne, może też trafić
do okulisty z powodu dolegliwości związanych z odkładaniem
się złogów soli wapnia w tkankach oka, a szczególnie jako chory
z podejrzeniem zaćmy. Może też zgłosić się do stomatologa lub
chirurga szczękowego z guzem dziąsła. Zdarza się, że istniejący
guz przytarczycy jest traktowany jako guz tarczycy. Lekarze
wielu specjalności mogą zatem spotkać się z chorymi z PNP
i powziąć właściwe działania do jej rozpoznania. Szczególna
rola przypada urologom, gdyż wśród wielu objawów PNP kamica
nerkowa jest najczęstszym. Nierozpoznana może prowadzić
do niewydolności nerek i ciężkiego inwalidztwa, podczas gdy
wczesne rozpoznanie PNP i skuteczne jej leczenie zwykle umożliwia
wyleczenie i zahamowanie destrukcji układu moczowego.
Wiedząc, że u 60% chorych z PNP kamica moczowa występuje
jako jedyny objaw, ukazuje się, jak ważną rolę ma właśnie
urolog, który może być tym lekarzem, który pierwszy wysunie
podejrzenie PNP i od niego może zależeć wczesne rozpoznanie
PNP i dalsze losy chorego.
piśmiennictwo
- Pearle MS, Lotan Y: Urinary Lithiasis: Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis; w: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (ed): Campbell-Walsh Urology. Philadelphia, Saunders, 2007, vol 2, pp 1363-1392.
- Koźmińska EM: Kamica moczowa; w: Borkowski A (red.): Urologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, str 193-217.
- Macfarlane MT: Kamica układu moczowego; w: Kazoń M (red. pol.): Urologia. Seria lekarza praktyka, Wrocław, Urban & Partner 1997, str 130-137.
- Siroky MB, Oates RD, Babayan RK: Kamica moczowa i endourologia; w: Bar K (red pol): Podręcznik urologii. Diagnostyka i leczenie, Lublin, Wydawnictwo Czelej 2006, str 247-263.
- Kokot F: Wybrane działy endokrynologii dla urologów; w: Zieliński J, Leńko J (red.): Urologia, Warszawa, PZWL 1993, t 2, str 581-587.
- Orłowski Z: Etiologia kamicy moczowej; w Leńko J. (red.) Kamica Moczowa, Warszawa, PZWL, 1976, str 32-66.
- Porat A, Sherwood LM: Disorders of mineral homeostasis and bone; in: Kohler PO (red.): Clinical Endocrinology, A Wiley Medical Publication, John Wiley & Sons, New York, Chichester, Brisbane, Toronto, Singapore, 1986, pp 377-399.
- Potts JT Jr: Metabolizm kości: hormony regulujące stężenie wapnia. Choroby przytarczyc i inne zaburzenia przebiegające z hiper- lub hipokalcemią; w: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (red.): Interna Harrisona. Lublin, Wydawnictwo Czelej 2006, wyd 14, t 3, str 3720-3751.
- Lewiński A: Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej ze szczególnym uwzględnieniem patologii przytarczyc; w: Pawlikowski M (red.): Zarys endokrynologii klinicznej, Warszawa, PZWL, 1996, str 104-133.
- Netter FH, Kolb FO, Roth SI: Parathyroid disorders and metabolic bone disease; w The Ciba Collection of Medical Illustrations. Endocrine System and selected metabolic diseases. New York, Ciba Pharmacutical Company, 1981, vol 4, pp 177-187.
- Hartwig W: Choroby przytarczyc; w: Hartwig W. (red): Endokrynologia kliniczna, PZWL, Warszawa 1984, t 1, str 431-496.
- Burch W (red): Endokrynologia. Urban & Partner, Wrocław 1996, str 222.
- Tołłoczko T: Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa, 1978, str 131-149.
- Miller RW: Delayed effects of external radiation exposure: a brief history. Radiat Res 1995, 144, 160-169.
- Nutahara K, Higashihara E: Association of malignant neoplasms of other organs in patients with primary hyperparatyroidism. Nippon Rinsho 1995, 53, 953 – 957.
- Bednarek-Tupikowska G, Tołłoczko T, Tupikowski W et al: Coexistence of parathyroid carcinoma and non-medullary carcinoma of the thyroid: a case study. Med Sci Monit 2001, 7, 448-456.
- Fedorak IJ, Salti G, Fulton N et al: Increased incidence of thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism: a continuing dilemma. Am Surg 1994, 60, 427- 431.
- Bednarek-Tupikowska G, Dunajska K, Milewicz A: Cechy charakterystyczne pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej rakiem przytarczyc – na podstawie dwóch przypadków. Przegl Lek 2000, 57, 356 – 357.
- Bednarek-Tupikowska G, Sidorowicz A, Bohdanowicz-Pawlak A: Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu I (MEN I) – opis dwóch przypadków. Endokrynol Pol 1998, 48, 131-139.
- Christopoulos C, Antoniou N, Thempeioti A et al: Familial multiple endocrine neoplasia type I: the urologist is first on the scene. BJU International 2005, 96, 884-887.
- Okamoto T, Gerstein HC, Obara T: Psychiatric symptoms, bone density and non-specific symptoms in patients with mild hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism: a systematic overview of the literature. Endocr J 1997, 44, 367-374.
- Bednarek-Tupikowska G, Dunajska K, Bohdanowicz-Pawlak A: Trudności w diagnostyce i terapii pierwotnej nadczynności przytarczyc. Terapia 2001, 2, 25-29.
- Stefenelli T, Abela C, Frank H et al: Cardiac abnormalities in patients with primary hyperparathyroidism: implications for follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82, 106-112.
- Piovesan A, Molineri N, Casasso F et al: Left ventricular hypertrophy in primary hyperparathyroidism. Effects of successful parathyroidectomy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999, 50, 321-328.
- Schantz A, Castelman B: Parathyroid carcinoma. A study of 70 cases. Cancer 1973, 31, 600-605.
- Mollerup CL, Lindewald H: Renal stones and primary hyperparathyroidism: natural history of renal stone disease after successful parathyroidectomy. World J Surg 1999, 23, 173-175.
- Ozawa Y, Koyano H, Akama T: Complete recovery from intractable bulimia nervosa by the surgical cure of primary hyperparathyroidism. Int J Eat Disord 1999, 26, 107-110.
- Pietrow PK, Preminger GM: Evaluation and medical management of urinaty lithiasis, in Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (ed): Campbell- Walsh Urology. Philadelphia, Saunders, 2007, vol 2, pp 1393-1430.
- Pak CYC, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS: Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med 2003, 115, 26-32.
- Sandelin K, Auer G, Bondeson L et al: Prognostic factors in parathyroid cancer: a review of 95 cases. World J Surg 1992, 16, 724-731.
- Delbridge LW, Younes NA, Guinea AI et al: Surgery for primary hyperparathyroidism 1962-1996: indications and outcomes. Med J Aust 1998, 168, 153-156.
- Shen W, Duren M, Morita E et al: Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparatyroidism. Arch Surg 1996, 131, 861-867.
- Silverberg SJ, Bilezikian JP, Bone HG et al: Therapeutic controversies in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999, 84, 2275-2285.
- Mariette C, Pellissier L, Combemale F et al: Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparatyroidism. Langenbecks Arch Surg 1998, 383, 174-179.
adres autorów
Krzysztof Tupikowski
Klinika Urologii
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
tel. (071) 733 10 10/09
tupik@epf.pl
|